STATUS PASIENI. Identifikasi

Nama

: Anak RUmur

: 3 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Status

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: Belum sekolah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Suku

: Palembang

Alamat

: Jl. Sukajaya Palembang

No. Rekam Medik: 280362

Kunjungan pertama ke poli IKKK RSMH, tanggal 1 Juni 2009II. Anamnesis (Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 1 Juni 2009, pukul 11.00WIB)

Keluhan Utama

Gatal di kedua ujung ibu jari tangan sejak 2 pekanKeluhan Tambahan

Benjolan merah kecil di kepala

Riwayat Perjalanan Penyakit

Kisaran 2 pekan yang lalu, timbul kemerahan di kedua ujung ibu jari tangan pasien. Kemerahan tersebut kemudian berkembang menjadi gatal dan digaruk oleh pasien. Pasien juga merasa demam yang tidak terlalu tinggi. Pasien tidak pernah kontak dengan bahan tertentu yang bersifat iritan seperti deterjen. Pasien juga tidak pernah menggunakan obat antibiotika sebelumnya, bermain dengan kosmetik ibunya, gatal karena bermain dengan mainan berbahan besi atau plastik. Pasien juga tidak pernah mengalami gatal di tempat lain seperti lengan, leher, tungkai. Pasien kemudian berobat ke mantri dan diberi obat suntik dan obat makan (pasien lupa namanya), namun tidak ada perbaikan.Kisaran 6 hari yang lalu, timbul kemerahan pada ujung jari telunjuk kanan. Kemerahan dilanjutkan dengan kulit mengelupas dan luka karena digaruk. Kemerahan, gatal dan keropeng juga ditemukan di kedua ujung ibu jari kaki. Pasien kemudian berobat ke poliklinik IKKK RSMH.Riwaya Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat menderita galigata, mengi dan pilek di pagi hari disangkal

Ibu pasien mengetahui bahwa pasien alergi terhadap antibiotik (tidak ingat namanya) dan sering timbul kemerahan pada ujung jari pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dengan keluhan sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien belum bersekolah dan banyak menghabiskan waktunya dengan bermain. Ibu pasien kadang tidak mengawasi pasien saat bermain. Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan kedua saudaranya. Kedua saudara pasien masing-masing bersekolah setingkat SD dan SMP. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah supermarket mini. Kesan sosioekonomi: menengah ke bawahRiwayat Higien

Pasien dimandikan 2 kali sehari pagi dan sore hari dengan air sumur dan sabun padat

Pasien digantikan pakaian 2 hingga 3 kali sehari

Pasien tidak menggunakan alat mandi yang sama dengan anggota keluarga lainnya

Pasien memotong kuku setiap hari

Riwayat Kebiasaan

Pasien senang bermain di teras rumah pada pagi hari dan sore hari dengan mainan plastiknya dan tidak pernah di luar rumah. Pasien tidak memiliki hewan peliharaan.III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Keadaan umum: baik

Kesadaran

: kompos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 102 x/m

Pernapasan

: 20 x/m

Temperatur

: 36,8 oC Berat badan

: 16 kg

Tinggi badan

: 105 cm

Status gizi

: cukupKeadaan Spesifik

Kepala

Kulit kepala

: Lihat status dermatologikus

Mata: konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edema.

Hidung: bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal.

Telinga: tophi tidak ada, nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.

Mulut: tonsil tidak ada pembesaran, lidah tidak pucat, tidak ada atrofi papil, gusi tidak berdarah, tidak ada stomatitis, tidak ada rhagaden.

Tenggorokan: faring tidak hiperemisLeher: tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O, tidak terdapat pembesaran KGB.

Thoraks: bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada tidak ada.

Jantung

: HR=80x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada.

Paru-paru: vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada. Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba, bising usus dalam batas normal.

Ekstremitas atas : eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada, pitting edema tidak ada, refleks fisiologis normal, turgor normal.Ekstremitas bawah: eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada, pitting edema tidak ada, varises tidak ada, refleks fisiologis normal, turgor normal.

Kulit : lihat status dermatologikus.

Kelenjar Getah Bening: tidak terasa pembesaran kelenjar getah bening pada regio axilla dan inguinal bilateral dan tidak ada nyeri pada penekanan.

