Diagnosa dan Pengobatan Ulkus vena

LAUREN COLLINS , MD , dan Samina Seraj , MD , Thomas Jefferson University Hospital , Philadelphia , Pennslyvania

Am Fam Physician . 15 April 2010 , 81 (8) :989-996 .

Informasi Pasien : Lihat handout terkait pada ulkus vena , yang ditulis oleh penulis artikel ini .

Ulkus vena , juga dikenal sebagai ulkus statis , merupakan etiologi yang paling umum dari ulserasi pada ekstremitas bawah , mempengaruhi sekitar 1% dari penduduk AS . Kemungkinan penyebab dari ulkus vena meliputi proses peradangan yang mengakibatkan aktivasi leukosit , kerusakan endotel , agregasi platelet , dan edema intraseluler . Faktor risiko utama ulkus vena adalah usia yang orang tua, obesitas , cedera kaki sebelumnya , trombosis vena profunda , dan flebitis . Pada pemeriksaan fisik , ulkus vena umumnya tidak teratur , dangkal , dan terletak di atas tonjolan tulang . Jaringan granulasi dan fibrin biasanya ditemukan di dasar ulkus . Temuan yang dimaksud meliputi varises ekstremitas bawah, edema , dermatitis vena , dan lipodermatosclerosis . Ulkus vena biasanya berulang , dan ulkus terbuka dapat bertahan selama berminggu-minggu sampai bertahun-tahun . Komplikasi parah termasuk selulitis , osteomyelitis , dan keganasan . Faktor prognosis yang buruk meliputi besarnya ukuran ulkus dan durasi berkepanjangan . Pilihan pengobatan untuk ulkus vena termasuk elevasi kaki , terapi kompresi , dressing , pentoxifylline , dan terapi aspirin . Manajemen bedah dapat dipertimbangkan pada ulkus yang ukurannya besar , durasi berkepanjangan , atau refrakter terhadap tindakan konservatif .

Ulkus vena , atau ulkus stasis , merupakan 80% kejadian pada ulkus di ekstremitas bawah. Etiologi pada ulkus tungkai bawah meliputi insufisiensi arteri, tekanan berkepanjangan, neuropati diabetes dan penyakit sistemik seperti rheumatoid arthritis , vaskulitis , osteomyelitis , dan keganasan pada kulit. Prevalensi keseluruhan dari ulkus vena di Amerika Serikat adalah sekitar 1%. Ulkus vena lebih sering terjadi pada wanita dan orang yang berusia lanjut. Faktor resiko utama adalah lanjut usia , obesitas , cedera kaki sebelumnya , trombosis vena dalam , dan phlebitis.

Ulkus vena sering berulang , dan ulkus terbuka dapat bertahan dari beberapa minggu sampai beberapa tahun. Komplikasi serius adalah selulitis , osteomyelitis , dan perubahan ke arah keganassan. Meskipun prevalensi keseluruhan relatif rendah , sifat refraktori ulkus ini meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas , dan memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas kehidupan pasien. Beban keuangan dari ulkus vena diperkirakan menjadi 2 miliar dollar pertahun di United States.

Patofisiologi

Patofisiologi ulkus vena belum begitu jelas . Inkompetensi vena dan dihubungkan dengan vena hipertensi dianggap merupakan mekanisme utama pembentukan ulkus . Faktor-faktor yang dapat menyebabkan inkompetensi vena meliputi imobilitas, tidak efektif nya otot di betis untuk memompa ; dan disfungsi katup vena karena trauma , gangguan kongenital, trombosis vena , atau phlebitis. Selanjutnya , stasis vena kronis menyebabkan pengumpulan darah dalam sistem peredaran darah vena memicu kerusakan kapiler lebih lanjut dan mengaktifkan proses inflamasi . Aktivasi

leukosit , kerusakan endotel , agregasi platelet , dan edema intraseluler ikut berkontribusi terhadap terjadinya ulkus vena dan gangguan pada proses penyembuhan luka

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Menentukan etiologi merupakan langkah penting dalam pengelolaan ulkus vena . Perbedaan karakteristik dalam presentasi dan pemeriksaan fisik pada temuan klinis dapat membantu membedakan ulkus vena dari ulkus tungkai bawah lainnya ( Tabel 1 ) . Diagnosis ulkus vena umumnya klinis ; Namun , tes seperti indeks ankle - brachial , ultrasonografi warna duplex , plethysmography , dan venography dapat membantu jika diagnosis tidak jelas.

