Lampiran 1 Depresi2.1.1. PengertianDepresi adalah gangguan mental umum yang menyajikan dengan mood depresi, kehilangan minat atau kesenangan, perasaan bersalah atau rendah diri, tidur terganggu atau nafsu makan, energi rendah, dan hilang konsentrasi. Masalah ini dapat menjadi kronis atau berulang dan menyebabkan gangguan besar dalam kemampuan individu untuk mengurus tanggung jawab sehari-harinya (WHO, 2011). Episode depresi biasanya berlangsung selama 6 hingga 9 bulan, tetapi pada 15-20% penderita bisa berlangsung selama 2 tahun atau lebih.

2.1.2. Penyebab DepresiDasar penyebab depresi yang pasti tidak diketahui, banyak usaha untuk mengetahui penyebab dari gangguan ini. Menurut Kaplan, faktor-faktor yang dihubungkan dengan penyebab depresi dapat dibagi atas: faktor biologi, faktor genetik dan faktor psikososial. Dimana ketiga faktor tersebut juga dapat saling mempengaruhi satu dengan yang lainnya (Sadock & Sadock, 2010).

a. Faktor BiologiFaktor neurotransmiter: Dari biogenik amin, norepinefrin dan serotonin merupakan dua neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Norepinefrin hubungan yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar antara turunnya regulasi reseptor B-adrenergik dan respon antidepresan secara klinis memungkinkan indikasi peran sistem noradrenergik dalam depresi.

Bukti-bukti lainnya yang juga melibatkan presinaptik reseptor adrenergik dalam depresi, sejak reseptor reseptor tersebut diaktifkan mengakibatkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Presipnatik reseptor adrenergik juga berlokasi di neuron serotonergik dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. Dopamin juga sering berhubungan dengan patofisiologi depresi. Faktor neurokimia lainnya seperti gammaaminobutyric acid (GABA) dan neuroaktif peptida (vasopressin dan opiate endogen)

telah dilibatkan dalam patofisiologi gangguan mood (Rush et al., 1998).

b. Faktor GenetikData genetik menyatakan bahwa faktor yang signifikan dalam perkembangan gangguan mood adalah genetik. Pada penelitian anak kembar terhadap gangguan depresi berat pada anak, pada anak kembar monozigot adalah 50%, sedangkan dizigot 10-25% (Sadock & Sadock, 2010). Menurut penelitian Hickie et al., menunjukkan penderita late onset depresi terjadi karena mutasi pada gene methylene tetrahydrofolate reductase yang merupakan kofaktor yang terpenting dalam biosintesis monoamin. Mutasi ini tidak bisa diketemukan pada penderita early onset depresi (Hickie et al, 2001).

c. Faktor PsikososialPeristiwa kehidupan dan stres lingkungan dimana suatu pengamatan klinik menyatakan bahwa peristiwa atau kejadian dalam kehidupan yang penuh ketegangan sering mendahului episode gangguan mood. Suatu teori menjelaskan bahwa stres yang menyertai episode pertama akan menyebabkan perubahan fungsional neurotransmiter dansistempemberitandaintraneuronalyangakhirnyaperubahantersebut menyebabkan seseorang mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita gangguan mood selanjutnya (Sadock & Sadock, 2010).

Faktor kepribadian premorbid menunjukkan tidak ada satu kepribadian atau bentuk kepribadian yang khusus sebagai predisposisi terhadap depresi. Semua orang dengan ciri kepribadian manapun dapat mengalami depresi, walaupun tipe kepribadian seperti dependen, obsesi kompulsif, histironik mempunyai risiko yang besar mengalami depresi dibandingkan dengan lainnya (Sadock & Sadock, 2010).

Faktor Psikoanalitik dan Psikodinamik : Freud (1917) menyatakan suatu hubungan antara kehilangan objek dan melankoli. Ia menyatakan bahwa kemarahan pasien depresi diarahkan kepada diri sendiri karena mengidentifikasikan terhadap objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi merupakan suatu cara ego untuk melepaskan diri terhadap objek yang hilang (Sadock & Sadock, 2010).

