deteksi immunoglobulin m dengan antigen outer …

DETEKSI IMMUNOGLOBULIN M DENGAN ANTIGEN

OUTER MEMBRANE PROTEIN (OMP) 50K-Da Salmonella typhi

PADA DEMAM TYPOID

TESIS

HERAWINA ELISYA

1071110011/PK

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

2015

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA



PADA DEMAM TYPOID

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang

Patologi Klinik/M.Ked (Clin.Path) Pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

HERAWINA ELISYA

1071110011/PK

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

2015


1

Judul Tesis : Deteksi Immunoglobulin M dengan antigen

outer membrane protein 50K-Da Salmonella

typhi pada demam typoid

Nama Mahasiswa : Herawina Elisya

Nomor Induk Mahasiswa : 1071110011

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi : Patologi Klinik

Menyetujui

Komisi Pembimbing

dr. zulfikar lubis. Sp.PK(K)

Pembimbing I

dr. Ricke Loesnihari, MKed (Clin.Path), Sp.PK(K).

Pembimbing II

Disahkan oleh :

Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen

FK-USU/RSUP H. Adam Malik Patologi Klinik FK-USU/

Medan RSUP H. Adam Malik Medan

Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH Prof.DR.dr.Ratna Akbari Gani, Sp.PK-KH

NIP. 19491011 1979 01 1 001 NIP. 1948711 1979 03 2 001

Tanggal Lulus : 04 Agustus 2015


2

Telah diuji pada

Tanggal : 04 Agustus 2015

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH

Anggota : 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH

2. Prof. dr. Herman Hariman, Ph.D, Sp.PK-KH

3. Prof.dr. BurhanuddinNasution, Sp.PK-KN, KGE

4. dr. Zulfikar Lubis. Sp.PK-K

5. dr. Ricke Loesnihari, M.Ked (Clin.Path), Sp.PK-K

Tanggal Lulus : 04 Agustus 2015

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................


3

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat

dan hidayah-Nya serta atas ridha-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis

saya yang berjudul “Deteksi Immunoglobulin M dengan antigen outer

membrane protein (OMP) 50K-Da Salmonella typhi pada demam typoid ”

sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan magister di

bidang Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Selama saya mengikuti pendidikan sampai saat ini, saya telah banyak

menerima bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan dari

berbagai pihak. Untuk semua itu, izinkan saya menyampaikan rasa hormat dan

terima kasih saya yang tidak terhingga kepada:

Yth. Prof. dr. Adi Koesoema Aman, SpPK(KH), sebagai Ketua

Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan

dorongan selama dalam pendidikan dan proses penyusunan sampai selesainya

tesis ini. Saya mengucapkan terimakasih, kiranya Allah SWT membalas semua

kebaikannya.

Yth. Prof. Dr. dr.Ratna Akbari Ganie, SpPK(KH), sebagai Kepala

Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara, yang telah bimbingan, arahan dan dorongan dalam pendidikan

dan proses penyelesaian tesis ini.

Yth. dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K sebagai pembimbing pertama saya

yang telah banyak membimbing, meluangkan waktu dan pikirannya setiap saat ,


4

memotivasi dan memberikan petunjuk dan memudahkan saya dalam

menyelesaikan pembuatan tesis saya ini. semoga Allah membalas semua

kebaikannya

Yth. dr. Ricke Loesnihari, Mked (ClinPath), SpPK(K), sebagai

Sekretaris Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara dan dan juga sebagai pembimbing kedua saya, rasa

terima kasih juga saya sampaikan kepada beliau yang telah banyak memberikan

bimbingan, petunjuk, arahan, bantuan dan dorongan dalam pendidikan,juga

meluangkan waktu semoga Allah membalas semua kebaikannya.

Yth, seluruh guru-guru saya, Prof. Dr. Burhanuddin Nasution Sp.PK-

KN, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, Sp.PK(K), dr. Ozar Sanuddin Sp.PK

dr. Nelly Elfrida Samosir SpPK, dr.Muzahar SpPK-K yang telah banyak

memberikan bimbingan, nasehat, arahan dan dukungan selama saya mengikuti

pendidikan dan hingga selesainya tesis ini. Dan juga kepada dr. Malayana

Rahmita Nst, M.Ked(ClinPath), Sp.PK, dr. Nindia Sugih Arto,

M.Ked(ClinPath), Sp.PK dan dr. Ranti Permatasari, Sp.PK yang telah

banyak membantu saya dalam menyelesaikan pendidikan saya ini.

Yth, Drs. Abdul Jalil Amri A M.Kes ,yang telah banyak memberikan

bimbingan, arahan terutama di bidang statistik selama penelitian sampai

selesainya tesis ini.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor

Universitas Sumatera Utara, Ka TKPPDS dr Zainuddin Amir Sp.P, dan

Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik yang telah memberikan

kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter


5

Spesialis Patologi Klinik dan memberikan kemudahan dalam menggunakan

fasilitas dan sarana Rumah Sakit dalam menunjang pendidikan keahlian.

Seluruh teman-teman sejawat Pendidikan Magister Bidang Patologi Klinik

pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, para analis, dan semua

pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan

dan kerjasama yang baik selama saya menjalani pendidikan dan proses

penyelesaian tesis ini.

Terima kasih setulus-tulusnya kepada kedua orang tua saya ayahanda saya

tercinta H. Syahriun Alfen S. ibunda saya tercinta Alm. Hj. Aslina dan ibunda

saya tercinta

Hj. Khuzaimah yang telah membesarkan, mendidik serta memberikan dorongan

moril dan materil serta cintanya kepada saya selama ini. Tanpa mereka mungkin

saya tidak dapat menjadi seperti ini. Tidak ada satu kata pun yang dapat mewakili

perasaan saya atas cinta dan kasih sayang kalian. Terimakasih papa, mama,

Semoga kalian diberi kesehatan dan selalu dalam lindungan Allah SWT.

Demikian juga mertua saya Alm. DRS.H.Dimpu Batubara dan Almh.Hj. Zaleha

Jamil.

Suami saya tercinta dr. H. Ziad Batubara MPH. yang telah

mendampingi saya dengan penuh pengertian, perhatian, kesetiaan, kesabaran,

memberikan motivasi dan pengorbanan selama mengikuti pendidikan hingga saya

dapat menyelesaikan pendidikan ini, terimakasih atas cinta dan kasih sayang yang

telah diberikan. Buat ketiga malaikat kecilku, buah hatiku Fairuza Alziwinindya

Batubara, Zialdi Atha rizki Batubara, dan Herzi Aldieza Batubara,

terimakasih sayang buat cinta dan kasih sayang yang telah kalian berikan untuk


6

mama, memberi semangat dan motivasi kepada mama untuk menyelesaikan

pendidikan ini, walau kadang mama tidak dapat membagi waktu yang banyak

buat kalian, Semoga Allah swt menjadikan kita keluarga yang paling bahagia.

Kepada saudara-saudara saya yang tercinta: Herry Asdiansyah Okfri

Ade Mirna Pris Rezaki ST, Alfriadi Zuliansyah ST. yang telah memberikan

dukungan, dorongan dan doa kepada saya selama masa pendidikan.Semoga Allah

SWT selalu menyertai mereka.

Kepada sahabat-sahabat saya, teman seiring perjalanan, dr. Achirini , dr.

Arjuna, dr. Yessy Mayke, dr. Ismail Aswin, dr. Dedi Ansyari, dr. M. Daniel

terima kasih atas dukungan kalian semua untuk kebersamaan, pengertian, kisah

serta masa-masa indah yang pernah kita jalani bersama sebagai teman seangkatan.

Akhir kata, semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Semoga Allah Yang Maha Pengasih senantiasa melimpahkan Rahmat dan

BerkatNya kepada kita semua.

Medan, 04 Agustus 2015

Penulis

dr. Herawina Elisya


7

DAFTAR ISI

Lembar pengesahan tesis…………………………………………...…….

Lembar penetapan panitia penguji…………………………………...……

Daftar isi......................................................................................................

Daftar singkatan.......................................................................................

Daftar gambar ……………………………………………………….....

Daftar tabel......................................................................................................

Daftar lampiran...........................................................................................

BAB I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang...............................................................................

1.2. Rumusan Masalah..........................................................................

1.3. Hipotesis Penelitian........................................................................

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan Umum......................................................................

1.4.2. Tujuan Khusus.....................................................................

1.5. Manfaat Penelitian.............................................................................

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Salmonella ………………………………………….......……………

2.2. Salmonella Typhi …………………………………......…………….

2.2.1. Klasifikasi ……………...........................................................

2.2.2. Morfologi ……......…………………….................................

2.2.3. Struktur Antigen .........................................................................

2.2.3.1. Antigen somatik…………………………......……………

2.2.3.2. Antigen Flagellar…………………………......…………..

2.2.3.3. Antigen Envelope…………………………........…………

2.2.3.4. Antigen Outer membrane Protein….………......…………

2.3. Demam Typoid.

2.3.1. Defenisi ………………………………………….....………..

2.3.2. Etiologi ………………………………………….....………..

i

ii

iii

v

vi

vii

viii

1

6

6

6

7

7

8

9

9

9

10

11

11

12

12

14

14


8

2.3.3. Epidemiologi …….………………………………........……….

2.3.4. Patogenesis ……………………………………….......………

2.3.5. Immunologi demam typoid ………………………….....…...

2.3.6. Gejala klinis …………………………………………........….

2.3.7. Diagnosis bakteriologi ………………………………........….

2.3.8. Diagnosis Serologi ……………………………………...........

2.4 Kerangka Konsep ……………………………………………........…

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian.............................................................................

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian.........................................................

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian.....................................................

3.3.1. Populasi penelitian……………………………………..........

3.3.2. Sampel penelitian………………………………............………

3.3.3. Kriteria inklusi……………………………………..........……

3.3.4. Kriteria eksklusi........................................................................

3.4. Perkiraan besar sampel…………………………………............…..

3.5. Bahan dan cara kerja .……………………………………............

3.5.1. Bahan……………………………………………............…..

3.5.2 pengambilan sampel………………...................................

3.5.3. Pengolahan sampel.............................................................

3.5.3.1.Pesmeriksaan typhidot Ig M ...................................

3.5.3.2.Pemeriksaan Kultur darah………………............…

3.5.3.3.Pewarnaan Gram…………………………..............

3.5,3,4. Salmonella Shigella Agar…………….............…..

3.5.3.4. Identifikasi bakteri API 20E…………............…..

3.5.4. Pemantapan kualitas……………………………..............…

3.5.4.1. Pemantapan kualitas typhidot IgM……................

3.5.4.2. Pemantapan kualitas Bactec 9050……...............…

3.5.4.3. Pemantapan kualitas pewarnaan gram.....................…

3.5.4.4. Pemantapan kualitas Salmonella Shigella Agar.........

3.5.4.5. Pemantapan kualitas API 20E………………..........…

14

15

17

18

23

25

26

27

27

27

27

27

28

28

28

29

29

29

30

32

32

35

36

38

41

42

42

43

43

43


9

3.6. Ethical clearance dan Informed consent…….………...............……

3.7. Analisa data……………...………………………………..................

3.8.Batasan operasional...........................................................................

3.9. Kerangka Opersional…………………………………..................…..

BAB IV. HASIL PENELITIAN ..............................................................

BAB V. PEMBAHASAN ………………………………................……

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan ………………………………….............................

6.2. Saran ……………………………………...............................….

DAFTAR PUSTAKA ……………………………..................…………

LAMPIRAN

43

43

44

45

46

51

57

57

58


10

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.Mikroskopis Kuman Salmonella Typhi...................................

Gambar 2.2. Phase perjalan demam pada penderita demam tifoid………..….

Gambar 2.3.Skema pemeriksaan laboratorium pada demam tifoid……............

Gambar 3.1. Prosedur pemeriksaan dengan typhidotIgM…………………....…..

Gambar 3.2. Hasil tes pada API 20E…………....................................................

16

21

23

32

41


11

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Klasifikasi Salmonella typhi ……………………………….....…...

Tabel 2.2. Patofisiologi terjadinya demam typoid………………………......…

Tabel 2.3. Sistem Score Nelwan.........................................................................

Tabel 2.4. Tabel kerangka konsep ……………………………………….....…

Tabel 3.1. Komposisi media Salmonella Shigella Agar…………………....

Tabel.3.2. Komposisi SSA ……………………………………………....……

Tabel 3.3. Kerangka Operasional Penelitian……………………………......…..

Tabel 4.1. Karakteristik dari subjek penelitian…………………………......…..

Tabel 4.2. Karakteristik demam dibandingkan dengan typhidot rapid

IgM dan kultur darah……………………………………………….

Tabel 4.3. Karakteristik Nelwan score dibandingkan typhidot rapid

IgM dan kultur darah…………………………………………....…….

Tabel 4.4. Tabel 4.4. Hasil pemeriksaan menggunakan typhidot rapid IgM

dibandingkan kultur darah……………………………………...........