Ulkus venosum sering muncul sebagai rasa nyeri atau sakit pada ekstremitas bawah, pembengkakan yang mereda dengan elevasi, jaringan sekitarnya hiperpigmentasi atau mengalami dermatitis statis, dan terlihat adanya varises. Ulkus sering terjadi di atas tonjolan tulang, terutama daerah di atas maleolus medial.

Pada pemeriksaan fisik, ulkus venosum biasanya soliter dan dangkal (Gambar 1). Jaringan granulasi dan fibrin biasanya tampak di dasar ulkus. Temuan lainnya termasuk varises tungkai bawah; edema; dermatitis statis yang berhubungan dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis atau deposisi hemoglobin di kulit; dan lipodermatosclerosis terkait dengan penebalan dan fibrosis dari jaringan adiposa yang normal di bawah kulit.

Skor keparahan klinis berdasarkan CEAP (klinis, etiologi, anatomi, dan patofisiologi) sistem klasifikasi dapat memandu penilaian gangguan vena kronis. Tertinggi CEAP skor keparahan diterapkan untuk pasien dengan borok yang aktif, kronis (durasi lebih dari 3 bulan, dan terutama lebih dari 12 bulan durasi), dan besar (diameter lebih dari 6cm) .Buruknya prognosis untuk ulkus venosum tergantung dari faktor besar ukuran dan waktu yang berkepanjangan.

pengobatan

Pilihan pengobatan untuk ulkus vena meliputi manajemen konservatif, perlakuan mekanik, obat-obatan, dan pilihan operasi (Tabel 2) . Secara umum, tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi edema, meningkatkan penyembuhan ulkus , dan mencegah kekambuhan. Meskipun berbagai metode pengobatan yang tersedia, mereka memiliki variabel efektivitas dan data terbatas untuk mendukung penggunaannya.

Manajemen konservatif

COMPRESSION THERAPY

Terapi kompresi merupakan standar perawatan untuk ulkus venosum dan insufisiensi vena kronik , Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan bahwa ulkus vena sembuh lebih cepat dengan terapi kompresi dari pada tanpa terapi kompresi. Metodenya termasuk inelastis , elastis , dan Intermittent Pneumatic Compression. Cara ini berfungsi sebagai katup vena yang membantu pompa otot betis untuk mencegah kembalinya aliran darah vena, edem kaki, dan bocornya bahan fibrin sehingga mencegah pembesaran vena lebih lanjut, tetapi tidak mengembalikan ukuran vena.Tingkat keberhasilan berkisar dari 30 sampai 60 persen pada 24 minggu , dan 70 hingga 85 persen setelah satu tahun. Setelah ulkus telah sembuh , pemeliharaan seumur hidup terapi kompresi dapat mengurangi risiko berulangnya ulkus venosus. Namun, kepatuhan terhadap terapi mungkin dibatasi oleh rasa sakit; drainase; kesulitan aplikasi; dan keterbatasan fisik, termasuk obesitas dan dermatitis kontak .Kontraindikasi kontak dermatitis. Kontraindikasi terhadap terapi kompresi termasuk penyakit arteri klinis signifikan dan gagal jantung terkompensasi..

