DEMAM BERDARAH DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE

Oleh:Oleh:

Dr. Anggia LestariDr. Anggia Lestari

STIKes Muhammdiyah CiamisSTIKes Muhammdiyah Ciamis

A. DEFINISIA. DEFINISI

Demam DengueDemam Dengue: : sindrom jinak yang disebabkan sindrom jinak yang disebabkan oleh Virus, ditandai dengan demam bifasik, oleh Virus, ditandai dengan demam bifasik, mialgia atau artralgia, ruam, leukopeni, dan mialgia atau artralgia, ruam, leukopeni, dan limfadenopati.limfadenopati.

Demam Berdarah DengueDemam Berdarah Dengue: : penyakit demam penyakit demam berat sering mematikan, disebabkan oleh virus, berat sering mematikan, disebabkan oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis.hemostasis.

B. ETIOLOGIB. ETIOLOGI

virus dengue termasuk group B virus dengue termasuk group B Arthropod Arthropod

borne virus (arbo viruses)borne virus (arbo viruses), sekarang , sekarang

dikenal sebagai genus Flavivirus, famili dikenal sebagai genus Flavivirus, famili

Flaviviridae, mempunyai empat jenis Flaviviridae, mempunyai empat jenis

serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan

DEN-4.DEN-4.

C. VEKTORC. VEKTOR

nyamuk Aedes Aegypti, Aedes Albopictus, Aedes nyamuk Aedes Aegypti, Aedes Albopictus, Aedes

Polynesiensis.Polynesiensis.

D. EPIDEMIOLOGID. EPIDEMIOLOGI

manifestasi klinis: paling ringan manifestasi klinis: paling ringan (mild undifferentiated febrile (mild undifferentiated febrile

illness)illness), demam dengue, demam berdarah dengue, dan dengue , demam dengue, demam berdarah dengue, dan dengue

syok sindrom (DSS).syok sindrom (DSS).

Secara epidemiologi dikenal 2 bentuk dengue:Secara epidemiologi dikenal 2 bentuk dengue:

1. bentuk klasik.1. bentuk klasik.

2. Bentuk epidemik (DHF).2. Bentuk epidemik (DHF).

E. PATOFISIOLOGI dan PATOGENESISE. PATOFISIOLOGI dan PATOGENESIS

Virus → tubuh manusia melalui gigitan Virus → tubuh manusia melalui gigitan

nyamuk yang menembus kulit → periode nyamuk yang menembus kulit → periode

tenang selama tenang selama ±± lebih 3-4 hari → virus lebih 3-4 hari → virus

berreplikasi → virus masuk sirkulasi darah berreplikasi → virus masuk sirkulasi darah

(viremia) → manusia yang terinfeksi akan (viremia) → manusia yang terinfeksi akan

menunjukkan gejalamenunjukkan gejala

Secondary heterologous dengue infectionSecondary heterologous dengue infection

Replikasi virusReplikasi virus anamnestic antibody response anamnestic antibody response

Kompleks virus –antibodiKompleks virus –antibodi

Aktivasi komplemenAktivasi komplemen

komplemenkomplemenAnafilaktoksin( C3a,C5a) Anafilaktoksin( C3a,C5a)

histamin dlm urinhistamin dlm urin↑↑

Permeabilitas kapiler↑Permeabilitas kapiler↑

Ht ↑Ht ↑>30% kasus syok >30% kasus syok Perembesan plasma Perembesan plasma Na↓ Na↓

24-48 jam24-48 jam cairan dlm rongga serosacairan dlm rongga serosa Hipovolemia Hipovolemia

SyokSyok

AnoksiaAnoksia asidosisasidosis††

Secondary heterologous dengue infectionSecondary heterologous dengue infection

Replikasi virusReplikasi virus anamnestic antibody response anamnestic antibody response

Kompleks virus –antibodiKompleks virus –antibodi

Agregasi trom Agregasi trom aktivasi koagulasi aktivasi koagulasi aktivasi aktivasi komplemenkomplemen

Penghancuran Tr o/ RESPenghancuran Tr o/ RES pegeluaran platelet aktivasi f/ hageman pegeluaran platelet aktivasi f/ hageman

trombositopenia trombositopenia koagulopati konsumtifkoagulopati konsumtif sist. Kinin anafilatoksin sist. Kinin anafilatoksin