9

17

23

26

37

37

46

48

49

49

50


12

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1: Lembar Penjelasan kepada calon subjek penelitian

Lampiran 2 : Lembar persetujuan setelah penjelasan

Lampiran 3 : Kuesioner penelitian

Lampiran 4 : Persetujuan komite etik

Lampiran 5 : Master tabel data penelitian


13

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

WHO : World Health Organization

OMP : Outer membrane protein

RISKESDAS : Riset kesehatan dasar

LPS : Lipopolisakarida

ICT : Immunochromatography

API : Analytical profile Index

ONPG : Ortho Nitro Phenyl-βD-Galactopyranosidase

ADH : Arginine DiHydrolase

LDC : Lysine DeCarboxylase

ODC : Ornitine DeCarboxylase

CIT : Citrate utilization

H2S : H2S production

URE : Urease

TDA : Tryptophane DeAminas

IND : Indole production

VP : Voges Proskaue

GEL : Gelatinase

GLU : Glucose fermentation/oxidation

MAN : Mannitol fermentation/oxidation

INO : Inositol fermentation/oxidation

SOR : Sorbitol fermentation/oxidation

RHA : Rhamnose fermentation/oxidation

SAC : Sacharose fermentation/oxidation

MEL : Melibiose fermentation/oxidation

AMY : Amygdalin fermentation/oxidation

ARA : Arabinose fermentation/oxidation


14



PADA DEMAM TIFOID

Herawina E,(1) Zulfilar Lubis ,(1) Ricke Loesnihari, (1)

1Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara / RSUP

H. Adam Malik Medan

Latar Belakang : Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik yang

disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini masih menjadi masalah kesehatan

didunia dan secara luas masih banyak ditemukan diberbagai negara berkembang

terutama negara yang terletak pada daerah tropis dan subtropis. Besarnya angka

pasti kasus demam typoid sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal

dengan spektum klinis yang sangat luas sehingga diagnosa klinis demam tifoid

sulit ditegakkan untuk itu diperlukan pemeriksaan laboratorium, salah satu

pemeriksaan serologi adalah typhidot Ig-M yang merupakan suatu pemeriksaan

rapid test yang mendeteksi keberadaan antibodi IgM terhadap antigen Outer

membrane protein (OMP) 50K-Da Salmonella typhi pada pasien demam typoid.

Objektif : Menilai sensitivitas dan spesifisitas antigen OMP 50K-Da Salmonella

typhi pada demam typoid dibandingkan dengan kultur darah.

Metode : Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji diagnostik yang

membandingkan rapid test typhidot IgM dengan kultur darah pada pasien dewasa

≥ 18 tahun dengan demam ≥ 38ºc, demam ≥ 3 hari, berdasarkan Nelwan score di

RSUP Haji Adam Malik Medan.

Hasil : Subjek penelitian berjumlah 29 orang, dengan menggunakan Typhidot

IgM positif 25 orang (86%) dan kultur darah positif 11 orang (38%). Dari hasil

pemeriksaan Typhidot IgM terhadap kultur darah didapatkan sensitivitas 100%

dan spesifisistas 22,% serta nilai duga positif 45% dan nilai duga negatif 100%.

Kesimpulan : Dari hasil penelitian didapatkan rapid test Typhidot IgM memiliki

sensitivitas yang cukup tinggi dan nilai spesifisitas yg kurang baik, dengan nilai

prediksi negatif 100% menunjukan pemeriksaan rapid test Typhidot IgM belum

dapat digunakan sebagai uji diagnostic, namun Typhidot IgM dapat digunakan

sebagai uji screening awal, artinya typhidot IgM mampu menyingkirkan kasus

yang benar-benar bukan demam typoid.

Keyword : Demam typoid, Rapid test Typhidot IgM, Kultur darah


15

IMMUNOGLOBULIN M ANTIGEN DETECTION WITH OUTER

MEMBRANE PROTEIN (OMP) 50K-DA SALMONELLA TYPHI

ON TYPHOID FEVER

Herawina E, (1), Zulfilar Lubis , (1), Ricke Loesnihari, (1)

(1) Department of Clinical Pathology, Faculty of Medicine,University of North

Sumatra / Adam Malik Hospital.

(2) Department of Medicine Division of Tropical Infections, Faculty of

MedicineNorth Sumatra University / Adam Malik Hospital

Abstract

Background: Typhoid fever is a systemic infectious disease caused by

Salmonella typhi. That is still widely found in the world and many developing

countries that are mainly located in the tropical and subtropical. Clinical diagnosis

of typhoid fever is difficult because there is no typical clinical manifestation,

therefore we need laboratory tests. Typhidot IgM is one of serological

examination is a rapid examination with of detecting the presence of antibodies

IgM of Outer membrane protein (OMP) 50K-Da antigen in Salmonella typhi.

Objective: To assess the sensitivity and specificity of the IgM antigen

examination of Outer membrane protein (OMP) 50K-Da Salmonella typhi with

blood culture.

Methods: The method that was used in this study was diagnostic testing to

compare rapid examination Typhidot IgM with blood cultures in adult patients ≥

18 years old, with fever ≥ 38º, fever ≥ 3 days, who were diagnosed with

suspected typhoid fever or typhoid fever based on Nelwan score in Haji Adam

Malik Hospital.

Results: The number of subjects are 29 people, with 25 positive Typhidot IgM

(86%) and 11 positive blood cultures (38%). The examination results of Typhidot

IgM towards blood culture showed 100% sensitivity, 22% specificity, 45%

positive predictive value and 100% negative predictive value.

Conclusion:The results of rapid examination Typhidot IgM showed a good

sensitivity and a poor specificity, with a negative predictive value of 100% which

indicates that rapid examination Typhidot IgM can not be use a diagnostic

examination but Typhidot IgM can be use as an initial screening examination this

means that Typhidot IgM able to get rid of a case that really is not typoid fever.

Keyword: Typhoid fever, rapid test Typhidot , Blood Cultures.


16

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Penelitian

Demam tifoid merupakan penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh

Salmonella typhi. Penyakit ini masih menjadi masalah kesehatan didunia dan

secara luas dan ditemukan diberbagai negara berkembang terutama negara-negara

yang terletak pada daerah tropis dan subtropis.1,2 Besarnya angka pasti kasus

demam tifoid sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai

gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas.1 Menurut Data World Health

Organization (WHO) tahun 2003 diperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus

demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi angka kematian mencapai

600.000 kasus tiap tahun.1 Frekwensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada

tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan menjadi 15,4 /

10.000 penduduk. Demam tifoid di Indonesia mempunyai variasi yang berbeda di

setiap daerah yang biasanya terkait dengan sanitasi dan kebersihan lingkungan.

Pada daerah pedesaan ditemukan 358 kasus per 100.000 penduduk pertahun,

sedangkan pada daerah perkotaan insidennya mencapai 760-810 kasus per

100.000 penduduk pertahun.4 Data dari RISKESDAS tahun 2007 menyatakan

bahwa demam tifoid menyababkan 1,6 % kematian penduduk Indonesia untuk

semua umur.5 Angka kematian berkisar 10 % yang dapat diturunkan sampai 1 %

bila mendapat pengobatan yang adekwat.3

Salmonella typhi merupakan bakteri yang tergolong dalam kuman batang

gram negative berflagel, berkapsul, motil tapi tidak berspora bersifat aerob dan


17

anaerob fakultatif.6 Basil ini mati dengan pemanasan dengan suhu 60ºc selama

15-20 menit dengan cara pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi.6

Untuk menegakan diagnosis demam tifoid berdasarkan pada gejala klinis

dan pemeriksaan laboratorium.1 Namun demam tifoid sering tidak memberikan

gambaran klinik yang khas sehingga sulit untuk menegakkan diagnosis pada awal

penyakit.1 Gejala klinis yang timbul sangat bervariasi berupa demam, sakit kepala,

lemah, anoreksia, mual, nyeri perut, muntah, gangguan GI motilitas, Insomsia,

bradikardi relative, lidah kotor, hepatomegali, splenomegali, melena, dengan atau

tanpa gangguan kesadaran. Untuk itu Nelwan memberikan score terhadap masing-

masing gejala tersebut 4,6,7,12.

Sampai saat ini standart baku emas untuk diagnosa pasti demam tifoid

ditegakkan apabila ditemukannya kuman salmonella typhi pada biakan darah,

urin, feses dan aspirasi sumsum tulang.9 Masalah yang dihadapi adalah

pemeriksaan biakan darah memerlukan waktu yang cukup lama kurang lebih 5-7

hari dan dibutuhkan peralatan yang memadai untuk pembiakan kuman.3,9

Salah satu pemeriksaan serologik untuk membantu menegakkan diagnosa

demam tifoid adalah pemeriksaan IgM Salmonella typhi yang merupakan suatu

uji serologi menggunakan rapid tes yang bertujuan mendeteksi adanya antibodi

spesifik IgM menggunakan antigen OMP 50 k-Da S. typhi dengan metode yang

lebih cepat, lebih murah, akurat serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang

baik. Uji ini tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non tifoid .9,10,11

Outer Membrane Protein merupakan antigen S. typhi, yaitu bagian dinding

sel yang terletak di luar membran sitoplasma dan lapisan peptidoglikan yang

membatasi sel terhadap lingkungan sekitarnya. OMP berfungsi sebagai barier fisik


18

yang mengendalikan masuknya zat dan cairan kedalam membran sitoplasma, dan

berfungsi sebagai reseptor untuk bakteriofag dan bakteriolisin. OMP ini terdiri

dari 2 bagian yaitu protein porin dan protein non porin. Protein porin merupakan

komponen utama OMP yang berada diantara 2 lapis lipid pada permukaan S.typhi

yang berperan langsung dalam pathogenesis.6 Protein porin ini terdiri atas protein

OMP B, OMP C, OMP D, OMP F dan merupakan saluran hidrofilik yang

berfungsi untuk difusi solut. Sifatnya resisten terhadap proteolisis dan denaturasi

pada suhu 85-100°C. Protein non porin terdiri atas protein OMP A, dan

lipoprotein, bersifat sensitif terhadap protease, tetapi fungsinya masih belum

diketahui dengan jelas. Beberapa peneliti menemukan antigen OMP S.typhi yang

sangat spesifik yaitu antigen protein 50 kDa.11,20,29

Pita 50k-Da secara spesifik hanya dikenali oleh serum tifoid. Pita 5ok-Da

ini terletak pada membrane luar merupakan protein alami dan bukan merupakan

antigen Vi, H, O dari S.typhi. Antigen 50K-Da ini adalah varian protein Tol C,

dimana fungsi OMP ini bersama dengan protein membrane dalam dan protein

bridging yang merupakan rangkaian model dari pompa efflux untuk transportasi

nutrisi dan agen bakterisida gram negative termasuk Salmonella. Kanal protein ini

penting untuk kelangsungan hidup bakteri selama infeksi inang dan meningkatkan

virulensi dari bakteri.26,29

Keddy.KH, et all yang melakukan penelitian pada Departemen Disease

Reference Unit, International Institute For Communicable Disease of The

National Health Laboratory Service Sandringham, South Afrika, Buletin of

WHO, 2011 yang membandingakan beberapa rapid tes menggunakan typhidot


19

IgM memperoleh sensitifitas 75,0%, spesifisitas 60,7%, PPV 56,7%, NPV78%

sedangkan dengan typhidot Ig G sensitifitas 69,2%, spesifisitas 70,4%,PPV 54,3%

dan NPV 81,8%.13

K. E. Choo, Oppenheimer. J. S, Ismail. B. A, K. H. Ong, Universits sains

Malaysia, melakukan penelitian terhadap 109 kasus demam, mengevaluasi

validitas typhidot, widal dan kultur typhidot memiliki sensitivitas 95%, NPV 96

% dan spesifisitas 75%.14

Hayat. S. Atif, Shaikh Naila, Shah. S. I, Abbottabad Pakistan tahun 2010

yang melakukan penelitian terhadap 100 pasien yang dicurigai demam tifoid

ditemukan 19 orang yang kultur darahnya positif dari 19 orang ini dievaluasi

dengan typhidot IgM didapatkan sensitivitas 94,73%, spesifisitas 90%, Negative

Predictive Value 97,72% dan Positive Predictive Value 78,26%15

Beig. K. Farzana, Ahmad. F, Ekram. M, Shukla. I. Departement of

Pediatrics and Department of Microbiology, JN Medikal collage, Aligarh Muslim

University, Aligarh India 2010 yang melakukan penelitian terhadap 145 kasus

sangkaan demam tifoid dengan kultur darah yang positif sebanyak 30. Dari 30

subjek yang positif diuji lagi dengan beberapa rapid tes, didapatkan hasil dengan

menggunakan rapid test typhidot IgM sensitifitas 90 %, spesifisitas 100 %,

Positive Predictive Value 100 % Negative Predictive Value 92,1% dan hasil yang

negatif pada kultur darah dengan menggunakan typhidot Ig-M diperoleh

sensitifitas, spesifisitas, PPV dan NPV masing masing 88,8%, 100%, 100% dan

79,6%16

Begum. Z. et all melakukan penelitian pada Bangladesh Society Of

Medical Mikrobiologi 2009 yang mendapatkan hasil dari 14 orang yang kultur


20

darahnya positif ditemukan S. typhi dengan menggunakan typhidot IgM

ditemukan sensitifitas, spesifisitas, PPV dan NPV, masing-masing 92,85%,

90,0%, 76,47% dan 97,29% 17.

Siba.V, Howood. F. P, Vanuga. K, Wapling. J, Pada Institute of Medical

Research, Goroka, Papua New Guinea and Goroka general Hospital, 2010 yang

mengevaluasi beberapa serologi tes, dibandingkan dengan kultur darah, typhidot

memperoleh sensitivitas 95,5%, spesifisitas 79,1%, PPV 0,174% dan NPV 99%

kemudian hasil dibandingkan dengan menggunakan kultur dan PCR didapatkan

typhidot meiliki sensitivitas 70%, Spesifisitas 80,1%, PPV 25% dan

NPV 95,8% 18.

Khoharo khan haji, pada Departemen Of Medicine, Muhammad Medical

Collage Hospital Mirfuksas, Sindh Pakistan 2009 dalam penelitiannya terhadap 76

kasus yang kultur darahnya positip dengan menggunakan typhidot diperoleh

sebanyak 74 subjek, didapat sensitivitas 96 %, spesifisitas 89% dan PPV 95 %.19

Fakta-fakta dan laporan diatas yang mengemukakan sensitivitas,

spesifisitas keunggulan serta keterbatasan rapid tes yang menggunakan antigen

OMP 50k-Da dalam mendeteksi antibodi IgG dan IgM sangat bervariasi,

belakangan muncul pemeriksaan menggunakan rapid tes typhidot IgM yang hanya

mendeteksi antibodi IgM saja dengan metode reverse Immunochromatographi.