Inelastis . Inelastic compression therapy memberikan tekanan kerja yang tinggi selama ambulasi dan kontraksi otot , tapi tidak saat istirahat . Metode yang paling umum dari Inelastic compression therapy adalah Unna boot, tebal krim oksida seng dan calamine untuk mempromosikan

penyembuhan,. The Unna booting meningkatkan penyembuhan tarif dibandingkan dengan plasebo atau dressings.22 hidroaktif , 26 Namun , tahun 2009 Cochrane review menemukan bahwa menambahkan komponen terapi kompresi elastis lebih efektif daripada inelastis terapi kompresi alone.45 Juga, karena sifat kaku nya, Unna boot tidak sesuai dengan perubahan ukuran kaki dan mungkin tidak nyaman untuk dipakai. Selain itu, boot Unna dapat menyebabkan bau busuk dari akumulasi eksudat dari ulkus , sering memerlukan reapplications.2

Elastis . Berbeda dengan booting Unna , elastic compression therapy sesuai dengan perubahan ukuran kaki dan mempertahankan komprsi selama istirahat dan aktivitas . Stoking atau perban dapat digunakan ; Namun , membungkus elastis ( misalnya , pembungkus Ace ) tidak dianjurkan karena mereka tidak memberikan cukup tekanan. Stoking kompresi yang dinilai, dengan tekanan terbesar di pergelangan kaki dan tekanan secara bertahap menurun ke arah lutut dan paha (tekanan harus setidaknya 20 sampai 30 mm Hg, biasanya 30 sampai 44 mm Hg). Stoking kompresi tidak digunakan pada malam hari, dan harus diganti setiap enam bulan sekali karena mereka kehilangan tekanan dengan pencucian biasa.

Bebat elastis ( misalnya , Profore ) alternatif untuk stoking kompresi . Sebuah meta -analisis ini menunjukkan bahwa terapi kompresi elastis lebih efektif daripada therapy inelastis. Selain itu , kompresi tekanan tinggi telah terbukti lebih efektif daripada kompresi tekanan rendah , dan perban multilayer lebih efektif daripada satu layer. Kerugian dari perban kompresi multilayer adalah bahwa mereka membutuhkan aplikasi terampil di kantor dokter satu atau dua kali per minggu , tergantung pada drainase .

Intermittent Pneumatic Compression . Terapi kompresi pneumatik intermiten adalah pompa yang ditiup dan terdiri dari pompa yang memberikan udara untuk tiup dan lengan deflatable yang merangkul ekstremitas , menyediakan compression.7 intermiten , 23 Manfaat kompresi pneumatik intermiten kurang jelas dibandingkan dengan kompresi terus menerus standar. Hal ini juga mahal

dan memerlukan imobilisasi pasien ; Oleh karena itu , kompresi pneumatik intermiten umumnya dicadangkan untuk pasien terbaring di tempat tidur yang tidak dapat mentolerir kompresi therapy.24 terus menerus , 40

LEG ELEVASI

Elevasi kaki bila digunakan dengan kombinasi terapi kompresi juga dianggap standar perawatan. Penderita berbaring dengan tungkai ditinggikan sehingga letaknya lebih tinggi daripada letak jantung, , dengan tujuan mengurangi edema, meningkatkan mikrosirkulasi dan pengiriman oksigen, dan mempercepat penyembuhan ulkus. Dalam satu penelitian kecil, elevasi kaki meningkatkan aliran Doppler laser (yaitu, aliran dalam vena) sebesar 45 percent. Meskipun elevasi kaki yang paling efektif jika dilakukan selama 30 menit, tiga atau empat kali per hari, durasi pengobatan ini mungkin sulit bagi pasien untuk mengikuti pengaturan dunia nyata

Dressing (kompres)

Dressing sering digunakan di bawah perban kompresi untuk mempercepat penyembuhan ulkus dan mencegah kepatuhan dari perban untuk ulkus . Berbagai macam dressing yang tersedia, termasuk hydrocolloids ( misalnya , Duoderm ) , busa , hidrogel, pasta , dan dressings. Sebuah meta-analisis dari 42 percobaan terkontrol acak (RCT) dengan total lebih dari 1.000 pasien menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan. Selanjutnya, dressing hidrokoloid lebih mahal tidak terbukti memiliki manfaat penyembuhan atas biaya lebih rendah dressing nonadherent sederhana .

