defisiensi growth hormon pada anak

5/19/2018 Defisiensi Growth Hormon pada anak

1/20

1

Defisiensi Growth Hormon Pada Anak

Sharon Lorisa Simamora (102011115)*

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perawakan pendek dapat disebabkan oleh variasi genetik, penyakit intrauterin, atau

berbagai malformasi atau penyakit kronis.. Pertumbuhan linear secara umum dianggap sangat

menurun ketika tinggi anak turun lebih dari -2,5 SD dibawah mean tinggi menurut usia, ketika

laju pertumbuhan anak menurun, atau ketika anak tersebut kecil menurut ukuran

midparenteral (penghitungan statik tinggi keluarga secara kasar).1

1.2 Tujuan Penul isan

1. Mengetahui mengenai Penyakit Defisiensi Growth Hormone pada anak.

1.3 H ipotesis

Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun memiliki perawakan yang paling pendek di kelasnya,

lahir normal cdan ukup bulan, tidak ada riwayat penyakit yang berarti, dan perkembangannya

sesuai dengan usia. Selain kecil dan pendek, semua pemeriksaan fisik normal. Rasio segmen

badan atas dan bawah didapatkan proporsional. Anak tersebut diduga menderita penyakit

defisiensi growth hormone.

1.4 Buti r Penting

1. Growth Hormone

2. Metabolik Endokrin

3. Tinggi Badan

1.5 Manfaat

Memahami mengenai Penyakit Defisiensi Growth Hormone anak pada sistem Metabolik

Endokrin.

*Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,

[email protected]
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]


2/20

2

PEMBAHASAN

SKENARIO VI

Seorang Ibu dari seorang anak laki-laki berusia 8 tahun mengeluh bahwa anaknya

memiliki perawakan yang paling pendek di kelasnya. Kurva TB dan BB terlampir pada kurva

dibawah ini. Menurut Ibunya, pasien lahir normal cukup bulan, tidak ada riwayat penyakit

yang berarti, dan perkembangannya sesuai dengan usia. Selain kecil dan pendek, semua

pemeriksaan fisik normal. Rasio segmen badan atas dan bawah didapatkan proporsional.

Tinggi Ayahnya 180 cm; dan mengalami pubertas pada usia 13 tahun. Tinggi Ibunya 170 cm;

dan mengalami menarke pada usia 14 tahun.

a.

AnamnesisAnamnesis yaitu pemeriksaan yang pertama kali dilakukan yaitu berupa rekam medik

pasien. Dapat dilakukan pada pasiennya sendiri/langsung (auto) dan/atau pada keluarga

terdekat/pengantar (allo). Anamnesis langsung, atau dokter langsung menanyakan pada

pasien yang bersangkutan, atau biasa disebut auto-anamnesis, dan ada juga allo-anamnesis

yaitu bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai misalnya dalam

keadaan gawat darurat, keadaan afasia akibat strok atau bisa juga karena umur pasien

yang belum cukup dewasa, sehingga anamnesis dilakukan pada orang terdekat seperti

keluarga ataupun pengantarnya.2

Rekam medik yang dilakukan meliputi, Identitas: nama, umur, jenis kelamin, pemberi

informasi (misalnya pasien, keluarga, dll), dan keandalan pemberi informasi. Keluhan

Utama:keluhan yang membawa pasien tersebut pergi ke dokter atau mencari pertolongan.

Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama

pasien merasakan hal tersebut.

Riwayat penyakit sekarang (RPS):menceritakan kronologis, terinci dan jelas mengenai

keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): menanyakan apakah pasien pernah mengalami sakit

sebelumnya/tidak. Untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan

antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. Terutama yang berkaitan

dengan kesakitan yang sama. Riwayat kesehatan berupa riwayat kehamilan, riwayat

kelahiran, riwayat pertumbuhan ( berat badan tinggi badan), riwayat makanan.2,3


3/20

3

Riwayat keluargayang adakah menderita penyakit yang sama; Ada tidak penyakit lain

yang menyertai, ataukah pernah menderita sebelumnya; Ada konsumsi obat sejak timbul

penyakit.2,3

Riwayat Pribadi dapat meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.

Pada anak-anak perlu juga dilakukan anamnesis mengenai masa pubertasnya, gizi, dan

pola hidupnya

Dalam kasus diatas maka anamnesis yang dilakukan adalah dengan allo-anamnesis.

Riwayat kelahiran dan persalinan, tumbuh kembang, penyakit kronis dan obat -

obatan , orang yang juga pendek dalam keluarga, aspek psikososial, pola makan, gaya

hidup, dan riwayat pubertas pada anak serta orang tua perlu ditanyakan.

Target height / mid parental height:

Laki - laki = {TB Ayah + (TB Ibu +13)} x 1/2

Perempuan ={TB Ibu + (TB Ayah -13)} x 1/2

Potensi tinggi genetik = target height 8,5 cm

Tanpa adanya skrining pada bayi baru lahir, pasien sering datang terlambat dengan

keluhan retardasi perkembangan disertai dengan gagal tumbuh atau perawakan pendek.