Menurut penelitian Bibring mengatakan depresi sebagai suatu efek yang dapat melakukan sesuatu terhadap agresi yang diarahkan kedalam dirinya. Apabila pasien

depresi menyadari bahwa mereka tidak hidup sesuai dengan yang dicita-citakannya, akan mengakibatkan mereka putus asa (Tasman, 2008).

Faktorketidakberdayaanyangdipelajaridimanaditunjukkandalamhewan percobaan, dimana binatang secara berulang-ulang dihadapkan dengan kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya, binatang tersebut akhirnya menyerah dan tidak mencoba sama sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya. Mereka belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada penderita depresi, dapat menemukan hal yang sama dari keadaan ketidak berdayaan tersebut (Sadock & Sadock, 2010).

Pada teori kognitif, Beck menunjukkan perhatian gangguan kognitif pada depresi. Dia mengidentifikasikan 3 pola kognitif utama pada depresi yang disebut sebagai triad kognitif, yaitu pandangan negatif terhadap masa depan, pandangan negatif terhadap diri sendiri, individu menganggap dirinya tak mampu, bodoh, pemalas, tidak berharga, dan pandangan negatif terhadap pengalaman hidup (Sadock & Sadock, 2010).

2.1.3. Gambaran KlinisPada penderita depresi dapat ditemukan berapa tanda dan gejala umum menurut

Diagnostic Manual Statistic IV (DSM-IV): (American Psychiatric Association, 2000)

a) Perubahan fisik

Penurunan nafsu makan

Gangguan tidur

Kelelahan atau kurang energi

Agitasi

Nyeri, sakit kepala, otot kram dan nyeri tanpa penyebab fisik

b) Perubahan Pikiran

Merasa bingung, lambat berpikir

Sulit membuat keputusan

Kurang percaya diri

Merasa bersalah dan tidak mau dikritik

Adanya pikiran untuk membunuh diri

c) Perubahan Perasaan

Penurunan ketertarikan dengan lawan jenis dan melakukan hubungan suami istri.

Merasa sedih

Sering menangis tanpa alasan yang jelas.

Irritabilitas, mudah marah dan terkadang agresif.

d) Perubahan pada Kebiasaan Sehari-hari

Menjauhkan diri dari lingkungan sosial

Penurunan aktivitas fisik dan latihan.

Menunda pekerjaan rumah.

2.2. Diabetes Mellitus2.2.1. PengertianDiabetes Mellitus merupakan penyakit kronis yang muncul apabila pankreas tidak memproduksi insulin yang mencukupi atau apabila badan tidak bisa menggunakan insulin yang diproduksikan.Insulin adalah hormonyang meregulasi kadargula darah. Hiperglikemia atau peningkatan kadar gula darah adalah efek yang sering pada penderita diabetes yang tidak terkontrol dan akhirnya menyebabkan kerusakan yang kronis pada sistem tubuh badan terutama pada syaraf dan pembuluh darah (Humes, 2000).

2.2.2. Klasifikasi Diabetes MellitusKlasifikasi diabetes mellitus menurut American Diabetes Association (ADA, 2004) adalah:

a. Diabetes Mellitus tipe 1 ( Insulin Dependent Diabetes Mellitus atau IDDM)

