Surabaya, …………………

Nomor : ............. Kepada Yth, Lampiran : ........... lembar KEPALA DINAS KESEHATANHal : Permohonan Izin Pengelolaan

Depot Air MinumKOTA SURABAYAdi

S u r a b a y a

Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama :

Nomor KTP :

Alamat rumah :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kode Pos :

No. Telpon Rumah & HP :

Nama Depot Air Minum :

Alamat Depot Air Minum:

Kelurahan :

Kecamatan :

Kode Pos :

No. Telpon Depot :

Sesuai dengan Peraturan Daerah No. 12 Tahun 2003 tentang Perijinan di Bidang Kesehatan, maka dengan ini mengajukan permohonan Pengelolaan Depot Air Minum.

Sebagai persyaratan pengajuan permohonan dengan ini dilengkapi dengan :1. Surat permohonan (bermaterai 6000) dilengkapi dengan nomor dan tanggal

permohonan2. Fotocopi KTP pemohon yang berlaku3. Surat keterangan domisili usaha4. Denah dan luas bangunan5. Gambar sistem kerja peralatan pengelolaan air minum dilengkapi dengan

spesifikasi 6. Fotocopi surat ijin pengambilan air baku dilengkapi dengan contac personnya dan

no. telpon yang bisa dihubungi7. Surat pernyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan

perundang-undangan yang berlaku8. Surat pernyataan bersedia dilakukan pemeriksaan dan pengujian kualitas air

minum9. Pengambilan langsung contoh specimen oleh tim perijinan dan biaya sepenuhnya

ditanggung oleh pemohon.10. Fotocopi perijinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha

Demikian permohonan ini diajukan, untuk mendapatkan persetujuannya. Atas perhatian dan bantuan yang diberikan disampaikan terima kasih.

Pemohon,

Bermaterai 6000

(………………………………)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DILAKUKAN PEMERIKSAAN/ PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :Nama :

Nomor KTP :

Alamat rumah :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kode Pos :

No. Telpon Rumah & HP :

Nama Depot Air Minum :

Alamat Depot Air Minum:

Kelurahan :

Kecamatan :

Kode Pos :

No. Telpon Depot :

Dengan ini menyatakan bersedia dilakukan pemeriksaan/ pengujian kualitas air

minum yang berasal dari Depot Air Minum yang saya kelola oleh petugas yang terlatih

sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku dalam

pengelolaan Kualitas Air Minum yang meliputi :

1. Pemeriksaan Mikrobiologi 1 bulan sekali

2. Pemeriksaan Kimiawi lengkap 6 bulan sekali.

Dan apabila dalam Pemeriksaan Laboratorium secara Mikrobiologi kualitasnya tidak

memenuhi syarat 3 (tiga) kali berturut – turut, maka izin penyelenggara depot air minum/

air minum isi ulang dicabut/ tidak berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

untuk persyaratan Pengelolaan Depot Air Minum.

Surabaya,…………………………….

Pemohon,

Bermaterai 6000

(………………………………)

SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN TAAT TERHADAP PERATURAN DAN UNDANG-UNDANG

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :Nama :

Nomor KTP :

Alamat rumah :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kode Pos :

No. Telpon Rumah & HP :

Nama Depot Air Minum :

Alamat Depot Air Minum:

Kelurahan :

Kecamatan :

Kode Pos :

No. Telpon Depot :

Dengan ini menyatakan tunduk dan taat terhadap ketentuan, peraturan dan perundang-

undangan yang berlaku dalam pengelolaan Depot Air Minum yang saya kelola.

Demikian pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

pernyataan ini digunakan untuk kelengkapan persyaratan Izin pengelolaan Depot Air

Minum.

Surabaya,…………………………….

Pemohon,

Bermaterai 6000

(………………………………)