PP↓↓ faktor pembekuan faktor pembekuan kinin kinin p p↑↑ permebilitaspermebilitas

kapilerkapiler

gg.f/ Trgg.f/ Tr FDP FDP ↑↑

perdarahan masif perdarahan masif syoksyok

F. Gambaran klinikF. Gambaran klinik

DEMAM DENGUE

Gejala:Nyeri kepala, nyeri retroorbital,Mialgia, ruam kulit,Manifestasi

Perdarahan

Pada bayi&anak kecil: demam, faringitis, rhinitis, batuk ringan, fotofobia,

keringat Bercucuran, suara serak, nyeri tenggorok, epistaksis, disuria

Lab: leukopenia, neutrofilia relatif, Limfositosis,sel plasma meningkat, Trombositopenia, asidosis

ringan, hemokonsentrasi, hipoproteinuria

DEMAM BERDARAH DENGUE

Gejala: demam tinggi mendadak + fasial flush, Fenomena perdarahan, nyeri epigastrium,

Hepatomegali, kegagalan sirkulasi,

Pemeriksaan fisik: Teraba pembesaranhepar, manifestasi perdarahan,

nyeri epigastrium

Lab: trombositopenia,hemokonsentrasi

G. PEMERIKSAAN PENUNJANGG. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.1. Isolasi virus DengueIsolasi virus Dengue

2.2. SerologisSerologis Uji Hemaglutinasi InhibUji Hemaglutinasi Inhibisi (HI test)isi (HI test)

Uji Komplemen fiksasi (CF test)Uji Komplemen fiksasi (CF test)

Uji Neutralisasi (NT test)Uji Neutralisasi (NT test)

Ig-M ElisaIg-M Elisa

Ig-G ElisaIg-G Elisa

3.3. Reverse Transkriptase Polymerase Chain ReactionReverse Transkriptase Polymerase Chain Reaction

H. DIAGNOSISH. DIAGNOSIS

DEMAM DENGUEDEMAM DENGUE

Tersangka (probable): episode demam + 2 gejala Tersangka (probable): episode demam + 2 gejala

berikut ini: Sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, berikut ini: Sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia,

arthralgia, rash, manifestasi perdarahan, leukopeni.arthralgia, rash, manifestasi perdarahan, leukopeni.

ditunjang laboratorium serologis IgM-IgG/ adanya ditunjang laboratorium serologis IgM-IgG/ adanya

kasus lain yang terbukti demam dengue disekitarnya.kasus lain yang terbukti demam dengue disekitarnya.

Terbukti Terbukti (confirmed)(confirmed) secara laboratorik secara laboratorik

Dapat dilaporkan Dapat dilaporkan (reportable)(reportable)

DEMAM BERDARAH DENGUEDEMAM BERDARAH DENGUE WHO (1997)WHO (1997)

Klinis:Klinis:

demam mendadak tinggidemam mendadak tinggi

perdarahan (termasuk uji bendung +).perdarahan (termasuk uji bendung +).

HepatomegaliHepatomegali

SyokSyok

LabLab: : --

Trombositopenia (≤ 100.000/µL)Trombositopenia (≤ 100.000/µL)

Hemokonsentrasi (Ht ≥20% dari normal)Hemokonsentrasi (Ht ≥20% dari normal)

2 gejala klinis pertama + 2 gejala laboratoris → DBD2 gejala klinis pertama + 2 gejala laboratoris → DBD

Derajat penyakit (Derajat penyakit (WHOWHO,,1919997)7)

Derajat IDerajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasisatunya manifestasi perdarahan ialah uji perdarahan ialah uji tornikuet positiftornikuet positif

Derajat IIDerajat II Derajat I disertai perdarahan spontan di Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit kulit dan atau perdarahadan atau perdarahann lainlainDerajat IIIDerajat III Ditemukannya kegagalan sirkulasi yaitu Ditemukannya kegagalan sirkulasi yaitu nadi nadi cepat dan lembut,cepat dan lembut, tekanan nadi menurun tekanan nadi menurun

(kurang dari 20 mmHg)(kurang dari 20 mmHg)/ / hipotensihipotensinndisertai disertai kulit yang dingin, lembab dan penderita kulit yang dingin, lembab dan penderita menjadi gelisahmenjadi gelisah