Hal inilah yang mendorong keinginan penulis untuk meneliti lebih lanjut

menilai sensitivitas, spesifisitas, NKP, NKN dari rapid test typhidot IgM ini yang

akan diuji terhadap baku emas demam tifoid yaitu kultur darah.


21

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana kemampuan antigen Outer Membran Protein 50k-Da

mendeteksi IgM Salmonella typhi untuk menegakkan diagnosa demam tifoid

dibandingkan dengan kultur darah.

1.3. Hipotesa Penelitian

Antigen Outer Membrane Protein 50k-Da typhidot IgM memiliki

sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam mendeteksi IgM Salmonella typhi

untuk menegakkan diagnosa demam tifoid.

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan Umum

Mengevaluasi nilai diagnostik Antigen Outer Membrane Protein 50k-Da

typhidot IgM dalam mendeteksi antibodi IgM Salmonella typhi pada demam

tifoid.

1.4.2. Tujuan Khusus

a. Menilai sensitivitas antigen OMP 50k-Da typhidot IgM dalam mendeteksi

antibodi IgM Salmonella typhi pada demam tifoid dibandingkan dengan

kultur darah.

b. Menilai spesifisitas antigen OMP 50k-Da typhidot IgM dalam mendeteksi

antibodi IgM Salmonella typhi pada demam tifoid dibandingkan dengan

kultur darah.


22

c. Menentukan Nilai duga positip (NDP) antigen OMP 50k-Da typhidot IgM

dalam mendeteksi antibodi IgM Salmonella typhi pada demam tifoid

dibandingkan dengan kultur darah.

d. Menentukan Nilai duga negative (NDN) antigen OMP 50k-Da typhidot

IgM dalam mendeteksi antibodi IgM Salmonella typhi pada demam tifoid

dibandingkan dengan kultur darah

1.5. Manfaat Penelitian

Diharapkan hasil penelitian ini dapat memberikan informasi bagi dokter

tentang adanya serologi tes yang dapat membantu menegakkan diagnosa

demam tifoid lebih cepat, akurat dan sederhana sebagai parameter deteksi

dini demam tifoid.


23

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. SALMONELLA

Salmonella pertama ditemukan dan diamati pada penderita demam tifoid

pada tahun 1880 oleh Eberth dan dibenarkan oleh Robert Koch dalam kultur

bakteri pada tahun 1881. Taksonomi Salmonella sangat komplek karena

perkembangan dan penggunaan beberapa nomenklatur yang berbeda selama

bertahun-tahun.19,20,21,22

Gambar 2.1. Mikroskopis kuman Salmonella19


24

2.2.Salmonella Typhi

2.2.1.Klasifikasi Salmonella typhi

Tabel.2.1. Klassifikasi salmonella typhi21

Klassifikasi

Kingdom : Bacetria

Phylum : Eubacteria

Kelas : Proteobacteria

Ordo : Eubacteriales

Famili : Enterobactericeae

Genus : Salmonella

Spesies : Salmonella enteric

Subspesies : Enteric (1)

Serotipe : Typhi

Dari sekian banyaknya serotip salmonella hanya S.typhi, S.cholera,

S.paratyphi A dan S.paratyphi B yang menjadi penyebab infeksi utama pada

manusia. Infeksi bakteri ini bersumber dari manusia namun kebanyakan

Salmonella menggunakan binatang sebagai reservoir infeksi pada manusia. Dari

beberapa jenis Salmonella infeksi S.typhi merupakan infeksi yang paling sering

ditemukan.21,22.

2.2.2. Morfologi.

Salmonella typhi merupakan bakteri gram negatif barbentuk batang, tidak

membentuk spora, berkapsul, ukuran 1-3,5 µm x 0,5-0,8 µm dengan besar koloni


25

rata-rata 24 mm, mempunyai flagel peritrikh sehingga bersifat motil. Mempunyai

karakteristik fermentasi terhadap glukosa dan manosa tapi tidak tahan terhadap

laktosa atau sukrosa. Bakteri ini bersifat aerob dan fakultatif anaerob. Dinding

selnya terdiri atas murein, lipoprotein, fosfolipid, protein, lipopolisakarida dan

tersusun sebagai lapisan-lapisan.9,22,23,

Bakteri ini tumbuh dengan baik pada pH 6-8, suhu 15-41ºC dengan suhu

pertumbuhan optimal 37ºC, mati dengan pemanasan suhu 54,4ºC selama satu jam

dan suhu 60ºC selama 15-20 menit dengan cara pasteurisasi, pendidihan dan

khlorinisasi. Salmonella dapat hidup dalam tubuh manusia dimana manusia adalah

sebagai natural reservoir. Manusia yang terinfeksi S.typhi mengeksresikannya

melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang sangat

bervariasi. Bakteri yang berada diluar tubuh dapat hidup untuk beberapa minggu

di alam bebas seperti di dalam air es, sampah dan debu.3,9,22.

2.2.3. Stuktur Antigen :

Kuman ini memiliki Stuktur antigen yang merupakan hal yang penting

dalam menentukan patogenitas kuman. Struktur antigen bakteri ini terdiri dari

antigen somatic yang terdiri dari oligosakarida, antigen flagella yang terdiri dari

protein dan antigen envelope yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai

makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapisan luar dari

dinding sel dinamakan endotoksin yang dihasilkan dari lisisnya sel bakteri.

Kuman ini juga memiliki antigen Outer membrane protein yang merupakan

bagian dinding sel yang terletak di luar membran sitoplasma dan lapisan

peptidoglikan yang membatasi sel terhadap lingkungan sekitarnya.11,21,22


26

2.2.3.1.Antigen O/Ohne (Antigen somatik)

Antigen somatik yang berasal dari dinding sel kuman terletak pada lapisan

luar dari tubuh kuman. Merupakan bagian terpenting dalam menentukan virulensi

kuman. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga

endotoksin. Antigen O menurunkan kepekaan bakteri terhadap protein

komplemen, host kationik protein dan interaksi dengan magrofag. Antigen ini

bersifat hidofilik, tahan terhadap pemanasan pada suhu 1000C selama 2-5 jam dan

tahan terhadap alkohol 96 % dan etanol 96% selama 4 jam pada suhu 37° C tetapi

tidak tahan terhadap formaldehid.21,22,23

2.2.2.2. Antigen H (Antigen Flagella)

Terletak pada flagella, fimbriae atau fili dari kuman, disebut juga flagelin.

Flagel ini terdiri dari badan basal yang melekat pada sitoplasma dinding sel

kuman, struktur kimianya berupa protein yang tahan terhadap formaldehid tetapi

tidak tahan terhadap panas dan alkohol pada suhu 60°C. Antibodi untuk antigen

ini adalah IgG yang dapat memunculkan reaksi aglutinasi.,21,22,23

2.2.2.3. Antigen Vi

Antigen Vi merupakan antigen permukaan pada selaput dinding kuman

untuk melindungi kuman terhadap fagositosis dan berstruktur kimia protein

dengan BM 65 x 103 k-Da.6 Struktur kimia proteinnya dapat digunakan untuk

mendeteksi adanya karier. Antigen ini rusak jika diberi pemanasan selama 1 jam

pada suhu 60°C dan pada pemberian asam serta fenol1 Pada salmonella antigen

ini dikenal juga sebagai virulence antigen..21,22,23


27

2.2.3.4. Antigen Outer Membrane Protein

Outer Membrane Protein merupakan antigen S.typhi, yaitu bagian dinding

sel yang terletak di luar membran sitoplasma dan lapisan peptidoglikan yang

membatasi sel terhadap lingkungan sekitarnya. OMP berfungsi sebagai barier fisik

yang mengendalikan masuknya zat dan cairan kedalam membran sitoplasma, dan

berfungsi sebagai reseptor untuk bakteriofag dan bakteriolisin. OMP ini terdiri

dari 2 bagian yaitu protein porin dan protein non porin. Protein porin merupakan

komponen utama OMP yang berada diantara 2 lapis lipid pada permukaan S.typhi

yang berperan langsung dalam pathogenesis.6 Protein porin ini terdiri atas protein

OMP B, OMP C, OMP D, OMP F dan merupakan saluran hidrofilik yang

berfungsi untuk difusi solut. Sifatnya resisten terhadap proteolisis dan denaturasi

pada suhu 85-100°C. Protein non porin terdiri atas protein OMP A, dan

lipoprotein, bersifat sensitif terhadap protease, tetapi fungsinya masih belum

diketahui dengan jelas. Beberapa peneliti menemukan antigen OMP S.typhi yang

sangat spesifik yaitu antigen protein 50 kDa.11,20,29

Pita 50k-Da secara spesifik hanya dikenali oleh serum tifoid. Pita 5ok-Da

ini terletak pada membrane luar merupakan protein alami dan bukan merupakan

antigen Vi, H, O dari S.typhi. Antigen 50K-Da ini adalah varian protein Tol C,

dimana fungsi OMP ini bersama dengan protein membrane dalam dan protein

bridging yang merupakan rangkaian model dari pompa efflux untuk transportasi

nutrisi dan agen bakterisida gram negative termasuk Salmonella. Kanal protein ini

penting untuk kelangsungan hidup bakteri selama infeksi inang, dan

meningkatkan virulensi dari bakteri.26,29


28

2.3. Demam tifoid

2.3.1. Definisi

Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik akut yang

disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi.6 penyakit infeksi akut yang

biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu

minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau

tanpa gangguan kesadaran.7

2.3.2. Etiologi

Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi, yang dapat hidup dalam

tubuh manusia dimana manusia sebagai sumber infeksi utama yaitu penderita

demam tifoid dan penderita dalam masa penyembuhan. Penularan demam tifoid

sebagian besar berawal dari intake makanan atau air yang terkontaminasi feces.

Transmisi kuman ini berkembang malalui water bone atau food borne yang terjadi

akibat seorang kronik karier mengkontaminasi makanan karena penanganan

makanan yang kurang sehat dan higienis.1,2,3

2.3.3. Epidemiologi

Besarnya angka pasti kejadian demam tifoid di dunia ini sangat sukar

ditentukan, sebab penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis

yang sangat luas. Sampai saat ini demam tifoid masih menjadi masalah kesehatan

utama didunia karena terkait dengan penyebarannya melalui kesehatan

lingkungan, sanitasi dan sumber air yang tidak higienis diperparah dengan

meningkatnya permasalahan kepadatan penduduk.7

Menurut Data Word Health Organization (WHO) tahun 2003 diperkirakan

terdapat sekitar 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi


29

angka kematian mencapai 600.000 kasus tiap tahun.1 Frekuensi kejadian demam

tifoid di Indonesia pada tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi

peningkatan menjadi 15,4/ 10.000 penduduk demam tifoid mempunyai variasi di

setiap daerah yang biasanya terkait dengan sanitasi dan kebersihan lingkungan,

jarang dijumpai secara epidemis tapi bersifat endemis dan lebih banyak dijumpai

di kota-kota besar. Dari telaah kasus demam tifoid di rumah sakit besar di

Indonesia menunjukkan angka kesakitan cenderung meningkat setiap tahun

dengan rata-rata 500/100000 penduduk dengan perkiraan 0,6-5% angka

kematian.3 Data dari RISKESDAS tahun 2007 menyatakan bahwa demam tifoid

menyababkan 1,6 % kematian penduduk Indonesia untuk semua umur.5

2.3.4. Patofisiologi

Kuman S.typhi masuk kedalam tubuh manusia melalui mulut bersama

makanan dan minuman yang tercemar.27,28 Setelah kuman sampai di lambung

tubuh berusaha menghanyutkan kuman keluar dengan usaha pertahanan tubuh non

spesifik yaitu oleh kekuatan peristaltik usus dan barier di lambung dengan adanya

bakteri an-aerob di usus yang akan merintangi pertumbuhan kuman dengan

pembentukan asam lemak rantai pendek sehingga menimbulkan suasana asam.

Ada beberapa faktor yang menentukan apakah kuman dapat melewati barier asam

lambung yaitu: banyaknya jumlah kuman yang masuk, virulensi kuman, daya

tahan tubuh penderita, status gizi serta kondisi asam lambung.2728

Untuk menimbulkan infeksi diperlukan jumlah kuman sebanyak 105

sampai109 kuman yang tertelan melalui makanan atau minuman.2 Bila kuman

berhasil mengatasi mekanisme pertahanan tubuh di lambung, kuman akan tetap

hidup dalam asam lambung kemudian akan masuk ke usus halus dan melaluinya


30

dengan menembus sel-sel epitel tanpa terlihat kerusakan, kuman akan mencapai

kelenjar limfe mesenterial, pembuluh limfe, duktus torasikus lalu masuk ke

peredaran darah sehingga terjadilah bekterimia pertama setelah 24-72 jam kuman

tertelan dan ini tanpa disertai gejala, karena jumlah kuman yang masuk belum

cukup banyak untuk dapat menimbulkan gejala, kuman akan segera tertangkap

oleh RES terutama pada organ hati dan sumsum tulang 28,30. Organ yang

pertama kali diserang adalah usus, limpa dan kandung empedu. Dari kandung

empedu kuman akan menuju usus halus menimbulkan reaksi peradangan dengan

infiltrasi sel-sel mononuklear terutama folikel limfoid pada plaque payeri. Kuman

kemudian didalam sel retikuloendotelial akan berkembang biak.28,31

Apabila populasi kuman intrasel mencapai tahap kritis, sel-sel

retikuloendotelial atau magrofag akan melepaskan kembali kuman- kuman masuk

kedalam peredaran darah dan terjadilah bakterimia kedua selama beberapa hari

sampai dengan beberapa minggu, saat ini baru timbul gejala klinis. Kuman yang

berada di dalam kandung empedu akan menginfeksi usus kembali artinya kuman

S.typhi akan masuk kembali kedalam usus untuk kedua kalinya setelah bakterimia

pertama dan jumlah kuman yang masuk kedalam usus kali ini jauh lebih besar

dibandingkan pada awal infeksi.

