DERMATITIS ATOPI

A. PENDAHULUANDermatitis atopi adalah penyakit kulit kronik yang berulang, sering terjadi pada awal kehidupan (bayi) dan pada masa anak-anak. Dermatitis atopi sering dikaitkan dengan fungsi sawar kulit yang abnormal dan sensitisasi alergen. Tidak ada kriteria atau diagnosa khusus yang mampu membedakan dermatitis atopi dengan penyakit lain. Dengan itu, diagnosa dermatitis atopi berdasarkan gejala klinis di dalam jadwal berikut.(1) Pada tahun 1923 Coca dan Cooke memperkenalkan istilah atopi untuk menandakan fenomena hipersensitivitas pada manusia. Atopi adalah suatu bentuk penyesuaian dari kata Yunani dalam artian tempat dan penyakit yang aneh. Atopi dalam konsep Coca dan Cooke adalah 1. Turun temurun2. Terbatas pada kelompok kecil manusia3. Berbeda dengan anafilaksis, yang kurang proteksi dan alerginya, namun keduanya dapat diinduksi pada manusia dan hewan4. Kualitatif dan respon abnormal terjadi hanya dalam individu-individu tertentu (atopi)5. Secara klinis ditandai dengan demam dan asma bronkial dan 6. Terjadi reaksi kulit segera(2)

B. EPIDEMIOLOGIBerbagai penelitian menyatakan bahwa prevalensi dermatitis atopi makin meningkat sehingga merupakan masalah kesehatan besar. Di amerika Serikat, Eropa, Jepang, Australia, dan negara industri lain, prevalensi dermatitis atopi pada anak mencapai 1 sampai 2 persen, sedangkan pada dewasa kira-kira 1 sampai 3 persen. Di negara agraris, misalnya Cina, Eropa Timur, Asia tengah, prevalensi dermatis atopi jauh lebih rendah. Wanita lebih banyak menderita dermatitis atopi daripada pria dengan rasio 1,3 : 1. Berbagai faktor lingkungan berpengaruh pada prevalensi dermatitis atopi, misalny jumlah keluarga kecil, pendidikan ibu makin tinggi, penghasilan meningkat, migrasi dari desa ke kota dan meningkatnya penggunaan antibiotik berpotensi menaikkan jumlah penderita dermatitis atopi.(1)Dermatitis atopi bersifat herediter. Lebih dari seperempat anak dari seorang ibu yang menderita atopi akan mengalmi dermatitis atopi pada masa kehidupan 3 bulan pertama. Bila salah satu orang tua menderita atopi, lebih dari separuh jumlah anak akan mengalami gejala alergi sampai usia 2 tahun dan meningkat sampai 79 % bila kedua orang tua menderita atopi. Resiko mewarisi dermatitis atopi lebih tinggi bila ibu yang menderita dermatitis atopi dibandingkan dengan ayah.(1)