Pengobatan mekanik

Tekanan negatif topikal, juga disebut penutupan dibantu vakum, telah terbukti membantu mengurangi kedalaman luka dan volume dibandingkan dengan gel hidrokoloid dan rejimen kasa untuk luka etiologi apapun . Namun, hasil klinis yang bermakna, seperti waktu penyembuhan, belum diteliti secara memadai. Ada data berkualitas tinggi cukup untuk mendukung penggunaan tekanan negatif topikal untuk ulkus vena saat ini. Selain saat ini , terapi umumnya tidak digunakan dalam praktek klinis karena tantangan dalam pemberian kedua tekanan negatif topikal dan kompresi berpakaian pada kaki yang terkena .

obat-obatan

pentoxifylline

Pentoxifylline ( Trental ) merupakan inhibitor agregasi platelet , yang mengurangi kekentalan darah dan meningkatkan sirkulasi mikro . Pentoxifylline ( 400 mg tiga kali per hari) telah terbukti menjadi pengobatan tambahan yang efektif untuk ulkus vena ketika ditambahkan ke kompresi therapy. Pentoksifilin mungkin juga berguna sebagai monoterapi pada pasien yang tidak dapat mentoleransi kompresi . Efek samping umum adalah gastrointestinal ( misalnya , mual , muntah , diare , mulas , kehilangan nafsu makan ) . Meskipun sejumlah studi untuk mendukung efektivitasnya sebagai terapi tambahan , dan mungkin sebagai monoterapi , efektivitas biaya pentoxifyllin belum ditetapkan .

ASPIRIN

Seperti terapi pentoxifylline , aspirin ( 300 mg per hari ) dikombinasikan dengan terapi kompresi telah terbukti meningkatkan waktu penyembuhan ulkus dan mengurangi ukuran ulkus , dibandingkan dengan terapi kompresi sendiri. Secara umum , menambahkan terapi aspirin untuk perban kompresi dianjurkan dalam pengobatan ulkus vena selama tidak ada kontraindikasi untuk penggunaannya .

iloprost

The prostasiklin iloprost sintetis merupakan vasodilator yang menghambat agregasi platelet . Dalam satu studi , iloprost intravena ( tidak tersedia di Amerika Serikat ) yang digunakan dengan terapi kompresi elastis secara signifikan mengurangi waktu penyembuhan ulkus vena dibandingkan dengan placebo. Namun , obat ini sangat mahal dan ada data yang cukup untuk merekomendasikan use.40 nya

ZINC LISAN

Seng adalah logam jejak dengan potensi efek anti - inflamasi . Terapi zinc oral telah terbukti mengurangi waktu penyembuhan pada pasien dengan sinus pilonidal . Namun, dalam meta - analisis terbaru dari enam penelitian kecil , seng lisan tidak memiliki efek yang menguntungkan dalam pengobatan vena ulkus

ANTIBIOTIK / antiseptik

Kolonisasi bakteri dan infeksi bakteri ditumpangkan yang umum di ulkus vena dan berkontribusi terhadap penyembuhan luka yang buruk . Namun, tinjauan Cochrane baru-baru ini 22 RCT antibiotik sistemik dan topikal dan antiseptik untuk perawatan ulkus vena tidak menemukan bukti bahwa penggunaan rutin antibiotik oral meningkatkan Studi penyembuhan rates.1 membandingkan antibiotik topikal dan antiseptik , seperti povidone-iodine solusi ( Betadine ) , persiapan berbasis peroksida , laktat ethacridine ( tidak tersedia di Amerika Serikat ) , dan mupirocin ( Bactroban ) , telah menemukan beberapa bukti untuk mendukung penggunaan topikal antiseptik agen cadexomer yodium ( tidak tersedia di Amerika Serikat , perkiraan dikumpulkan dari dua percobaan menunjukkan tingkat penyembuhan meningkat pada empat sampai enam minggu dibandingkan dengan plasebo ) .1 data berkualitas tinggi lebih banyak diperlukan untuk lebih mengevaluasi efektivitas persiapan topikal , however.1

Antibiotik oral direkomendasikan untuk mengobati ulkus vena hanya dalam kasus-kasus yang diduga selulitis . Diduga osteomyelitis menjamin evaluasi untuk penyakit arteri dan pertimbangan antibiotik intravena untuk mengobati infeksi yang mendasarinya .