Di dalam usus kuman S. typhi ini menimbulkan kelainan lokal, mula-mula

kuman yang terlokalisir di plaque payeri pada ileum bagian bawah akan

menembus mukosa lewat sel M, yaitu suatu sel khusus yang terletak diatas plaque

payeri sehingga kuman menimbulkan respon inflamasi yang menyebabkan

terjadinya ulserasi dan perdarahan usus. Selanjutnya jika respon imunitas selular

mulai timbul, makrofag menjadi aktif dan mampu memusnahkan S.typhi intra sel


31

terjadilah respon inflamasi yang cepat dengan pelepasan mediator-mediator dalam

jumlah besar yang mengakibatkan kerusakan jaringan usus dan perforasi.28 Kuman

S.typhi dapat melapaskan endotoksin, yaitu suatu kompleks lipopolisakarida yang

selanjutnya akan merangsang pelepasan pirogen endogen dari dalam leukosit, sel

limpa, sel kupffer hati, magrofag, sel polimorfonuklear dan monosit. Pirogen ini

akan mempengaruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus sehingga menimbulkan

gejala demam. Selanjutnya lipopolisakarida yang bertanggung jawab

menimbulkan leukopeni dan hiperplasi sel-sel retikuloendotelial juga

meningkatnya kemotaktik dan metabolisme sel fagosit.

2.3.5. Immunologi demam tifoid

Mekanisme tubuh terhadap penyakit infeksi umumnya adalah mekanisme

pertahanan tubuh terhadap masuknya kuman S.typhi yang dapat timbul segera,

diawali oleh mekanisme imunologik non spesifik dan selanjutnya diikuti dengan

mekanisme pertahanan imunologik spesifik yang terdiridari respon imunitas

humoral dan selular.31 Asam lambung merupakan sistim pertahanan yang non

spesifik, merupakan salah satu barier utama yang dapat mematikan mayoritas

kuman penyebab infeksi saluran cerna. Apabila terjadi Penurunan PH asam

lambung, lebih banyak kuman yang dapat mencapai usus halus 30,31,32

Pertahanan imunologik spesifik biasanya menyangkut antibodi, limfosit B

dan limfosit T serta komplemen yang terbagi atas imunitas seluler dan imunitas

humoral.32 Respon imunitas seluler sangat penting dalam penyembuhan penyakit

demam tifoid yang merupakan interaksi antara sel limfosit T dan fagosit

mononuclear untuk membunuh mikroorganisme yang tidak dapat diatasi oleh


32

mekanisme mikrobisidal humoral dan fagosit polimorfonuklear. Adanya antigen

kuman akan merangsang limfosit T untuk membentuk faktor aktivasi magrofag,

sehingga akan berkumpul pada tempat terjadinya invasi kuman32

Limfosit B berperan dalam timbulnya respon imunitas humoral. Akibat

stimulasi antigen kuman, sel ini akan berubah menjadi sel plasma dan mensintesa

immunoglobulin31,34 Imunoglobulin IgG dan IgM adalah imunoglobulin yang

dibentuk paling banyak.31,32,34,35 Peningkatan titer terjadi mulai minggu pertama

kemudian meningkat pada minggu berikutnya, sedangkan IgA meningkat pada

minggu kedua.34,35 IgM adalah antibodi pertama yang dibentuk dalam respon

imun, karena itu kadar IgM yang tinggi merupakan petunjuk adanya infeksi

dini.32,


33

Tabel.2.2. Patofisiologi terjadinya demam tifoid

Kuman S.typhi masuk ke saluran cerna

Sebagian dimusnahkan asam lambung Sebagia masuk ke usus halus

Ileumterminalis (limfoi plague payeri )

Sebagian hidup menetap Sebagian menembus lamina propria

Perdarahan Masuk ke Aliran Limfe

Perforas Masuk ke kelenjar limfe mesenterial

Peritonitis Masuk & menembus Aliran darah

Nyeri tekan Bersarang di hati dan limpa

Hepatomegali, Splenomegali

Gangguan rasa nyaman,nyeri Infeksi S.typhi, Endotoksin

Zat pirogen dilepas leukosit pada

jaringan meradang

Demam tifoid


34

2.3.6. Gejala Klinis

Gambaran klinis demam tifoid sangat bervarisi mulai demam dengan

gejala klinis yang ringan sampai dengan gejala klinis yang berat yang disertai

dengan komplikasi. Masa inkubasi demam tifoid adalah 5-40 hari dengan rata-

rata antara 10 sampai 14 hari.20,23 Gambaran klinis demam tifoid ini juga

bervariasi berdasarkan daerah atau negara serta menurut waktu artinya gambaran

klinis dapat berbeda pada saat sekarang ini dengan gambaran klinis demam tifoid

pada masa lampau, terjadi juga perbedaan gambaran klinis pada negara maju

dengan negara berkembang3. Variasi gejala ini disebabkan faktor galur

Salmonella, status nutrisi dan imunologik pejamu serta lama sakit

dirumahnya.19,36

a. Demam

Demam bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama

minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya

menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam

minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu

ketiga suhu tubuh beraangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir

minggu ketiga19 Penampilan demam pada kasus demam tifoid mempunyai istilah

khusus yaitu step laddestep ladder temperature chart yang ditandai dengan

demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai

titik tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan tinggi

dan pada minggu ke-4 demam turun secara perlahan, kecuali bila terjadi fokus

infeksi seperti kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan menetap.36


35

Gambar 2.2. Phase perjalan demam pada penderita demam tifoid 45

b. Gangguan pada saluran pencernaan

Pada demam tifoid bau mulut/nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan

pecah-pecah. Lidah ditutupi selaput putih kotor di bagian tengahnya dengan ujung

dan tepi lidahnya kemerahan dan tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan

keadaan perut kembung. Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan

konstipasi akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare. Pada

beberapa kasus dijumpai gejala nausea, anoreksia, malaise, nyeri perut dan radang

tenggorokan.17,19

c. Gangguan kesadaran

Pada Umumnya terdapat gangguan kesadaran yang kebanyakan berupa

penurunan kesadaran ringan, sering didapatkan apatis dengan kesadaran seperti

berkabut. Pada kasus yang berat biasanya dijumpai somnolen dan koma atau

gejala psychosis. Pada penderita dengan toksik gejala delirium lebih menonjol.37

d. Hepatosplenomegali

Hati atau limpa ditemukan membesar, hati terasa kenyal dan nyeri tekan.3


36

e. Bradikardi relative dan gejala lain.

Bradikardi relative ditandai dengan peningkatan suhu tubuh yang tidak

diikuti oleh peningkatan frekwensi nadi dengan patokan bahwa setiap kenaikan

suhu 1ºc tidak diikuti peningkatan frekwensi nadi 8 denyut dalam 1 menit. Gejala

lain yang ditemukan adalah Rose Spot diregio abdomen atas dan epitaksis.3

Karena sulitnya diagnosis klinis demam tifoid ditegakkan, Nelwan

mengajukan sistem score yang memasukkan gejala-gejala yang sering ditemukan

pada demam tifoid.11

Tabel 2.3. Sistim Nelwan score berdasarkan gejala klinis.

Gejala klinis dan symptom Skore

Demam < 1 minggu 1

Sakit Kepala 1

Lemah 1

Mual 1

Anorexia 1

Nyeri perut 1

Muntah 1

Gangguan GI motilitas 1

Insomnia 1

Hepatomegali 1

Spelenomegaly 1

Demam> 1 minggu 2

Bradicardia Relatif 2

Lidah Tifoid 2

Melena 2

Gangguan kesadaran 2

2.3.7. Diagnosis Bakteriologi /Pembiakan kuman.

Tujuan pembiakan kuman adalah untuk mencari kuman penyebab

terjadinya infeksi. Metode diagnosis bakteriologi merupakan metode yang paling

spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati kultur darahnya positif

dalam minggu pertama. Metode ini masih menjadi gold standart dalam


37

menegakkan diagnosa demam tifoid. Penegakan diagnosis pasti demam tifoid

dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S.typhi terdapat pada biakan darah, urine,

feses, sumsum tulang, cairan duodenum dan rose spot. Hasil biakan darah yang

positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan

demam tifoid. Kegagalan untuk mengisolasi organisme dapat disebabkan oleh

beberapa faktor, keterbatasan media laboratorium, penggunaan antibiotik, volume

spesimen, waktu pengumpulan, pasien dengan riwayat demam selama 7 sampai

10 hari menjadi lebih mungkin memiliki kultur darah positif.9

Kultur darah positif paling tinggi pada minggu pertama perjalanan

penyakit, kultur positif berkisar antara 70-90 % kemudian menurun mencapai 10-

30 % dalam perjalanan penyakit berikutnya hingga pada akhir minggu ketiga

dapat ditemukan 50% dan setelah minggu keempat jarang ditemukan.1,9

Sensitivitas kultur darah bergantung kepada apakah penderita sudah diberi

antibiotik, volume darah yang diambil dan rasio darah dengan media kultur yang

dipakai3,9. Kultur feces dapat ditemukan pada penderita selama sakit, meningkat

pada minggu pertama 10-15% tetapi lebih sering ditemukan pada minggu kedua

dan ketiga 75 % dan turun secara perlahan.40 Kultur feces yang positif pada daerah

endemik tidak membantu menegakkan diagnosa tetapi dapat mendukung

diagnosis bila disertai dengan gejala klinis, karena kemungkinan penderita

merupakan fecal-carier. Sedangkan pada daerah non endemik kultur feces yang

positif dapat merupakan diagnostik demam tifoid.39 Kultur tinja dan kultur urin

meningkat yaitu 85% positif pada minggu ke ketiga dan 25% positif pada minggu

keempat. Organisme dalam tinja masih dapat ditemukan selama tiga bulan dari


38

90% penderita dan kira-kira 3% penderita tetap mengeluarkan S.typhi dalam

tinjanya untuk jangka waktu yang lama.12

Kultur aspirat sumsum tulang memberikan hasil positif yang tinggi

mencapai 80–95% kasus. Aspirat sumsum tulang mempunyai nilai diagnostik

yang tinggi dan dapat mengisolasi kuman dengan hasil yang lebih baik daripada

biakan darah, feces dan urin. Pada kasus yang telah mendapat terapi antibiotik

hasil kultur menjadi berkurang tetapi dengan kultur aspirat sumsum tulang masih

positif, ini dikarenakan antibiotik yang diberikan sukar untuk dapat mencapai

sumsum tulang.9,10 Namun prosedur yang digunakan ini sangat invasif dan tidak

digunakan dalam praktek sehari-hari. Aspirasi duodenum juga telah terbukti

sangat memuaskan sebagai tes diagnostik tetapi belum diterima secara luas karena

toleransi yang kurang baik pada aspirasi duodenum, terutama pada anak-anak,

dan volume yg dibutuhkan untuk kultur aspirat sumsum tulang hanya sekitar 0.5-1

mL.9,10

2.3.8. Diagnosis serologi

Saat ini telah banyak tersedia bermacam-macam pemeriksaan serologi

yang dipakai untuk membantu menegakkan diagnosa demam tifoid. Pemeriksaan

serologis dapat mempermudah menegakkan diagnosis dengan mendeteksi antibodi

spesifik terhadap komponen antigen S.typhi maupun mendeteksi antigen itu

sendiri.


39

Gambar 2.3.Skema pemeriksaan laboratorium pada demam tifoid.24


40

2.4. KERANGKA KONSEP

Salmonella typhi

Bakterimia

Darah (kultur)

Serum (IgM)

Usus halus

Plagues payeri

Jumlah kuman

,

Virulensi

Asam

lambung

Kondisi Os


41

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Disain Penelitian

Penelitian ini bersifat analitik observational dengan metode Uji diagnostik

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian dilakukan

pada bulan Desember 2014 sampai dengan Februari 2015. Penelitian dihentikan

bila jumlah sampel minimal tercapai atau waktu pengambilan sampel telah

mencapai tiga bulan.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1.Populasi penelitian

Populasi penelitian ini adalah pasien dengan gejala klinis berdasarkan

Nelwan score yang datang ke FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan.

3.3.2.Sampel penelitian

Sampel yang diambil adalah sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi.

3.3.3. Kriteria Inklusi

a. Demam ≥ 38 oC

b. Demam > 3 hari

c. Laki-laki dan perempuan dewasa usia ≥ 18 tahun

d. Gejala klinis berdasarkan Nelwan score

e. Bersedia ikut dalam penelitian


42

3.3.4.Kriteria Eksklusi

a.Demam < 38oC

b.Demam < 3 hari

c.Demam yang diketahui penyebabnya non tifoid

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Untuk uji diagnostik digunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesa

dengan populasi tunggal :

Z ( 1- ) = derivate baku alpha, untuk α = 0,05 1,96

Z (1-β) = derivate baku beta, untuk β = 0,10 1,282

Po = proporsi penderita demam tifoid = 0,00154

Po-Pa = selisih proporsi yang bermakna, ditetapkan sebesar = 0.1

Pa = perkiraan proporsi demam tiphoid pada saat penelitian = 0,1015

Jadi jumlah sampel yang dihitung berdasarkan rumus dia atas:

= 21 orang

Dengan menggunakan rumus diatas maka diperlukan sampel minimal sebanyak

21 orang.