Bentuk diabetes, yang hanya menyumbang 5-10% dari mereka dengan diabetes, yang sebelumnya dicakup oleh istilah diabetes tergantung insulin, diabetes tipe I, atau diabetes anak-anak onset, hasil dari kehancuran autoimun seluler-dimediasi dari - sel-sel pankreas. Penanda dari kehancuran kekebalan sel-sel termasuk autoantibodi pulau, autoantibodi terhadap insulin, autoantibodi untuk dekarboksilase asam glutamat (GAD), dan autoantibodi untuk tirosin fosfatase IA-2 dan IA-2. Satu dan biasanya lebih dari autoantibodi hadir dalam 85-90% dari individu ketika

hiperglikemia puasa pada awalnya terdeteksi. Juga, penyakit ini memiliki asosiasi yang kuat HLA, dengan linkage ke gen DQA dan DQB, dan ini dipengaruhi oleh gen DRB. HLA-DR/DQ alel ini dapat berupa predisposisi atau protektif (Ghosh, 2008).

b. Diabetes Mellitus tipe 2 ( Non Insulin Independent Diabetes Mellitus atau NIDDM) Bentuk diabetes, yang menyumbang 90-95% dari mereka dengan diabetes,

sebelumnya disebut sebagai diabetes non-insulin-dependent, diabetes tipe II atau diabetes onset dewasa, meliputi individu-individu yang memiliki resistensi insulin dan biasanya memiliki relatif (bukan mutlak) .Setidaknya kekurangan insulin pada awalnya, dan sering sepanjang masa hidupnya, orang-orang ini tidak memerlukan pengobatan insulin untuk bertahan hidup (Ghosh, 2008).

c. Diabetes Mellitus Gestasional

Diabetes mellitus gestasional didefinisikan sebagai tingkat intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan. Definisi berlaku terlepas dari apakah insulin atau modifikasi diet hanya. Diabetes mellitus gestasional mempersulit

4% dari seluruh kehamilan di Amerika Serikat, mengakibatkan 135.000 kasus per tahun. Prevalensi mungkin berkisar dari 1 sampai 14% dari kehamilan, tergantung pada populasi yang diteliti. Diabetes mellitus gestasional merupakan hampir 90% dari seluruh kehamilan rumit oleh diabetes. Penurunan toleransi glukosa terjadi secara normal selama kehamilan, khususnya di trimester ketiga (Ghosh, 2008).

d. Jenis lainnya yang spesifik.

Kelainan spesifik yang menyebabkan diabetes mellitus yaitu defekgenetik pada fungsi sel beta akibat mutasi, defek genetik pada fungsi insulin, penyakit pada eksokrin pankreas, endokrinopati, obat atau kimia diabetes induksi, infeksi dan sindrom genetik yang terkait dengan diabetes mellitus(sindroma Down, sindroma Klinefelter, sindrom Wolframs, sindrom Turner) (Harrison, 2005).

2.2.3. Etiologi Diabetes MellitusEtiologi diabetes mellitus menurut American Diabetes Association, 2004 (Kumar, 2005)

a. Faktor lingkungan ( obat, virus, kimia)

b. Faktor genetik ( keturunan)

c. Faktor pencetus: kelebihan makan dan obesitas.

2.2.4. Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus:Dalam diabetes mellitus tipe 1, gejala-gejala yang dapat dijumpai yaitu sekresi urin yang berlebihan (poliuria), sering merasa haus (polidipsia), berat badan yang menurun, masalah penglihatan dan kelelahan. Gejala ini mungkin timbul secara tiba-tiba. Gejala- gejala ini kurang ditandai dalam diabetes tipe 2 cuma dijumpai berat badan bertambah dan inaktivitas fisikal. Dalam bentuk ini, itu juga bisa terjadi bahwa tidak ada gejala awal penyakit muncul dan hanya didiagnosis beberapa tahun setelah onset, ketika komplikasi sudah ada (Kumar and Clark, 2005).