C. ETIOPATOGENESISDermatitis atopi merupakan penyakit kulit inflamatori yang sangat gatal, diakibatkan oleh interaksi kompleks antara kecenderungan genetik yang menyebabkan gangguan fungsi sawar kulit, gangguan sistem imun humoral, dan peningkatan respon imunologik terhadap alergen dan antigen mikroba.(1)Berbagai faktor ikut berinteraksi dalam patogenesis dermatitis atopi, misalnya faktor genetik, lingkungan, sawar kulit, farmakologik, dan imunologik.(1)1. Genetik Dermatitis atopi merupakan penyakit kompleks yang bersifat herediter dalam keluarga dengan strong maternal influence. Suatu genome-wide linkage studies yang dilakukan pada keluarga dengan dermatitis atopi menunjukkan adanya kaitan dengan kromosom yang juga terdapat pada penyakit inflamasi kulit lainnya seperti psoriasis.(3) Adanya loss-of-function mutations pada FLG (gen yang mengkode filagrin), merupakan faktor predisposisi mayor pada dermatitis atopi. Filagrin merupakan protein yang mengagregasi filamen keratin selama proses diferensiasi keratinosit. Loss-of-function mutations pada FLG ini juga merupakan penyebab timbulnya ichthyosis vulgaris pada dermatitis atopi. Ichthyosis vulgaris merupakan kelainan keratinisasi yang umum dijumpai pada dermatitis atopi, ditemukan hampir pada separuh kasus dermatitis atopi.(3, 4) Pasien dengan filaggrin null mutations sering ditemukan dengan onset yang lebih awal, eksema yang berat, level sensitisasi alergen yang tinggi dan menimbulkan asma pada anak-anak.(3)2. Penurunan fungsi sawar kulitKulit pasien dengan dermatitis atopi ditandai dengan kulit kering dengan tingkat keparahan yang berat dan gangguan fungsi sawar pada stratum korneum.(4) Penurunan fungsi sawar kulit ini diakibatkan oleh downregulation dari cornified envelope genes (filaggrin dan loricrin), penurunan level ceramide, peningkatan level enzim proteolitik endogen dan peningkatan transepidermal water loss. Adanya tambahan paparan terhadap sabun dan deterjen menyebabkan peningkatan pH kulit dan peningkatan aktivitas dari protease endogen sehingga terjadi kerusakan fungsi sawar kulit. Penurunan fungsi sawar kulit ini menyebabkan peningkatan absorbsi alergen dan iritan serta peningkatan kolonisasi mikroba.(3, 4)3. Imunologia. Imunopatologi Dermatitis atopi ditandai dengan imunopatologi bifasik, khusunya pada profil sitokin, yang diamati pada fase akut dan kronik dermatitis atopi.(4) Lesi dermatitis akut pada kulit ditandai dengan edema interseluler (spongiosis) di epidermis. Pada lesi epidermis ini terdapat dendritic antigen presenting cell (seperti sel langerhans dan makrofag). Sedangkan pada lesi dermis, ditandai dengan peningkatan sel T bersama dengan monosit-makrofag. Infiltrat limfosit ini terdiri dari sel T memori dengan CD3, CD4, dan CD5. Eosinofil jarang ditemukan pada fase akut sedangkan sel mast ditemukan dalam jumlah yang normal. Pada lesi kronik ditandai dengan hiperplasia epidermis, hiperkeratosis dan minimal spongiosis. Pada fase kronik terjadi peningkatan jumlah IgE, sel langerhans dan monosit/makrofag. Terjadi juga peningkatan sel mast namun telah mengalami degranulasi.(3, 4)b. Cell-mediated immunoregulationSel langerhans, dendritic antigen-presenting cells, monosit/makrofag, eosinofil, sel mast/basofil dan keratinosit merupakan sel-sel utama yang terlibat pada imunodisregulasi dermatitis atopi.(4)

C. DIAGNOSISDermatitis atopi ditandai dengan rasa gatal, bersifat kronik, fluctuating disease, umumnya lebih sering pada laki-laki daripada perempuan, dengan manifestasi klinis yang luas. Onset timbulnya adalah antara umur 2 dan 6 bulan pada sebagian besar kasus, tapi dapat muncul pada semua umur bahkan dibawah umur 2 bulan pada beberapa kasus.(5)Manifestasi klinis dermatitis atopi(5)1. Gatal2. Eritema makular3. Papul atau papulovesikel4. Eksematous dengan krusta5. Likenifikasi dan ekskoriasis6. Kulit kering7. Infeksi sekunderLesi kulit pada dermatitis atopi akut berupa pruritus yang intens, papul eritematous dengan ekskoriasis, vesikel dengan eritema, dan serous exudate. Pada dermatitis atopi subakut berupa eritematous, ekskoriasis, dan scaling papules. Sedangkan pada dermatitis atopi kronik ditandai dengan penebalan plak, likenifikasi dan fibrotic papules (prurigo nodularis). Pada fase kronik, semua lesi kulit pada ketiga fase biasanya didapatkan bersama-sama. Pada semua fase, penderita dermatitis atopi umumnya memiliki kulit kering.(3)Meskipun manifestasi klinis dermatitis atopi bervariasi, terdapat pola karakteristik berdasarkan umur. Pengetahuan mengenai pola ini berguna, namun banyak pula pasien yang mempunyai pola tidak klasik.(6) Terdapat 3 fase klasik pada dermatitis atopi yaitu fase infantil, anak, dan dewasa. Pada ketiga fase ini dapat ditemukan manifestasi akut, subakut dan kronik.(4) 1. Fase infantil (usia 2 bulan sampai 2 tahun)Dermatitis atopi paling sering muncul pada tahun pertama kehidupan, biasanya setelah usia 2 bulan. Lesi mulai di muka (dahi, pipi) berupa eritema, papulo-vesikel yang halus, karena gatal digosok, pecah, eksudatif dan akhirnya terbentuk krusta. Lesi kemudian meluas ke tempat lain yaitu ke skalp, leher, pergelangan tangan, lengan dan tungkai. Bila anak mulai merangkak, lesi ditemukan di lutut. Biasanya anak mulai menggaruk setelah berumur 2 bulan. Rasa gatal yang timbul sangat mengganggu sehingga anak gelisah, susah tidur, dan sering menangis. Pada umumnya lesi dermatitis atopi infantil eksudatif, banyak eksudat, erosi, krusta dan dapat mengalami infeksi. Lesi dapat meluas generalisata bahkan, walaupun jarang, dapat terjadi eritroderma. Lambat laun lesi menjadi kronis dan residif. Sekitar usia 18 bulan mulai tampak likenifikasi. Pada sebagian besar penderita sembuh setelah usia 2 tahun, mungkin juga sebelumnya, sebagian lagi berlanjut menjadi bentuk anak.(1, 7)