3.5. Bahan dan Cara Kerja.

3.5.1.Bahan

Sampel yang diperlukan dalam penelitian ini adalah serum untuk

pemeriksaan serologi dan darah untuk pemeriksaan kultur.


43

3.5.2.Pengambilan Sampel

a. Menjelaskan kepada pasien bahwa tes ini digunakan untuk menentukan

penyebab penyakit .

b. Melakukan pengambilan sampel dengan menilai kriteria inklusi dan

eksklusi .

c. Pengambilan darah pasien sebanyak 7 ml, 2ml untuk pemeriksaan

serologi dan 5 ml untuk kultur.

cara pengambilan sampel.32,35

a. Gunakan sarung tangan, menentukan letak pengambilan dan palpasi

untuk memastikanpembuluhvena (vena mediana cubiti)

b. Melakukan tindakan aseptik pada kulit menggunakan povidon Iodine

10% dari tengah memutar ke tepi, lalu dibiarkan 1 – 2 menit kemudian

dihapus dengan alkohol 70%, biarkan kering secara alami dan jangan

ditiup dan jangan menyentuh lagi daerah yang sudah disterilkan,

terutama ketika mencari letak vena yang akan dipungsi.

c. Ambil darah vena dengan menggunakan spuit masukkan darah 5 ml ke

dalam botol media, goyang memutar diatas meja datar agar tercampur

rata, kemudian masukkan 2 ml darah ke dalam tabung tanpa

anticoagulant untuk pemeriksaan serologi.

d. Botol Media dan tabung diberi identitas: nama pasien, jenis kelamin,

umur, jam dan tanggal pengambilan, no rekam medik, jenis spesimen.

e. Segera kirim ke laboratorium, bila terpaksa ditunda maka disimpan pada

suhu kamar.


44

3.5.3. Pengolahan sampel

3.5.3.1. Pemeriksaan Serologi typhidot rapid IgM41.

Pemeriksaan serologi dengan menggunakan typhidot rapid IgM dengan

prinsip reverse Immunochromatografi untuk mendeteksi keberadaan antibodi IgM

melalui antigen spesifik yang berasal dari OMP dinding sel bakteri S.typhi dengan

berat molekul 50k-Da. Antigen S.typhi seberat 50 K-Da ini terdapat pada strip

nitroselulosa.

Isi tes strip membrane:

a) Kontrol line: Rabbit Anti- Goat IgG 0,01-0,02µg

b) Tes line: Salmonella typhi antigen 2 ± 0,2µg

c) Gold conjugate: Goat anti-human IgM-gold cooloi (provided as dried bio-

Chemical reagent on individual tes strip membrane) 5 ±1µg

Isi Assay buffer:

a) Sodium Chloride (Nacl) < 1%

b) Di-Sodium Hydrogen Phosphate (Na2HPO4) < 0,2%

c) Sodium Azide (NaN3) ≤ 0,1%

d) Tween 20, ≤ 0,5% dan Bovine Serum Albumin, ≤1%

Prosedur kerja dengan menggunakan typhidot rapid IgM :

1. Darah tanpa antikoagulan dibiarkan membeku pada suhu ruangan,

selanjutnya disentrifus dengan alat sentrifugasi dengan kecepatan 2000 rpm

selama 10 menit.


45

2. Keluarkan tes buffer dan sampel dibiarkan pada suhu ruangan sebelum

digunakan, buka kantong dan keluarkan tes, letakkan di tempat yang bersih,

kering dan datar.

3. Teteskan 30µL serum kedalam lubang 1 (well persegi) biarakan sampel

mengalir sampai pada daerah “A”(merupakan garis kontrol)

4. Tambahkan 3 tetes buffer pada lubang 2 (well oval )

5. Tarik plastik (clear tab) tambahkan 1 tetes buffer pada lubang 1(well

persegi)

6. Baca hasil untuk serum/plasma dalam 10 menit

Gambar 3.1. Prosedur pemeriksaan serologi rapid tes typhidot IgM 41

Interpretasi hasil :

Negatif : Hanya terbentuk garis kontrol (A)

Positif : Terbentuk dua garis (garis “B” dan “A”)

Invalid : Tidak terbentuk garis kontrol (A)


46

3.5.3.2.Pemeriksaan dengan Kultur darah

Kultur darah dilakukan untuk mendeteksi infeksi sistemik yang

disebabkan oleh bakteri yang tujuannya adalah mencari penyebab dari bakteri

dengan cara mengkultur secara aerob dan anaerob. Prinsipnya adalah bakteri akan

tumbuh apabila berada pada lingkungan yang menguntungkannya dan bila

tersedia nutrisi yang adekuat. Suhu optimal untuk pertumbuhan kuman ini

umumnya 37 0 C.

Kultur darah dengan inkubator Bactec 9050

Prinsip kerja :

a. Botol media ditutup dengan rapat dengan karet sehingga cairan media tidak

mudah tumpah, transportasi media lebih mudah dan kontaminasi lebih kecil

dibandingkan dengan media konvensional.

b. Botol media dapat dikocok sempurna sehingga pembentukan bekuan darah

dalam media dapat dicegah

c. Pada waktu inkubasi, botol darah diagitasi terus menerus. Hal ini

merangsang maksimal pertumbuhan kuman dalam dalam media (botol

media diputar terus menerus selama inkubasi.)

d. Media mengandung zat yang dapat menetralisir efek antimikroba sehingga

pertumbuhan tidak terhambat oleh antibiotik yang sudah didapat pasien

(resin yang mampu menghambat efek antibotik) dengan menggunakan

teknologi kolorimetrik dan fluoresensi.

e. Pengawasan pertumbuhan kuman dilakukan dengan memantau kadar CO2

hasil metabolisme kuman. Bila kadar CO2 hasil metabolisme melampaui


47

ambang batas tertentu atau penurunan jumlah O2di dalam vial, sistem

menyatakan hasil biakan positif. Pada dasar botol media bactec terdapat

indikator kadar CO2 yang memancarkan Flouresensi, apabila kadar CO2

melampaui ambang batas.

f. Prinsip deteksi adalah Peningkatan linier dan peningkatan kecepatan

fluoresensi.

Tiap vial botol Bactec berisi :

a) 25 ml Enriched soybean –Casein Digest broth (TSB)

b) 0,05% Sodium Polyanetholesulfonate (SPS)

c) Cationic and Non – ionic Adsorbing Resin

d) Carbon dioxide (CO2)

e) Oxigen (O2)

f) Sensor untuk deteksi fluorescence

g) Penyimpanan dengan suhu 2-25 derajat Celcius.

Cara kerja kultur Inkubator Bactec :

a) Darah 5 ml langsung dimasukkan ke dalam vial botol Bactec dengan

menggunakan disposable injeksi. Campur sampel dengan media Bactec

secara merata

b) Tekan home rotor key di samping layar, buka pintu pada alat, tekan tanda

botol pada layer, Barcode scanner (scan botol), masukkan botol ditempat

yang ditentukan pada layer, tekan tanda ”OK” dan Tutup pintu dengan

rapat.


48

c) Sampel diinkubasi dalam alat incubator Bactec selama 24 jam pada suhu

370 C. Perubahan warna menjadi kuning pada dasar tabung menunjukkan

adanya pertumbuhan bakteri dalam specimen. Pada layar menjadi warna

kuning dan gambar botol menjadi warna biru.

d) Botol dikeluarkan dari incubator Bactec lakukan pewarnaan gram dan

specimen diinokulasikan kedalam media Salmonella Shigella agar (SSA)

selama 24 jam pada suhu 37ºC.

e) Amati pertumbuhan koloni pada permukaan media SSA lakukan

pewarnaan gram, dan identifikasi bakteri dengan API 20 E.

3.5.3.3. Pewarnaan Gram23,49

Pewarnaan Gram dilakukan untuk identifikasi bakteri untuk melihat

bentuk dan warna dari bakteri yang ada, dilakukan setelah kultur untuk

memastikan representasi dari bahan sampel berdasarkan bakteri, sel leukosit,

maupun sel epitel yang ada. Tujuannya untuk membedakan bakteri gram

positif dan bakteri gram negatif. Prinsipnya adalah reaksi pewarnaan gram

berdasarkan pada perbedaan susunan kimia dinding sel bakteri. Dinding sel

bakteri gram (+) memiliki lapisan peptidoglikan yang tebal sedang gram (-)

lapisan peptidoglikan yang sangat tipis yang dikelilingi oleh membran luar.

Bakteri menyerap zat warna kristal violet, dengan penguatan lugol gram

positif akan mengikat warna ungu meskipun sudah ditambahkan alkohol dan

safranin sedangkan gram negatif akan melepaskan warna ungu dengan

penambahan alkohol dan mengikat safranin jadi merah.


49

Cara kerja :

a) Buat hapusan diatas kaca objek kemudian difiksasi diatas nyala api

b) Letakkan sediaan diatas rak pewarnaan

c) Tuang larutaan kristal violet diatas sediaan diamkan selama 1 menit

d) Cuci dengan air mengalir, tuangi dengan larutan lugol, didiamkan

selama 1 menit kemudian larutan tersebut dibuang

e) Beri larutan alkohol 95% selama 15 detik

f) Cuci dengan air, lalu tuangi sediaan dengan larutan safranin sebanyak

1 tetes, diamkan selama 30 detik

g) Cuci dengan air dan keringkan diudara

h) Lihat dibawah mikroskop dengan menggunakan pembesaran 100x.

i) Bentuk basil warna merah.49

3.5.3.4. Media kultur Salmonella Shigella Agar (SSA)

Salmonella Shigella agar adalah medium padat untuk isolasi

Enterobacteria pathogen. Medium ini adalah medium selektif dan diferensial

yang banyak digunakan dalam bakteriologi sanitasi mengisolasi salmonella

dan shigella dari darah. Bakteri gram positif akan dihambat dengan campuran

garam empedu. Pada media ini koloni kuman berbentuk bulat, kecil dan tidak

berwarna.


50

Tabel. 3.1. Komposisi SSA

Bahan Ukuran (gram)

Beef Extract 5,0

Lactose 10,0

Sodium Citrate 8,5

Ferric Citrate 10,0

Neutral Red 0,0025

Polypeptone 5,0

Bile Salt 8,5

Sodium Thiosulfate 8,5

Agar 13,5

Brilliant Green 0,330 mg

Prosedur pembuatan SSA

a) Sebanyak 60,0 gram medium disuspensikan ke dalam 1 liter aqudes atau

deionize.

b) Kadang-kadang sejumlah kecil bias hadir sedimen yang harus dilarutkan

kembali sehingga pada saat pamansan harus diaduk-aduk.

c) Medium dipanaskan sampai mendidih agar tercampur dengan sempurna

selama 1 menit

d) Masukan ke dalam tabung atau botol untuk disterilisasi didalam autoklaf

selama 15 menit, pada suhu 121ºC, tekanan 1-2 atm, tunggu hingga agar

dingin sekitarsuhu 45ºC.


51

e) Tuangkan ke dalam cawan petri atau tabung reaksi untuk kultur

miringInokulasi mikroorganisme ke dalam cawan dan inkubasi.

Cara kerja SSA :

a) Ambil swab kultur.

b) Kemudian lakukan penanaman kuman dengan melakukan goresan secara

zig zag.

c) Kemudian ditutup dan masukkan kedalam incubator pada suhu 37OC,

dengan posisi tutup dibawah.

d) Biarkan selama 24 jam.

e) Jika tumbuh (koloni kecil, tidak berwarna / transparan ) lanjutkan dengan

pewarnaan Gram kembali dan dilanjutkan Identifikasi kuman dengan API

20 E.


52

3.6.3.5. Tehnik Identifikasi bakteri dengan API 20 E (BiomerieuxR SA

FRANCE).

API 20 E (Analytical Profile Index) adalah identifikasi bakteri berdasarkan

pemeriksaan biokimia.

Tiap strips API 20 E berisi :

0.85% sterile saline.

Nitrate A

Nitrate B -

Mineral oil

Zinc dust

Kovacs Reagent

Voges - Proskauer Reagents

Ferric Chloride

H2O2

Oxidase Reagent

OF Dextrose

Motility Medium

Prosedur kerja API 20 E

a) Ambil tiga sampai lima Koloni yang tumbuh pada media Salmonella

Shigella dengan ose dan masukkan kedalam tabung yang berisi cairan

NaCl 0,9% (± 5 ml ) Bandingkan suspensi kuman dengan standart

kekeruhan Mc Farlan 0,5

disimpan pada suhu 2-8 °C

disimpan pada suhu 2-8 °C

IDof non- Enterobacteriaceae


53

b) Bandingkan warna dalam tabung tersebut dengan tabung warna standart

Mc Farland (nilai kekeruhannya) .

c) Dengan menggunakan pipet isi semua tabung dengan suspensi bakteri

hanya pada bagian tabungnya saja (jangan mengisi penuh mulut tabung),

kecuali untuk tes Cit, VP dan GEL, pengisian dilakukan pada keduanya

(tabung dan mulut tabung)

d) Pada uji tes ADH, LDC, ODC, H2S dan URE, teteskan tabung tersebut

dengan mineral oil

e) Tutup box inkubasi dengan penutupnya dan diinkubasi pada suhu 37°C

selama 24 jam

f). Nilai perobahan warna yang terjadi pada API 20E dengan mengunakan

soft ware API Lab Plus

Ada 20 parameter yang diperiksa pada API 20E, yaitu :

a) ONPG (Ortho Nitro Phenyl-βD-Galactopyranosidase)

b) ADH (Arginine DiHydrolase)

c) LDC (Lysine DeCarboxylase)

d) ODC (Ornitine DeCarboxylase)

e) CIT (Citrate utilization)

f) H2S (H2S production)

g) URE (Urease)

h) TDA (Tryptophane DeAminase)


54

i) IND (Indole production)

j) VP (Voges Proskauer)

k) GEL (Gelatinase)

l) GLU (Glucose fermentation/oxidation)

m) MAN (Mannitol fermentation/oxidation)

n) INO (Inositol fermentation/oxidation)

o) SOR (Sorbitol fermentation/oxidation)

p) RHA (Rhamnose fermentation/oxidation)

q) SAC (Saccharose fermentation/oxidation)

r) MEL (Melibiose fermentation/oxidation)

s) AMY (Amygdalin fermentation/oxidation)

t) ARA (Arabinose fermentation/oxidation

Gambar 3.2. Hasil tes pada API 20 E


55

3.5.4. Pemantapan Kualitas

Pemantapan kualitas laboratorium adalah penting untuk menjamin kualitas

hasil pemeriksaan laboratorium. Pemantapan kualitas intra laboratorium

adalah program pemantapan kualitas yang dijalankan sendiri oleh

laboratorium klinik yang bersangkutan untuk mempelajari serta mengurangi

kesalahan dalam pelaksanaan tugasnya. Diperlukan stamm kuman yang telah

disediakan untuk kegunaan pemeriksaan pewarnaan gram dan pemeriksaan

kultur.