Derajat IVDerajat IV Renjatan berat dengan nadi yang tidak Renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanadapat diraba dan tekanan n darah yang darah yang

tidak tidak dapat diukur dapat diukur

I. Diagnosis banding I. Diagnosis banding

Demam: tipoid, Bp, kolesistitis, pielonefitis, Demam: tipoid, Bp, kolesistitis, pielonefitis, malaria dsbmalaria dsb

Ruam: morbiliRuam: morbili

Hepatomegali: hepatitis/leptospirosisHepatomegali: hepatitis/leptospirosis

Perdarahan kulit: meningitis meningokok, Perdarahan kulit: meningitis meningokok, sepsis, penyakit2 darahsepsis, penyakit2 darah

Demam chikungunyaDemam chikungunya

Komplikasi Komplikasi

Ensefalopati DengueEnsefalopati Dengue

Kelainan ginjalKelainan ginjal

Udem paruUdem paru

J. Penatalaksanaan J. Penatalaksanaan

Tanpa penyulit:Tanpa penyulit:

Tirah baring selama masih demamTirah baring selama masih demam

Obat antipiretik/kompres air hangat bila perlu.Obat antipiretik/kompres air hangat bila perlu.

pemberian cairan/elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu, selain air pemberian cairan/elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu, selain air

putih, dianjurkan diberikan selama dua hari.putih, dianjurkan diberikan selama dua hari.

Antibiotik bila terdapat infeksi sekunderAntibiotik bila terdapat infeksi sekunder

Monitor suhu, trombosit, hematokrit sampai normal kembaliMonitor suhu, trombosit, hematokrit sampai normal kembali

Dengan renjatan/syokDengan renjatan/syok

Pemasangan infus dan dipertahankan Pemasangan infus dan dipertahankan selama 12-48 jam stlh renjatan teratasiselama 12-48 jam stlh renjatan teratasi

Observasi keadaan umum, nadi, tekanan Observasi keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu, pernafasan tiap jam, Hb, Ht darah, suhu, pernafasan tiap jam, Hb, Ht tiapa 4-6 jam pd hari pertama selanjutnya tiapa 4-6 jam pd hari pertama selanjutnya 24 jam 24 jam

DSS: guyur lalu dipertahankan Nacl, RL DSS: guyur lalu dipertahankan Nacl, RL 12-24 jam12-24 jam(-)(-) plasma ekspander plasma ekspander

Penurunan Hb, HtPenurunan Hb, Ht transfusi darah transfusi darah

BAGAN TATALAKSANA DEMAM DENGUE2

Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak terus

Menerus < 7 hari tidak disertai

Ispa, badan lemah dan lesu

Ada Kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Periksa

Tanda syok uji torniquet

Muntah terus menerus

Kejang

Kesadaran menurun uji torniquet (+) uji torniquet (-)

Muntah darah

Berak hitam

Rawat jalan

Jumlah trombosit Jumlah trombosit Parasetamol

? 100.000/µL > 100.000/ µL kontrol tiap

Hari sampai

Demam hilang

Rawat inap rawat jalan nilai tanda Klinis,

Minum banyak 1,5-2 L/hr Cek trombosit, &

parasetamol Ht, bila Demam

kontrol tiap hari sampai Menetap setelah

demam turun Hari sakit ke 3

bawa ke RS periksa Hb, Ht, trombosit

tiap kali

perhatian untuk orang tua:

pesan bila timbul tanda syok (gelisah, lemah, kaki/tangan dingin,

sakit perut, berak hitam, bak kurang

Lab: Hb & Ht naik, trombosit turun

KASUS DBDKASUS DBDPerdarahan (-), syok (-)Perdarahan (-), syok (-)

Hb, Ht NHb, Ht N Hb, Ht N/Hb, Ht N/↑↑Tr >100-150 rbTr >100-150 rb Tr <100 Tr <100

-RL 4 jam/kolf-RL 4 jam/kolf -RL 4jam/ kolf -RL 4jam/ kolf-Hb,Ht,Tr tiap 24 jam-Hb,Ht,Tr tiap 24 jam - Hb, Ht, Tr tiap 12 jam- Hb, Ht, Tr tiap 12 jam