2.2.5. Pemeriksaan Penunjang Diabetes Mellitusa. Pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu b. Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa

c. Tes toleransi glukosa

2.2.6. Kriteria Diagnostik Diabetes MellitusMenurut WHO kriteria diagnostik untuk diabetes mellitus, pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan di dapatkan :

a. Glukosa plasma sewaktu > 200mg/dl (11,1 mmol/l)

b. Glukosa plasma puasa > 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah menkomsumsi 75 gr karbohidrat ( 2 jam post prandial (pp) > 200mg/dl)

( Kumar and Clark, 2005)

Selain permasalahan psikologis di atas DM juga dapat menimbulkan beberapa dampak bagi penderitanya yaitu:

a. Dampak ekonomi

Pengendalian Diabetes Mellitus tersebut dilakukan dalam jangka waktu yang lama dan kompleks serta membutuhkan biaya yang besar sehingga berdampak pada masalah ekonomi negara. Dampak ekonomi jelas terlihat akibat biaya pengobatan dan hilangnya pendapatan (Groot, 2010).

b. Dampak fisik

Pada penderita diabetes mellitus yang lanjut akan menimbulkan berbagai dampak secara fisik yaitu adanya komplikasi, misalnya kelemahan fisik, berat badan rendah, kesemutan, rasa gatal, mata kabur, stroke dan gangren. Hal tersebut dapat menimbulkan perubahan dan penampilan fisik penderita.

c. Dampak sosial

Penderita diabetes mellitus yang tidak dapat menerima keadaan sakitnya akan mempunyai pandangan yang negatif misalnya pasien yang merasa putus asa, tidak berguna dapat menyebabkan pasien merasa depresi. Hal tersebut dapat menyebabkan interaksi sosial dan hubungan interpersonal terganggu (Price&Wilson, 2005).

2.4 Kuesioner Kesehatan Pasien 9 (Patient Health Questionnaire-9)Pengukuran tingkat depresi menggunakan Patient Health Questionnaire (PHQ-9). PHQ-9 telah dilakukan penelitian validasi oleh Kroenke K, dan Spitzer RL. PHQ-9 adalah skala depresi sembilan item. PHQ-9 adalah alat yang ampuh untuk membantu dalam mendiagnosis depresi serta menyeleksi dan pemantauan pengobatan (Kroenke and Spitzer,

2001).

Ada dua komponen dari PHQ-9 yaitu menilai gejala dan gangguan fungsional untuk membuat depresi tentatifdiagnosis dan mendapatkan skor keparahan untuk membantu memilih dan memantau pengobatan.PHQ-9 didasarkan langsung pada kriteria diagnostik gangguandepresi dalam Diagnostic dan Statistic Manual Fourth Edition (DSM-IV) (Kroenke and Spitzer, 2001).

Kuesioner ini telah di bentuk untuk menaksir mood pasien di atas 2 minggu yang lalu. Pertanyaan yang ditanya adalah: Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering anda terganggu oleh masalah-masalah berikut?

(Kroenke and Spitzer, 2001)

a. Kurang tertarik atau bergairah dalam melakukan apapun. b. Merasa murung, muram, atau putus asa.

c. Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur. d. Merasa lelah atau kurang bertenaga.

e. Kurang nafsu makan atau terlalu banyak makan.

f.Kurang percaya diri- atau merasa bahwa anda adalah orang yang gagal atau telah mengecewakan diri sendiri atau keluarga.

g. Sulit berkonsentrasi pada sesuatu, misalnya membaca koran atau menonton televisi.

h. Bergerakatauberbicarasangatlambatsehinggaoranglain memperhatikannya. Atau sebaliknya-merasa resah atau gelisah sehingga anda lebih sering bergerak dari biasanya.

i.Merasa lebih baik mati atau ingin melukai diri sendiri dengan cara apapun.

Penilaian yang dibuat untuk jawaban yaitu:

Tidak sama sekali = nilai 0

Beberapa hari=nilai 1

Lebih dari separuh waktu yang dimaksud= nilai 2

Hampir setiap hari= nilai 3SKORINTEPRETASI

0-4Depresi minimal

5-9Depresi ringan

10-14Depresi sedang

15-20Depresi sedang berat

20-27Depresi berat

Table 2.2. Interpretasi derajat depresi menurut PHQ 9 (Dikutip dari Kroenke and Spitzer, 2001)