3.5.4.1. Pemantapan kualitas typhidot rapid IgM 41

a) Garis kontrol ” A “ harus terbentuk

b) Penyimpanan pada suhu : 2 - 28°C

3.5.4.2. Pemantapan kualitas untuk vial botol Bactec 9050

A. Pemantapan kualitas botol bactec (+)

1. Ambil 1ml koloni dari stamm kuman E.coli atau Staphylococcus aureus

diambil dengan standart kekeruhan Mc Farlan 0,5 yang berasal dari

media yang dikultur selama 18-24 jam .

2. Kemudian masukkan kedalam Vial botol Bactec.

3. Alat harus dapat mendeteksi adanya pertumbuhan kuman (+) dalam

waktu paling lama 72 jam.


56

B. Pemantapan kualitas botol bactec 9050 (-).

Tabung botol Bactec tanpa diisi apapun / kosonG tanpa spesimes

dimasukkan kedalam inkubator bactec selama 24 jam. Bactec harus dapat

mendeteksi tidak terjadi pertumbuhan kuman.

C. Pemantapan kualitas Inkubator Bactec 9050

1. Periksa Temperatur yang muncul pada display.

2. Pastikan temperatur instrument dan temperature internal pada suhu

33,5 °c – 36,5°c.

3. Tiap minggu periksa Filter udara reagen.

4. Instrument dibersihkan dan tukar filter tiap bulan.

5. Disket harus diganti setiap hari.

3.5.4.3. Pemantapan kualitas pewarnaan gram49

Dilakukan dengan stamm kuman untuk gram positif (warna ungu) dipakai

Staphilococcus Aureus ATCC 25923 (bentuk koloni coccus kecil berkelompok

tidak teratur dan menyerupai buah anggur) dan gram negatif (berwarna merah)

dipakai E. Coli ATCC 25922 yang telah diketahui dan sampel yang diduga berisi

kuman yang sama secara bersamaan dilakukan pewarnaan. Dimana hasil

dikatakan baik bila gram positif berwarna biru dan gram negatif berwarna merah.

3.5.4..4. Pemantapan kualitas Media kultur Salmonella Shigella Agar

Dimana stamm kuman yang telah diketahui dan sampel ditanam pada

media yang sesuai untuk mengontrol media-media yang baru dibuat dan

mengevaluasi morfologi koloni yang tumbuh. Pemilihan stamm kuman

berdasarkan media yang akan dilakukan terhadap pemeriksaan tersebut. Pada

penelitian ini sebelum dilakukan penanama di media SS dilakukan pemantapan


57

kualitas dengan stamm kuman Salmonella typhi ATCC 6539 dan Salmonella

typhi tersebut di inkubasi 18-24 jam, berhasil tumbuh dengan koloni berwarna

dengan pusat hitam. Untuk media SS agar organisme minimum yang bisa

digunakan untuk pengujian pemantapan kualitas adalah Escherichia coli dengan

Inoculum 50-100 CFU, dengan pertumbuhan bakteri cukup. Enterobacter

aerogenes dengan Inoculum 50-100 CFU, dengan pertumbuhan bakteri tidak

terlalu sedikit. Salmonella typhi dengan Inoculum 50-100 CFU, dengan

pertumbuhan bakteri sangat baik. Stamm kuman yang terbaik adalah Salmonella

typhi dengan koloni berwarna dengan pusat hitam

3.5.4.5. Pemantapan kualitas Identifikasi kuman API 20 E33

Dilakukan dengan dengan stamm kuman Staphilococcus Aureus ATCC

25923, API 20E juga harus menyatakan kuman yang sama.

3.6. ETHICAL CLEARENCE DAN INFORMED CONCENT

Ethical Clearence diperoleh dari komite penelitian bidang kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Informed Concent diminta

secara tertulis dari subjek penelitian atau diwakili oleh keluarganya yang ikut

bersedia dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan

tujuan penelitian

3.7. ANALISA DATA

Perbedaan kemampuan diagnostik antigen OMP 50 k-Da S.typhi typhidot

IgM dibandingkan dengan kultur darah dianalisis dengan tabel 2x2 dengan

menghitung sensitifitas, spesifisitas, NKP, NKN, RKP dan RKN. Data yang


58

terkumpul akan diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan program

komputer.

3.8. BATASAN OPERASIONAL

1. Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang

disebabkan oleh S.typhi yang biasanya ditandai dengan gejala demam satu

minggu atau lebih disertai gangguan pada salran pencernaan dengan atau

tanpa gangguan kesadaran.7

2. Salmonella typhi merupakan bakteri gram negatif barbentuk batang, tidak

membentuk spora, berkapsul, ukuran 1-3,5 µm x 0,5-0,8 µm dengan besar

koloni rata-rata 24 mm, mempunyai flagel peritrikh sehingga bersifat

motil.9,20

3. S.typhi memiliki Stuktur antigen yang merupakan hal yang penting dalam

menentukan patogenitas kuman.20,21,22

4. S.typhi juga memiliki antigen Outer membrane protein,merupakan

membrane luar bagian dinding sel yang terletak di luar membran sitoplasma,

merupakan protein alami, bukan merupakan antigen VI, H, atau O. Pita 50k-

Da scara spesifik hanya dikenali oleh serum tifoid.40,47.

5. Pemeriksaan serologi menggunakan typhidot IgM, merupakan pemeriksaan

dengan menggunakan antigen OMP 50k-Da S.typhi menggunakan metode

reverse immunochromatographic untuk mendeteksi keberadaan antibodi

IgM pada demam tifoid 40.

6. Kultur darah dilakukan untuk mendeteksi adanya infeksi sistemik yang

disebabkan oleh bakteri untuk mencari penyebab penyakit dengan


59

menggunakan bactec 9050, melakukan pewarnaan untuk membedakan

bakteri gram positif dan gram negatif, ditanam pada media salmonella

shigella agar yang merupakan media selektif dan diferensial serta malakukan

pemeriksaan dengan menggunakan API 20E untuk identifikasi bakteri


60

3.9. KERANGKA OPERASIONAL PENELITIAN

Tabel 3.2. Kerangka Operasional Penelitian.

2

37° 24jam

24 jam 37°c

37°c 24jam

Darah Vena

A

2 ml, tanpa anticoagulant

Disentrifuse 2000 rpm 10

mnt

15 mnt (serum)

3 ml masukkan dalam

vial botol bactec

Kultur Bactec

( +) OMP

50 k

Da

Pewarnaan

Gram

Ig M

+ -

-

-

-

-

-

+

+

+

+

=

=

+

=

=

+

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

Salmonell

a Shigella

Agar

API 20

E

Identifikas

i kuman

Demam tifoid

Kriteria Nelwan

A


61

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Penelitian dilakukan pada depertemen/Instalasi Patologi Klinik FK

USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Pada penelitian ini didapatkan 29 subjek

penelitian yang diduga menderita demam tifoid berdasarkan Nelwan score,

dilakukan pemeriksaan serologi menggunakan typhidot rapid IgM yang bertujuan

untuk mendeteksi keberadaan antibodi IgM melalui antigen spesifik yang berasal

dari Outer Membrane Protein (OMP) 50k-Da S.typhi, kemudian dilakukan

pemeriksaan kultur darah. Karakteristik subjek penelitian ini adalah sebagai

berikut :

Tabel 4.1. Karakteristik dari subjek penelitian

Karakteristik n (%) Rerata ±SD

Usia

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Kategori demam

Demam ≤1minggu

Demam ≥1minggu

29

11 (37,9%)

18 (64,1%)

8 (27,6%)

21 (72,4%)

SD ± 29,79

Tabel 4.1. menunjukkan tabel karakteristik subyek penelitian berdasarkan

usia, jenis kelamin dan kategori demam. Dari 29 sampel sangkaan demam tifoid

berdasarkan Nelwan score pada penelitian ini ditemukan responden dengan usia

paling muda adalah 18 tahun sebanyak 5 orang (17,24%) dan usia paling tua


62

adalah 70 tahun ditemukan 1 orang (3,44%), dengan usia rata-rata yang

didapatkan pada penelitian ini adalah 29,79 tahun. Berdasarkan karakteristik jenis

kelamin, perempuan lebih banyak ditemukan menderita demam typoid

dibandingkan laki-laki dengan diperolehan hasil sebanyak 18 subjek (62,1%)

perempuan dan 11 subjek (37,9%) laki-laki. Berdasarkan katagori lamanya

demam secara keseluruhan, kategori demam ≤ 1 minggu sebanyak : 8 subjek

(27,6 %) dan demam ≥ 1 minggu sebanyak : 21 orang ( 72,4 %)

Tabel 4.2. Karakteristik demam dibandingkan dengan typhidot rapid IgM

dan kultur darah.

Karakteristik n (%) Typhidot IgM Kultur darah

demam Positif Negatif Positif Negatif

< 1 minggu

8

(27,5%)

7

(87,5%)

1

(12,5%)

1

(12,5%)

7

(87,5%)

>1 minggu

21

(72,4%)

18

(85,7%)

3

(14,3%)

10

(47,6%)

11

(52,4%)

Total

29 (100%)

25

(86 %)

4

(14 %)

11

(38 %)

18

(62 %)

Tabel 4.2. menggambarkan karakteristik demam yang dibagi menjadi

demam < 1 minggu dan demam > 1minggu. Dari hasil penelitian ini didapatkan

yang menderita demam < 1 minggu sebanyak 8 subjek (27,5%) dan yang

menderita demam >1 minggu sebanyak 21(72,4%). Dari 8 subjek yang

menderita demam < 1 minggu menggunakan typhidot IgM didapat 7 subjek

(87,5%) yang positif dan 1 subjek (12,5%) negatif. namun hanya 1 subjek (12,5%)

yang positif ditemukan kuman S.typhi pada kultur darah, dan 7 Subjek (87,% %)


63

dengan kultur yang negatif. Dengan karakteristik demam > 1 minggu ditemukan

sebanyak 21subjek (72,4%) dengan menggunakan typhidot IgM 18 subjek

(85,7%) positif dan 3 subjek (14,3%) negatif, 10 subjek (47,6%) kultur darahnya

positif dan 11 subjek (52,4%) kultur darahnya negatif

Tabel 4.3. Karakteristik Nelwan score dibandingkan Typhidot rapid IgM

dan Kultur darah.

Karakteristik n% Typhidot I gM Kultur darah

Nelwan Score Positif Negatif

Positif Negatif

score 8-13

28

(96,5%)

24

(85,7%)

4

(14,2%)

10

(36%)

18

(64,2%)

score > 13

1

(3,4%)

1

(100%) 0

1

(100%) 0

Total

29

(100%)

25

(86,2%)

4

(13,8%)

11

(38%)

18

(62,%)

Pada tabel 4.3. Berdasarkan karakteristik Nelwan score yang memberi

nilai pada masing-masing gejala pada demam tifoid, dari 29 subjek yang diteliti

ditemukan dalam penelitian ini Nelwan score 8-12 sebanyak 28 subjek (96,5%)

dan Nelwan score > 13 ditemukan 1 subjek (3,5%). Dari 28 subjek dengan

Nelwan score 8-13 dengan menggunakan typhidot IgM sebanyak 24 subjek (86%)

positif dan 4 subjek (14%) negatif dengan 10 subjek (36%) kultur darahnya positif

dan 18 subjek (64%) kultur darahnya negatif. Dengan Nelwan score >13 yang

dijumpai pada penelitian ini hanya 1 subjek (3,5%) dengan menggunakan typhidot

IgM dan kultur darah menyatakan hasil yang juga positif.


64

Tabel 4.4. Hasil pemeriksaan menggunakan typhidot rapid IgM

dibandingkan kultur darah

Typhidot rapid Ig-M Kultur darah

Total Positif

(n%)

Negatif

(n%)

Positif 11

(38%)

14

(48,2%)

25

(86,2%)

Negatif 0

(0%)

4

(13,8%)

4

(13,8%)

Total 11

(38%)

18

(62%)

29

(100%)

Dari tabel 4.4. hasil yang positif secara serologi menggunakan typhidot

rapid IgM sebanyak 25 subjek (86,2%) dan sebanyak 4 subjek (13,8%) negatif,

dengan subjek yang positif menggunakan typhidot rapid IgM dan ditemukan

kuman S. typhi dengan kultur darah sebanyak 11 subjek (38%) dan hasil yang

positif menggunakan typhidot rapid IgM tetapi tidak ditemukan kuman S.typhi

dengan kultur darah sebanyak 14 subjek (48%). Pada hasil yang negatif dengan

menggunakan typhidot rapid IgM tetapi positif ditemukan kuman S. typhi tidak

ditemukan dalam penelitian ini. Pada hasil yang negatif menggunakan typhidot

rapid igM ditemukan sebanyak 4 subjek, (13,79%) dan ke 4 subjek tersebut juga

tidak ditemukan kuman S.typhi dengan menggunakan kultur darah.