Hb, Ht, Tr N Hb, Ht, Tr N Hb, Ht, N/ Hb, Ht, N/ ↑ ↑ Hb, Ht, N Hb, Ht, N klinis memburukklinis memburuk24 jam stabil 24 jam stabil Tr >100-150 Tr >100-150 Tr > 100Tr > 100 TDTD↓↓, nadi , nadi ↑↑, diuresis , diuresis ↓↓

RL 4jam/kolf, cairan koloidRL 4jam/kolf, cairan koloidpulang pulang maks 1-1,5 ltr/24 jammaks 1-1,5 ltr/24 jam

24 jam24 jam protokol DBD dg syokprotokol DBD dg syok

Hb, Ht, Tr NHb, Ht, Tr NHemodinamik baik(24 jam stabil)Hemodinamik baik(24 jam stabil)

pulangpulang

Kasus DBD:Kasus DBD:- Perdarahan spontan, masifPerdarahan spontan, masif : - epistaksis tdk terkendali: - epistaksis tdk terkendali- Syok (-)Syok (-) - hematemesis melena/hematoskesia - hematemesis melena/hematoskesia

- perdarahan otak- perdarahan otak

- RL 4jam/kolfRL 4jam/kolf- Darah perifer lengkap tiap 4-6 jamDarah perifer lengkap tiap 4-6 jam- HemostasisHemostasis

KID (+)KID (+) KID (-)KID (-)RL 4 jam/kolfRL 4 jam/kolf RL 4 jam/ kolfRL 4 jam/ kolfHeparinisasiHeparinisasi transfusi komponen darah(PRC)transfusi komponen darah(PRC)Tranfusi komponen darahTranfusi komponen darah(FFP, PRC, Tr)(FFP, PRC, Tr)

Hb,Ht, Tr tiap 4-6 jamHb,Ht, Tr tiap 4-6 jam

Ulang hemostasis 24 jam kemudianUlang hemostasis 24 jam kemudian

kasus DBD III/IVkasus DBD III/IVPerdarahan masif(+), Syok (+)Perdarahan masif(+), Syok (+)

02 2-4lt/menit02 2-4lt/menitRL 20 ml/kgbb/jam:30-120 menitRL 20 ml/kgbb/jam:30-120 menitdarah perifer lengkapdarah perifer lengkapanalisa gas darahanalisa gas darahhemostasishemostasis

TDTD↓↓, nadi, nadi↑↑, diuresis , diuresis ↓↓ Td sistolik >100 Td sistolik >100 mmhgmmhg

Cairan koloid: 10-20 ml/kgBB/hari ttsn cpt Cairan koloid: 10-20 ml/kgBB/hari ttsn cpt Maks 1-1,5 lt/24 jamMaks 1-1,5 lt/24 jam

RL 10ml/kgBB/jamRL 10ml/kgBB/jamRL 4-6 jam /kolfRL 4-6 jam /kolf

4jam/kolf4jam/kolf 1lt koloid 1lt koloid TD, nd N , diuresisTD, nd N , diuresis6jam/kolf6jam/kolf 1,5 lt 1,5 lt

Bila perlu inotropik(+) Bila perlu inotropik(+) RL 4 jam/kolfRL 4 jam/kolf

KID (+) KID (+) KID (-)KID (-)

Prognosis Prognosis

Infeksi primer dengan demam dengue Infeksi primer dengan demam dengue biasanya sembuh sendiribiasanya sembuh sendiri

DBD/DSS: mortalitasnya tinggiDBD/DSS: mortalitasnya tinggi

Lit surabaya, semarang, jktLit surabaya, semarang, jkt prognosis prognosis dan perjalanan penyakit lebih ringan drpd dan perjalanan penyakit lebih ringan drpd anak2.anak2.

KRITERIA MEMULANGKAN KRITERIA MEMULANGKAN PASIENPASIEN

Tidak demam selama 24 jam tanpa Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikantipiretikNafsu makan membaikNafsu makan membaikTampak perbaikan secara klinisTampak perbaikan secara klinisHematokrit stabilHematokrit stabilTiga hari setelah syok teratasiTiga hari setelah syok teratasiJumlah trombosit >50.000/uLJumlah trombosit >50.000/uLTidak dijumpai distress pernafasanTidak dijumpai distress pernafasan