Oksigen hiperbarik TERAPI

Terapi oksigen hiperbarik juga telah diusulkan sebagai terapi tambahan untuk penyembuhan luka kronis karena potensi efek anti - inflamasi dan antibakteri , dan manfaatnya dalam penyembuhan ulkus kaki diabetik . Namun, data untuk mendukung penggunaannya untuk ulkus vena adalah limited.35

Manajemen bedah

Secara keseluruhan , ulkus akut ( jangka waktu tiga bulan atau kurang ) memiliki kesempatan 71 sampai 80 persen dari penyembuhan , sedangkan ulkus kronis hanya memiliki kesempatan 22 persen penyembuhan setelah enam bulan treatment.7 Mengingat tingkat penyembuhan miskin terkait dengan ulkus kronis , evaluasi bedah dan manajemen harus dipertimbangkan pada pasien dengan ulkus vena yang sukar disembuhkan dengan therapies.48 konservatif

debridement

Penghapusan jaringan nekrotik dan beban bakteri melalui debridement telah lama digunakan dalam perawatan luka untuk meningkatkan penyembuhan . Debridement mungkin tajam ( misalnya , menggunakan kuret atau gunting ) , enzimatik , mekanik , biologis (yaitu , menggunakan larva ) , atau autolytic . Namun, ada beberapa studi berkualitas tinggi yang secara langsung mengevaluasi pengaruh debridement versus tidak ada debridement atau superioritas salah satu jenis debridement pada tingkat ulkus vena healing. Selain itu, sebagian luka dengan jaringan nekrotik yang signifikan harus dievaluasi untuk insufisiensi arteri karena ulkus murni vena jarang membutuhkan banyak debridement .

pencangkokan kulit

Pencangkokan kulit manusia dapat digunakan untuk pasien dengan ulkus vena besar atau refrakter . Hal ini dilakukan dengan autograft ( kulit atau sel-sel yang diambil dari situs lain pada pasien yang sama ) , allograft ( kulit atau sel-sel yang diambil dari orang lain ) , atau kulit buatan ( kulit manusia setara) .41,42,49 Namun , pencangkokan kulit umumnya tidak efektif jika ada edema persisten , yang umum dengan insufisiensi vena , dan penyakit vena yang mendasari tidak addressed.40 Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini ditemukan beberapa studi berkualitas tinggi untuk mendukung penggunaan kulit manusia pencangkokan untuk pengobatan ulkus vena . 41

BEDAH UNTUK insufisiensi vena

Peran operasi adalah untuk mengurangi refluks vena , mempercepat penyembuhan , dan mencegah kekambuhan ulkus . Pilihan bedah untuk pengobatan insufisiensi vena meliputi ablasi vena saphena ; gangguan pembuluh darah perforantes dengan operasi endoskopi subfasia ; pengobatan obstruksi vena iliaka dengan stenting ; dan penghapusan vena superfisial tidak kompeten dengan phlebectomy , stripping , sclerotherapy , atau laser therapy.19 , 35,40

Dalam satu studi , operasi vena superfisial ablatif mengurangi tingkat kekambuhan ulkus vena pada 12 bulan oleh lebih dari satu setengah , dibandingkan dengan terapi kompresi alone.42 Dalam studi lain , manajemen bedah menyebabkan tingkat penyembuhan ulkus dari 88 persen , dengan hanya 13 persen tingkat kekambuhan lebih dari 10 months.43 Tidak ada bukti menunjukkan keunggulan operasi atas manajemen medis ; Namun , evaluasi untuk intervensi bedah mungkin harus terjadi early.44