Berdasarkan perhitungan rumus yang membandingkan typhidot rapid IgM

dengan kultur darah diperoleh sensitivitas 100% , Spesifsitas 22%, NDP 45% dan

NDN 100%


65

BAB V

PEMBAHASAN

Demam tifoid merupakan penyakit yang sampai saat ini merupakan

penyakit yang menjadi masalah kesehatan didunia, khususnya di Indonesia yang

merupakan negara tropis yang sedang berkembang yang masih cukup banyak

ditemukan kejadian demam tifoid. Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan

hygiene, sanitasi sumber air dan kebersihan lingkungan tempat umum serta

prilaku masyarakat yang mendukung untuk hidup sehat, karena penularan

penyakit ini sebagian besar melalui transmisi kuman yang berkembang melalui air

dan makanan yang terkontaminasi1,2,3,4 Penyakit ini merupakan penyakit infeksi

sistemik akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan

gejala demam yang disertai gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa

gangguan kesadaran.7

Standart baku emas untuk diagnosa pasti demam tifoid ditegakkan apabila

ditemukannya kuman S.typhi pada biakan darah, urin,feces, aspirasi sumsum

tulang, cairan deudonum, dan rose sport. Namun pemeriksaan dengan biakan

memerlukan waktu yang cukup lama, memerlukan peralatan yang memadai untuk

identifikasi bakteri, sehingga penegakan diagnosa dan therapy yang diberikan

terlambat.3

Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, banyak

ditemukan dan dikembangkan beberapa pemeriksaan serologi yang dapat

membantu menegakkan diagnosa demam tifoid dengan metode yang lebih

sederhana, lebih mudah dilakukan dengan hasil yang lebih cepat. Salah satu


66

parameter baru yang digunakan adalah Uji serologi teknologi rapid

Immunochromatographic dalam format kaset untuk mendeteksi keberadaan

antibodi IgM melalui antigen spesifik yang berasal dari (OMP) dinding sel bakteri

S.typhi dengan berat molekul 50 k-Da. Antigen S.typhi seberat 50 k-Da ini

diletakkan pada kertas strip nitroselulosa. Pita 50k-Da secara spesifik hanya

dikenali oleh serum tifoid. Pita 5ok-Da ini terletak pada membrane luar yang

merupakan protein alami dan bukan merupakan antigen Vi (kapsul) H (flagellar)

atau O (somatik) dari S.typhi.40

Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 29 subjek penelitian dengan

gejala klinis berdasarkan Nelwan score yang kemudian diuji secara serologi

menggunakan typhidot rapid IgM dan dikonfirmasi dengan gold standart kultur

darah. Pada hasil penelitian dengan karakteristik subjek penelitian berdasarkan

usia, persentase terbesar pada usia 18 tahun sebanyak 5 subjek (17,24 %) dengan

usia paling tua 70 tahun 1 subjek (3,44%) dimana usia 24 tahun, 4 subjek (13,79

%) usia 27 tahun, 29 tahun, 34 tahun dan 37 tahun masing masing 2 subjek

(6,89%) usia 19 tahun, 20 tahun, 22 tahun, 23 tahun, 25 tahun, 26 tahun, 30

tahun, 36 tahun, 38 tahun, 52 tahun, 63 tahun,1 subjek (3,44%) Sehingga

diperoleh usia rata-rata pada penelitian ini adalah usia 29,79 tahun. Hal ini sesuai

penelitian yang dilakukan oleh Hayat 2011 yang menemukan usia rata-rata subjek

penelitiannya berumur 26,3 tahun.14 Hal yang sama juga ditemukan dalam

penelitian Siba 2012, dengan umur rata-rata pada subjek penelitiannya 38,5

tahun.16 Berdasarkan Pedoman pengendalian demam tifoid Kemenkes RI 2006

menyatakan bahwa 75 % insidens demam tifoid dilaporkan pada umur kurang dari

30 tahun.3 Hal yang sama juga dikemukakan Nasroudin dalam tulisannya yang


67

menyatakan demam tifoid umumnya menyerang usia 5-30 tahun, jarang pada anak

umur dibawah 2 tahun maupun diatas 60 tahun. Hal ini mungkin disebabkan pola

dan kebiasaan makan orang dewasa khususnya dewasa muda lebih sering makan

diluar lebih dibandingkan pada anak dan usia lanjut.

Berdasarkan karakteristik jenis kelamin didapatkan pada penelitian ini

bahwa kejadian demam tifoid lebih banyak terjadi pada perempuan sebanyak 18

subjek ( 62,1 %) dan laki-laki sebanyak 11 subjek ( 37,9 %) Hal ini sesuai dengan

penelitian Hatta dan Ratnawati tahun 2008 yang menyatakan bahwa bahwa rasio

penderita demam tifoid antara laki-laki dan peempuan adalah 1:1,2. Hal yang

sama juga ditemukan pada penelitian oleh Siba 2012 mendapatkan dalam

penelitiannya perempuan ditemukan 51% dan laki-laki 49%.17 Berbeda dengan

hasil yang didapatkan pada penelitian yang dilakukan Hayat 2011 yang

mendapatkan hasil dalam penelitianya laki–laki 75% dan perempuan 25%.6

Perbedaan perbandinganangka kejadianantara laki-laki dan perempuan pada

beberapa penelitian ini mungkin disebabkan karena perbedaan tempat penelitian

dan perbedaan perbandingan banyaknya jumlah sampel antara laki-laki dan

perempuan yang didapat pada masing masing penelitian berbeda. Namun

berdasarkan pedoman pengendalian demam tifoid kemenkes menyatakan bahwa

insidens demam tifoid tidak berbeda antara laki-laki dan perempuan.3 Hal yang

sama juga dikemukan oleh Nasronuddin dalam tulisannya bahwa tidak terdapat

perbedaan penderita demam tifoid antara laki-laki dan perempuan.6

Berdasarkan karakteristik demam yang didapat pada penelitian ini secara

keseluruhan demam > 1minggu lebih banyak ditemukan sebanyak 21subjek

(72,4%)bila dibandingkan dengan demam < 1minggu sebanyak 8 subjek (27,5%)


68

Dengan menggunakan typhidot IgM ditemukan sebanyak 85,7 % dengan demam

> 1 minggu dan sebanyak 87,5% yang < 1 minggu. Penggunaan Typhidot IgM

tidak berpengaruh terhadap lamanya demam. Hal ini sesuai denga penelitian yang

dilakukan oleh Siba 2012 yang dalam penelitiannya mendapatkan demam dalam

2 hari dengan kultur darah yang positif ditemukan kuman S.typhi. dengan

menggunakan kultur darah demam > 1minggu sebanyak 47,6% dan demam < 1

minggu sebanyak 12,5%. Lamanya demam masih berpengaruh terhadap

penggunaan kultur darah, Semakin lama demam kemungkinan untuk didapatkan

hasil yang positip pada kultur darah akan semakin besar, sesuai dengan beberapa

literature yang mengatakan semakin lama demam, kemungkinan untuk

terdeteksinya demam tifoid akan semakin besar, pasien dengan riwayat demam

selama 7 sampai 10 hari menjadi lebih mungkin memiliki kultur darah positif.

Karakteristik Nelwan Score pada penelitian inin didapatkan score nelwan

8-3 ditemukan 86% dan Nelwan score >13 hanya ditemukan 3,5%. Rata-rata

subjek dalam penelitian ini memiliki score 8-13. Dengan menggunakan typhidot

IgM score nelwan 8-13 dapat ditemukan 86% meskipun menggunakan kultur

darah hanya 36% yang dapat ditemukan S.typhi. Hal ini sesuai dengan penelitian

yang dilakukan Surya tahun 2006 yang melakukan penelitian

denganmembandingkan tubex dengan Nelwan score ≥ 8 mendapatkan sensitivitas

100%, spesifisitas 90%, PVP 94%, NPV 100%51. Nelwan menyatakan dengan

score >13 adalah demam typoid.

Dari 29 subjek penelitian yang positif menggunakan typhidot rapid IgM

yang juga positif ditemukan kuman S. typhi pada pemeriksaan kultur darah hanya

sebanyak 11 subjek (38,%), Pada hasil yang negatif menggunakan typhidot IgM,


69

kultur darahnya juga negatif, tidak ada yang subjek yang positif dengan kultur

darah tapi dinyatakan negatif dengan typhidot IgM artinya typhidot IgM dapat

dengan baik menilai subjek yang benar benar negatif. Ini dapat dilihat pada 4

subjek (13,8%) yang negatif menggunakan typhidot IgM ke 4 subjek (13,8%)

tersebut dengan kultur darah juga yang negatif. .Hossain MS menyatakan bahwa

rendahnya sensitivitas kultur darah dalam mendiagnosa demam tifoid disebabkan

karena pemakaian antibiotik.51 Nilai sensitivitas, spesifisitas NDP, NDP yang

didapatkan pada penelitian ini tidak sama dengan penelitian yang dilakukan oleh

Khoharo tahun 2011, melakukan penelitian terhadap 76 kasus yang positif dengan

kultur darah mendapatkan 74 kasus yang positip dengan typhidot memiliki nilai

sensitivitas 96%, spesifitas 89,5 % dengan PPV 95%19. Beig.K.Farjana

memperoleh sensitivitas, spesifisitas, PPV dan NPV dari typhidot IgM masing-

masing 74,4%, 100%, 100% dan 92,1%16 .Hossain MS menyatakan bahwa

rendahnya sensitivitas kultur darah dalam mendiagnosa demam tifoid disebabkan

karena pemakaian antibiotik 51 Hal yang sama juga dikemukan oleh Retnosari

dalam penelitiannya dari 10 subjek yang positif menggunakan antibiotik pada

penderita demam typoid sebanyak 7 subjek negatif kultur darhnya hanya 3 subjek

yang positif.52


70

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 KESIMPULAN

Dari hasil penelitian ini dapat diambil kesimpulan bahwa typhidot rapid

IgM memiliki sensitivitas yang cukup tinggi 100% dengan nilai spesifisitas

yang rendah 22%, Ini berarti bahwa typhidot rapid IgM belum dapat

digunakan sebagai uji diagnostik untuk menyatakan kasus yang benar- benar

terinfeksi demam tifoid demam tifoid, namun typhidot rapid IgM memiliki

kemampuan yang baik sebagai uji screening awal untuk menentukan kejadian

yang bukan demam tifoid, typhidot IgM mampu menyingkirkan kasus yang

benar-banar tidak terinfeksi demam tifoid dengan diperolehnya hasil

sensitivitas mencapai 100% dan NDN 100%.

6.2 SARAN

Studi ini akan lebih baik bila hasil yang positif menggunakan typhidot rapid

IgM tetapi tidak ditemukannya kuman S.typhi pada kultur darah dilakukan

pemeriksaan DNA dan RNA.


71

DAFTAR PUSTAKA

1. Diagnosis of tyfoid fever. Dalam : Background document : The diagnosis,

treatment and prevention of tyfoid fever. World Health Organization, 2003

2. Muliawan SY, Surjawidjaya JE, Diagnosis dini demam tifoid dengan

menggunakan protein membrane luar S.typhi sebagai antigen spesifik

CKD. 1999: 124: 11-3.

3. Dirtektorat Jendral PPM dan PL, Departemen Kesehatan Indonesia.

Pedoman pengendalian demam tifoid bagi tenaga kesehatan. Jakarta, 2003

4. Widodo D. Demam tifoid dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S (Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam I FK-UI

5th edition. Jakarta : Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-

UI. 2009. P: 2797-2805.

5. Anonim. Profil Kesehatan Indonesia 2008, Jakarta: Departemen

Kesehatan Republik Indonesia : 2009

6. Nasrudin, Hadi. U, Vitanata, Erwin AT, Bramantono, Suharto, dkk.

Penyakit infeksi di Indonesia. Surabaya: Airlangga University Press, 2007.

7. Widodo D, Hasan I. Perkembangan diagnosis laboratorium demam.

8. Tifoid. Maj Ked Inones. 1999; 49: 256-62.

9. Tam FCH, Ling TKW, Wong KT, Leung DTM, Chan RCY, Lim PL. The

Tubex tes detects not only tyfoid-specific antibodies but also soluble

antigens and whole bacteria. J Med Microbiol. 2008: 57: 316-23.

10. Tumbelaka AR. Tata laksana terkini demam tifoid pada anak. Simposium

infeksi Pediatri Tropik dan Gawat Darurat pada Anak. IDIAI Cabang

Jawa Timur. Malang: IDAI Jawa Timur, 2005, hal 37-50.


72

11. Darmowandowo W. Demam Tyfoid Dalam: Soedarmo SS, Garna H,

Hadinegoro SR, eds Buku Ajar Ilmukesehatan Anak: infeksi dan Penyakit

Tropis, Eds 1 Jakarta: BP FKUI 2002: 367-75.

12. Nelwan, R.H.H. 2007. Demam: Tipe dan Pendekatan dalam Sudoyo, Aru

W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

13. Keddy KH, Sooka A, Letsoalo ME, Chaignat CL, Morrissey AB, dkk.

Sensitivity and specificity of tyfoid fever rapid antibodi tess for laboratory

diagnosis at two sub-Saharan African sites. Bull World Health Organ.

2011; 89:640-7 (49).

14. KE. Choo, M. T. Davisa, A. Ismail, K. H Ong, Longevely of antibodi

responses to a Salmonella typhi-specific outer membrane protein:

interpretation of a dot enzyme immunosorbent assay in an area of high

tyfoid fever endemicity.