Gambar 1. Dermatitis atopi pada infant(5)

Gambar 2. Gatal pada infant dengan dermatitis atopi(3)

2. Fase Anak (usia 2 tahun sampai 10 tahun)Dermatitis atopi pada anak merupakan kelanjutan bentuk infantil atau timbul sendiri. Lesi lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi, dan sedikit skuama. Letak kelainan kulit di lipat siku, lipat lutu, pergelangan tangan bagian fleksor, kelopak mata, leher, jarang dimuka. Rasa gatal menyebabkan penderita sering menggaruk, dapat terjadi erosi, likenifikasi, mungkin juga mengalami infeksi sekunder. Akibat garukan, kulit menebal dan perubahan lainnya yang menyebabkan gatal, sehingga terjadi lingkaran setan siklus gatal-garuk. Rangsangan menggaruk sering diluar kendali. Penderita sensitif terhadap wol, bulu kucing dan anjing, juga bulu ayam, burung dan sejenisnya.(1)

Gambar 3. Dermatitis atopi pada daerah fleksura pergelangan tangan anak(5)

Gambar 4. Dermatitis atopi pada anak dengan likenifikasi di fosa antecubiti dan eczematous plaques(3)

3. Fase remaja dan dewasaLesi kulit dermatitis atopi pada bentuk ini dapat berupa plak papular-eritematosa dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal. Pada dermatitis atopi remaja, lokalisasi lesi di lipat siku, lipat lutut dan samping leher, dahi, dan sekitar mata. Pada dermatitis dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik, sering mengenai tangan dan pergelangan tangan, dapat pula ditemukan setempat, misalnya di bibir (kering, pecah, bersisik), vulva, puting susu, atau skalp. Kadang erupsi meluas dan paling parah di lipatan mengalami likenifikasi. Lesi kering, agak menimbul, papul datar dan cenderung bergabung menjadi plak likenifikasi dengan sedikit skuama dan sering terjadi ekskoriasis dan eksudasi karena garukan. Lambat laun terjadi hiperpigemntasi. Lesi sangat gatal, terutama pada malam hari waktu istirahat. Pada orang dewasa sering mengeluh bahwa penyakitnya kambuh bila mengalami stres. Pada umumnya dermatitis atopi remaja atau dewasa berlangsung lama, kemudian cenderung menurun dan membaik (sembuh) setelah usia 30 tahun, jarang sampai usia pertengahan, hanya sebagian kecil terus berlangsung sampai tua.(1)

Gambar 5. Eritema, papul, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder serta sedikit likenifikasi.(5)