Status Dermatologikus

Regio pollex distal dextra et sinistra, regio distal index dextra, regio hallux distal dextra et sinistra: Plak eritema, multipel, berbentuk oval, ukuran 1x0,5 cm s.d. 1,5x0,5 cm, batas tegas, tepi rata, permukaan ditutupi krusta berwarna merah kecokelatan dan skuama sedang selapis di sekitar krusta, kulit sekitar eritema, diskret. Regio frontalis dekstra: Pustula, berbentuk bulat, multiple, berjumlah 5 buah, diameter 0,1-0,3 cm, batas tegas, tepi rata, permukaan licin, kulit sekitar eritema, diskret. Regio hallux dextra et sinistra: Distrofi kuku, multipel, bentuk oval, ukuran 1x0,5cm batas tegas, tepi rata.

Regio pollex et index dextra

Regio pollex sinistra

Regio hallux dextra

Regio hallux sinistra

Regio frontalis dextraPemeriksaan Dermatologi Manual:

Dilakukan scratch test dan hasilnya ditemukan skuama sedang.Pemeriksaan Penunjang:

Dilakukan pemeriksaan kerokan lesi kulit dari region pollex et index dextra, pollex sinsitra, hallux dextra et sinistra dengan KOH 10%. Hasilnya tidak ditemukan adanya elemen jamur.

IV. Resume

Laki-laki/3 tahun/datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSMH dengan keluhan utama pruritus dengan krusta dan skuama pada akral pollex bilateral, akral index dextra, akral hallux bilateral sejak 2 pekan yang lalu

Dari anamnesis didapatkan riwayat perjalanan penyakit: Sejak 2 pekan yang lalu timbul eritema di akral pollex dextra et sinistra, ukuran numular, disertai pruritus. Pasien juga mengalami demam subfebris, berobat ke mantri dan diberi obat namun tidak ada perbaikan. Eritema yang digaruk kemudian meradang dan menjadi krusta berwarna merah kecoklatan disertai skuama di sekitar lesi. Sejak 6 hari yang lalu, eritema juga ditemukan pada akral index dan akral hallux dextra et sinistra. Eritema tersebut karena gatal digaruk dan timbul krusta merah kecoklatan dan skuama.

Dari riwayat penyakit, diketahui bahwa pasien alergi terhadap antibiotik. Pasien tidak mengingat nama jenis obatnya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalikus dalam batas normal. Status dermatologikus regio pollex distal dextra et sinistra, regio index dextra, regio hallux distal dextra et sinistra: Plak eritema, multipel, berbentuk oval, ukuran 1x0,5 cm s.d. 1,5x0,5 cm, batas tegas, tepi rata, permukaan ditutupi krusta berwarna merah kecokelatan dan skuama sedang selapis di sekitar krusta, kulit sekitar eritema, diskret.Regio frontalis dekstra: Pustula, berbentuk bulat, multiple, berjumlah 5 buah, diameter 0,1-0,3 cm, batas tegas, tepi rata, permukaan licin, kulit sekitar eritema, diskret. Dari pemeriksaan dermatologi manual pada pemeriksaan scratch test ditemukan skuama sedang selapis pada lesi.

Dari pemeriksaan penunjang pada kerokan kulit pada lesi akral pollex dextra et sinistra, index dextra, dan akral hallux bilateral dengan KOH 10% tidak ditemukan adanya elemen jamur.V. Diagnosis Banding

Dermatitis akral+folikulitis

Dermatitis kontak iritan+folikulitis Dermatitis kontak alergi+folikulitisTinea pedis et manus+folikulitis

VI. Diagnosis Kerja

Dermatitis akral+folikulitis

VII. Pemeriksaan Anjuran

Patch testVIII. Pentalaksanaan

Umum:

1. Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan pengobatannya.

2. Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan tidak menghentikan pengobatan tanpa seizin dokter. 3. Menyarankan kepada pasien untuk lebih memelihara/menjaga kebersihan 4. Menyarankan kepada pasien untuk tidak menggunakan handuk secara bersama-sama dengan anggota keluarga yang lainKhusus:

Topikal:

Krim hidrocortisone 1% (dioleskan 2 kali sehari, pagi dan sore hari)Oral:

Tablet Cetirizine 1x10mg/hari/PO

bila gatal timbulTablet Erythromycine 4x250mg/hari/PO untuk 7 hari

VIII. Prognosis

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonam

Quo ad sanationam: bonam

5