15. Hayat Atif Sitwat, Shaikh naila, Shah syed Iqbal Ahmed, Evaluation of

typhidot (IgM ) in early and rapid diagnosisi of tyfoid fever 2010.

16. Beig.K.Farzana K, Ahmad Faraz, Ekram Mohd, Shukla Indu, Typhidot M

and Diazo tes vis-à-vis blood culture and widal tes in the early diagnosis

of tifoid fever in children in a resource poor setting. 2010.

17. Begum Zohra, Hossain. Md. A, Shamsuzzaman AKM, Ahsan Md. M,

Musa AKM, Mahmud Md Chan Md, Sumona Asma A, Ahmed Salma,

Jahan N.A, Khaleque Md A. Evaluation Of Typhidot (IgM) for early

diagnosisi of Tifoid fever. 2009


73

18. Siba.V, horwood. F.Paul, Vanuga.K, Wapling.J, Sehuko. R, Siba. M.

Peter, Greenhill. R, Evaluation of serological diagnostic test for typhoid

fever in Papua New Guinea using a composite resference standart. 2012

19. Khoharo Haji Khan, MBBS FCPS: A comparative study of the typhidot

(Dot – EIA ) and widal tes in blood culture positive cases of typhidot

fever.2009

20. Hayani CH, Pickering LK. Salmonella infections. Dalam: Feigin RD,

Cherry JD, penyunting. Textbook of pediatric infectious diseases, edisi ke-

3, Tokyo: WB Saunders Co, 1992.h.620-33

21. Bakteriologi Medik, Tim Mikrobiologi FK Unibraw, Agustus 2003, h:

223-235

22. Jawetz, Melnick & Adelberg, Virologi In Mikrobiologi Kedokteran, Buku

kedokteran ECG terjemahan Indonesia, edisi 23:2004:260-64.

23. Buku ajar Mikrobiologi Kedokteran, edisi revisi, editor: Staf pengajar

Bagian mikribiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 289-290

24. Schwartz E. Tyfoid and paratifoid fever. Dalam: Schwartz E, penyunting.

Tropical diseases in travelers. Edisi pertama. Singapore: Blackwell

Publishing, 2009. h. 144-51.

25. Butler T. Tyfoid fever. Dalam: Warren KS, Mahmoud AF, penyunting.

Tropical and geographical medicine, edisi ke-2. New York: Mc Graw-Hill

Information Services Co, 1990. H. 753-7.

26. Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC. Tyfoid fever.

Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-14, Philadelphia: WB Saunders Co,

1992. H. 731-4.


74

27. Manson-Bahr PEC, Apted FIC. Tyhoid fever. In: Texbook of Manson’s

Tropical Dissease. 18 th Ed. London, Bailiere-Tindall, 1992: 381-8.

28. Keusch GT. Salmonellosis, in: Harrison’s principle of internal medicine

Isselbacher.

29. Olsen SJ, Pruckler J, Bibb W, My Thanh NT, My Trinh T, Minh NT, dkk.

Evaluation of rapid diagnostic test for tyfoid fever. J Clin Microbiol. 2004;

42: 1885-89.

30. Hook EW. Salmonella Species (including tyfoid fever) Mandal GL

Douglas RG, Bennet JE (eds) 3th Ed New York, Churchill livingstone

1990, 1700-14.

31. Mandall.B.K, Salmonella infection medicine international, 1992: 4395

32. Hans-Tandra, Suandoyo E. Aspek Imunologi Demam Tifoid. Medika 1986;

12(7): 633-9.

33. Bratawijaya KG. Antigen dan antibodi. Dalam: Immunologi dasar Edisi

III Jakarta. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1996: 16-

26

34. Suharyo-Hadisaputro. Beberapa faktor yang mempengaruhi terhadap

kejadian perdarahan dan atau perforasi pada demam tifoid ( pendekatan

epidemiologi klinik ). Disertasi semarang 1990.

35. Tizart TR. The nature of antibiodies, in: An introduction. Tizart IR (eds)

Philadelphia Saunder collage Publishing, 1984: 79-103.

36. Benyamin E, Leskowitz S. Biological priorities of immunoglobulin, in :

immunology a short Course. Benyamin (eds) 2 eds. New York, wiley –

liss 1991b: 69-80.


75

37. Soedarmo SPS, Garna H, Hadinegoro, Satari HI. Demam tifoid. Dalam:

Soedarmo SPS, Garna H, Hadinegoro, Satari HI, penyunting. Buku ajar

infeksi & pediatri tropis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2012. h.

338-45

38. Thielman NM, Crump JA, Guerrant RL. Enteric fever and other causes of

abdominal symptoms with fever. Dalam: Mandell GL, Bennett JE, Dolin

R, penyunting. Principles and practice of infectious diseases. Edisi tujuh.

Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2010. h. 1399-1409.

39. Perry CM, Tyfoid fever, N Engl J Med 2002: 347(22): 1770-82.

40. Olopenia LA, King AL. Widal agglutination tes 100 years later: still

plaqued by controversy. Postgrad Med J. 2000: 76: 80-4

41. W:www.reszonics .com /Typhidot. Reszon Diagnostics International Sdn,

Bhd.

42. Hoffman SL. Tyfoid fever. Dalam: Strickland GT, penyunting. Hunter’s

tropical medicine, edisi ke-7. Philadelphia: WB Saunders Co, 1991. h.

344-58

43. Sanchez-Vargas FM, Abu-El-Haija MA, Gómez-Duarte OG. Salmonella

infection: an update on epidemiology, management, and prevention.

Travel Med Infect Dis. 2011: 9: 263-77

44. Ley B, Thriemer K, Ame SM, Mtove G, Von Seidlein L, Amos B, dkk.

Assessment and comparative analysis of a rapid diagnostic test (Tubex®)

for the diagnosis of tyfoid fever among hospitalized children in rural

Tanzania. BMC Infect Dis. 2011; 11:1-6


76

45. James S. Mechanism of pathogenesis of salmonellae: Linking in vitro,

Animal and Human studies. Diunduh dari www.jifsan.com diakses tanggal

10 April 2014

46. Olsen SJ, Pruckler J, Bibb W, My Thanh NT, My Trinh T, Minh NT, dkk.

Evaluation of rapid diagnostic test for tyfoid fever. J Clin Microbiol. 2004;

42:1885-89

47. Tam FCH, Ling TKW, Wong KT, Leung DTM, Chan RCY, Lim PL. The

Tubex tes detects not only tyfoid-specific antibodies but also soluble

antigens and whole bacteria. J Med Microbiol. 2008; 57: 316-23

48. Ismail TF. Rapid diagnosis of tyfoid fever. Indian J Med Res, 2006; 123:

489-91

49. Hutabarat GP. Pewarnaan (Staining). Dalam Utama ED. Siregar N. Sjah R

Lubis.Penuntun Praktikum Mikrobiologi Medik. Buku B. Medan.

Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran USU. 2006. p ; 1 – 7.

50. Shetty N, Aorons E, Andrews J. General principles of antimicrobial

chemotherapy. Dalam: Shetty N, Tang JW, Andrews J, penyunting.

Infectious disease: pathogenesis, prevention, and case studies. Malaysia:

Blackwell Publishing, 2009. h.124-56.

51. Surya H, Setiawan B, Shatri H, Sudoyo A dan Loho T.

http:/pacbiotekindo.co.id/tubextf.html.

52. Hossain MS, Comparation study of widal tes and DOT enzyme

immunoassay for early serodiagnosis of tyfoid fever, Dhakka, Bangladesh,

Bangabandhu, Sheikh Mujib Medical University.


http://www.jifsan.com/

77

53. Retnosari. S. Tumbeleka R. A. Akib. P. Awin. Hadinegoro. S.R .S.

Clinical and laboratory feature of tyfoid fever in chillhood. Department of

child health, medical school, University of Indonesia Cipto

Mangunkusumo Hospital, Jakarta. 2001


78

Lampiran 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi /Siang Bapak /Ibu

Pada hari ini saya dr. Herawina Elisya saat ini sedang menjalani

pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU. Ingin menjelasakan kepada

Bapak /Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul “DETEKSI

ANTIBODI IMMUNOGLOBULIN M DENGAN ANTIGEN OUTER

MEMBRANE PROTEIN (OMP) 50k-Da Salmonella typhi PADA DEMAM

TIFOID”. Penelitian ini di lakukan untuk mengetahu idiagnosa demam tifoid

secara lebih cepat dan tepat serta untuk mengetahui ada tidaknya tifoid karier pada

pasien.

Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu ,nomor rekam medis, nama, umur,

jenis kelamin, temperatur, pekerjaan, alamat serta keluhan yang Bapak / ibu alami

. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5 cc

Lokasi pengambilan darah di pembuluh darah lengan kiri yang akan dilakukan

oleh seorang yang sudah terlatih di bidangnya, sehingga resiko yang mungkin

timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.

Manfaat penelitian ini adalah untuk menegakan diagnosa demam tifoid

secara lebih cepat dan tepat sehingga pemberian terapi yang tepat dan dapat

diberikan dan menurukan terjadinya komplokasi dan kematian akibat penyakit

demam tifoid.

Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek

samping bagi Bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya atau

terjadi efek samping selama penelitian berlangsung saya akan bertanggung jawab


79

untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan, membantu mengatasi

masalah / efek samping tersebut.

Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila

keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum

dapat dipahami Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.

Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu

memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapakan Bapak/Ibu

yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani l embar

persetujuan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapakan terima kasih.

Nama : dr. HerawinaElisya

Telepon : 081370971519

Medan ………… 2015

dr. Herawina Elisya


80

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resikopenelitian yang berjudul “DETEKSI IMMUNOGLOBULIN M

DENGAN ANTIGEN OUTER MEMBRANE PROTEIN 50k-Da

SALMONELLA TYPHI PADA DEMAM TIFOID” dan memahami bahwa

subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam

keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia

berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.

Medan ,……………………..2015

Mengetahui Yang menyatakan

Penanggung jawab penelitian Peserta Uji Klinik

( ) ( )

Saksi

( )


81

Lampiran 3

STATUS PASIEN

Data Pribadi

Nama :.....................................................................................

Umur : .......................tahun MR:..........................

Alamat :.....................................................................................

Suku Bangsa :.....................................................................................

Pekerjaan :.....................................................................................

Anamnesa

Keluhan Utama :.....................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

RPT :.....................................................................................

RPO :.....................................................................................

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah :.................mmHg Berat Badan :..................kg

Tinggi Badan :................cm


82

Data untuk menentukan demam tifoid

Nelwan score

Gejala klinis dan

symptom

Score Gejala klinis dan

symptom

Score

Demam < 1 minggu 1 Insomnia 1

Sakit kepala 1 Hepatomegali 1

Lemah 1 Spelenomegaly 1

Mual 1 Demam> 1 minggu 2

Anorexia 1 Bradikardia relative 2

Nyeri perut 1 Lidah typoid 2

Muntah 1 Melena 2

Gangguan.GI

motilitas

1 Gangguan kesadaran 2

Total score: …………………………………..


83

Lampiran 4. Data Penelitian


84

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS

Nama : dr. Herawina Elisya

NIP : 197303152006042005

Pangkat/Golongan : Penata Tk. I ( III/d )

Tempat/Tgl. Lahir : Membang muda15 Maret 1973

Suku/Bangsa : Mandailing / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Komplek Johor Residence Jl. EkaRasmi Gg. Eka Rosa

Blok 5A. Gedung Johor Medan.

II.KELUARGA

Nama Bapak : H. SyahriunAlfen S.

Nama Ibu : Hj. Aslina H.

Nama Suami : dr. Ziad Batubara MPH.

Nama Anak : 1. Fairuza alziwinindya Batubara

2. Zialdi atha rizki Batubara

3. Herzi aldiza Batubara

III. PENDIDIKAN

1. SDN 112286 Labuhan batu : Tahun 1979

2. SMPN-1 Rantau Prapat : Tahun 1985

3. SMA Al-Azhar Medan : Tahun 1988

4. Fak. Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara: Tahun 1991

5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik

Medan, mulai : 01 Januari 2011 s/d Sekarang.


85

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. CPNS di RSJD PemPropSU sejak 1 April 2005

2. PNS di RSJD PemPropSU sejak 1 April 2006 s/d sekarang

V. ORGANISASI

1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

2. Anggota PDSPATKLIN ( Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi

Klinik).

VI. PELATIHAN/WORKSHOP

1. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik Light

cycler Realtime PCR, 9 Agustus 2010

2. The 7th PHTDI – Workshop : Hemophilia and Supportive Treatment in

Cancer, 7 Oktober 2011

3. The 7th PHTDI – Workshop : Thalassemia and Blood Transfusion, , 7

Oktober 2011

4. The 7th National Convention of the Indonesian Society of Haematology

and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait Haematology-

Oncology Symposia

5. Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 14

Mei 2012

6. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei 2012

VII. JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA

MENJALANI PENDIDIKAN

1. Prevalence and risk factor of anemia among adolescen Denizli Turkey

2. Elevated heart fatty acid binding protein predict early

3. Recent trenf multi-drug resistence in Pseudomonas Aeruginosa

4. Dipstick urinanalisis screaning among asymptomatic school.


86

5. Evaluation of the usefulness of a D-dimer test in combination with clinical

pretest probability score in the prediction and exclusion of venous

thromboembolism by medical residents.

6. Development of a multimarker assay for early detection of ovarian cancer.

VIII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI

PENDIDIKAN

1. Urettritis non gonococcus yang disebabkan oleh chlamidya Trachomatis.

2. Hipersensitivitas tipe I dan II.

3. Batu saluran kemih.

4. Infeksi pada fraktur terbuka yang disebabkan oleh Pseudomonas

Aeruginosa.

5. Hbe β Thalassemia

6. Ca ovarium


deteksi immunoglobulin m dengan antigen outer …

Documents