Gambar 6. Papul prurigo pada dermatitis atopi(3)Diagnosis dermatitis atopi didasarkan pada kriteria yang disusun oleh Hanifin dan Rajka yang diperbaiki oleh kelompok kerja Inggris yang dikoordinasi oleh Williams. Kriteria Hanifin dan Rajka didasarkan pengalaman klinis. Kriteria ini cocok untuk diagnosis penelitian berbasis rumah sakit dan eksperimental, tetapi tidak dapat dipakai pada penelitian berbasis populasi. Oleh karena itu kelompok kerja Inggris yang dikoordinasi oleh william memperbaiki dan menyederhanakan kriteria Hanifin dan Rajka menjadi satu set kriteria untuk pedoman diagnosis dermatitis atopi yang dapat diulang dan divalidasi.(1, 5)Kriteria Hanifin dan Rajka.(1)Kriteria mayor :1. Pruritus2. Dermatitis di muka atau ekstensor pada bayi dan anak3. Dermatitis di fleksura pada dewasa4. Dermatitis kronis atau residif5. Riwayat atopi pada penderita atau keluargannyaKriteria minor :1. Xerosis2. Infeksi kulit (khususnya oleh S. Aureus dan virus herpes simpleks)3. Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki4. Iktiosis/hiperliniar palmaris/keratosis pilaris5. Pitiriasis alba6. Dermatitis di papila mame7. White dermographism dan delayed blanch response8. Keilitis9. Lipatan infra orbita Dennie-Morgan10. Konjungtivitis berulang11. Keratokonus12. Katarak subkapsular anterior13. Orbita menjadi gelap14. Muka pucat dan eritem15. Gatal bila berkeringat16. Intoleransi terhadap wol atau pelarut lemak17. Aksentuasi perifolikular18. Hipersensitif terhadap makanan19. Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan atau emosi 20. Tes kulit alergi tipe dadakan positif21. Kadar IgE dalam serum meningkat22. Awitan pada usia diniDiagnosis dermatitis atopi harus mempunyai tiga kriteria mayor dan tiga kriteria minor.(1) Sedangkan pedoman diagnosis berdasarkan kelompok kerja Inggris yang dikoordinasi oleh Williams yaitu(1, 5)1. Harus mempunyai kondisi kulit gatal atau dari laporan orang tuanya bahwa anaknya suka menggaruk atau menggosok2. Ditambah 3 atau lebih kriteria berikut:a. Riwayat terkenanya lipatan kulit, misalnya lipat siku, belakang lutut, bagian depam pergelangan kaki atau sekeliling leher (termasuk pipi anak usia dibawah 10 tahun)b. Riwayat asma bronkial atau hay fever pada penderita (atau riwayat penyakit atopi pada keluarga tingkat pertama dari anak dibawah 4 tahun)c. Riwayat kulit kering secara umum pada tahun terakhird. Adanya dermatitis yang tampak di lipatan (atau dermatitis pada pipi/dahi dan anggota badan bagian luar anak dibawah 4 tahun)e. Awitan dibawah usia 2 tahun (tidak digunakan bila anak dibawah 4 tahun)Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan secara rutin untuk evaluasi dan terapi pada kasus dermatitis atopi tanpa komplikasi. Terdapat peningkatan level serum IgE pada 70-80% pasian dermatitis atopi dan 20-30% pasien dengan dermatitis atopi mempunyai level serum IgE yang normal. Mayoritas pasien dengan dermatitis atopi ditemukan adanya eosinofil pada darah perifer. Pada pasien dermatitis atopi juga ditemukan adanya peningkatan histamin.(3)D. DIAGNOSIS BANDING(3, 8, 9)Diagnosa Banding Dermatitis Atopik

Paling sering Dermatitis kontak (alergi dan iritan) Dermatitis seboroik Skabies Psoriasis Iktiosis vulgaris Keratosis pilaris DermatofitosisPertimbangkan Ekzema asteatotik Liken simpleks kronik Dermatitis numular Dermatosis palmoplantar Impetigo Erupsi obat Dermatitis perioral Pitiriasis alba Penyakit fotsensitivitas (hydroa vacciniforme; erupsi cahaya polimorfik; porphyrias) Dermatitis moluskumJarang ditemukan pada remaja dan dewasa Limfoma kutaneus sel T (mycosis fungoides atau Sindrom Sezary) HIV-dengan dermatosis Lupus erytematosus Dermatomiositis Graft-versus-host disease Pemfigus foliaceus Dermatitis herpetiformis Penyakit fotosensitivitas (hydroa vacciniforme, erupsi cahaya polimorfik; porphyrias)Jarang ditemukan pada bayi dan anak-anak Metabolik/nutrisional Fenylketonuria Defisiensi Prolidase Defisiensi karboksilase multipel Defisiensi zat besi (acrodermatitis enleropathica; prematur; defisiensi zat besi dalam ASI; kista fibrotik) Lain-lain: biotin, asam lemak esensial, asiduria organik Penyakit imunodefisiensi primer Penyakit imunodefisiensi campuran berat Sindrom DiGeorge Hypogammaglobulinemia Agammaglobulinemia Sindrom Wiskolt-Aldrich Ataxia-telangiectasia Sindrom Hiperimmunoglobulin E Chronic mucocutaneous candidiasis Sindrom Omenn Sindrom genetik Sindrom Netherton Sindrom Hurler Inflammatory, autoimmune disorders Eosinophilic gastroenteritis Gluten-sensitive enterophaty Neonatal lupus erythematosus Proliferative disorders Histiositosis sel Langerhans

Diagnosis banding yang paling sering ditemukan:1. Dermatitis kontak(1)Dermatitis kontak merupakan dermatitis yang disebabkan oleh bahan/substansi yang menempel pada kulit. Ada dua macam dermatitis kontak yaitu dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergi. a. Dermatitis kontak iritan, merupakan kelainan kulit yang terjadi sangat beragam, bergantung pada sifat iritan.b. Dermatitis kontak alergi, merupakan dermatitis kontak dimana penyebabnya adalah bahan kimia sederhana dengan berat molekul umunya rendah (