Perlu ditanyakan riwayat gangguan tiroid dalam keluarga, penyakit ibu saat hamil, obat

antitiorid yang sedang diminum dan terapi sinar.2

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan suatu tahap pemeriksaan awal yang dilakukan oleh dokter

atau petugas medis. Hal ini dilakukan dengan tujuan mengetahui keadaan fisik pasien

secara umum, guna menegakan diagnosis awal penyakit yang diderita.3,4

Pemeriksaan fisik pertama yang dapat kita lakukan adalah pemeriksaan keadaan

umum dan TTV. Selanjutnya kita perlu melakukan pengukuran anthropometri berupa TB,

BB, Lingkaran Kepala, Lingkaran dada, panjang lengan serta panjang kaki, dan menilai

plot TB dan BB pada kurva pertumbuhan NCHS, dinilai menurut persentil yang sesuai.

Bila memungkinkan kita juga dapat mengukur TB dan BB ayah, ibu dan saudara-

saudaranya. Selanjutnya menghitung kecepatan tumbuh tinggi badan (growth velocity)

pada pengukuran ulang sedikitnya 3 bulan setelah pengukuran pertama. 1,2,4

Setelah melakukan antropometri, kita melakukan pemeriksaan dari kepala hingga

kaki dari pasien untuk mengetahui banyak hal seperti penyebab keluhan, diagnosa,

different diagnosa, penyakit lain yang menyertai, bahkan komplikasi nya. Yang perlu kita


4/20

4

periksa antara lain kelainan kongenital, kelainan saluran cerna, paru, kardiovaskuler, leher

(webbed neck) kelenjar tyroid, pertumbuhan gigi, tanda-tanda pubertas menggunakan

pedoman (standard) dari Tanner. Pemeriksaan mata juga dapat kita lakukan seperti

funduskopi dan lapang pandang (visual field). Kemudian pemeriksaan tulang, tengkorak

kepala/Sella Tursica.

Berikut merupakan lampiran kurva tumbuh kembang pasien pada skenario:


5/20

5

Interpretasi hasil pengukuran :

Penurunan kecepatan pertumbuhan anak antara umur 3 sampai 12 tahun (memotong

dua garis persentil) atau laju pertumbuhan


6/20

6

GH juga akan meningkat setelah pemberian levodopa, suatu prekursor dari dopamin dan

norepinefrin yang dapat menembus sawar darah otak. Kira-kira 80% dari orang normal

memberi respon GH lebih besar. Percobaan ini lebih aman daripada uji hipoglikemia

akibat pemberian insulin pada pasien lebih tua.1,5

Puncak kadar GH


7/20

7

Defisiensi growth hormon kongenital

Defisiensi GH kongenital bermanifestasi dengan panjang tubuh yang normal saat

dilahirkan tetapi terjadi penurunan kecepatan pertumbuhan segera setelah kelahiran.

Kelainan ini dapat diketahui dengan melakukan pengukuran yang teliti ditahun pertama

dan akan menjadi makin jelas pada usia 1-2 tahun. Pasien-pasien yang menderita

defisiensi GH klasik akan nampak sebagai postur pendek, obesitas dengan gambaran

fasial imatur, suara melengking tinggi dan imatur, dan keterlambatan maturasi skeletal. 2

Bentuk yang kurang parah dari defisiensi GH parsial. Pria yang mungkin mengalami

defisiensi GH mungkin mengalami mikrofalus, terutama bila keadaan ini diikuti dengan

defisiensi gonadotropin releasing hormone (GnRH).2

Defisiensi GH pada neonatus atau anak-anak dapat pula menyebabkan hipoglikemia

simptosomatik dan kejang-kejang. Bila disertai defisiensi ACTH hipoglikemia biasanya

terjadi dengan lebih hebat. Diagnosis banding hipoglikemia neonatus pada bayi cukup

bulan yang tidak mengalami trauma kelahiran adalah hipopituitarisme neonatal. Jika ada

mikrofalus (pada pria), hipoplasia optikus, atau defek garis tengah fasial lain atau sistem

saraf pusat harus dicatat, diagnosisnya mengarah ke defisiensi GH kongenital.2

Defisiensi GH kongenital secara statistik berhubungan dengan dengan kelahiran sungsang.

Intelegensia normal pada defisiensi GH kecuali bila terjadi pula hipoglikemia parah

berulang yang menghambat perkembangan otak. Bila terdapat pula defisiensi thyrotropin

releasing hormon (TRH) mungkin juga ditemukan tanda-tanda tambahan hipotiroidisme.

Hipotiroidisme sekunder atau tersier tidak selalu berhubungan dengan retardasi mental.

Tapi sedikit kasus dari defisiensi TRH terisolasi dan retardasi mental telah dilaporkan.2

Defisiensi GH kongenital dapat muncul berupa defek anatomi digaris tengah.

Hipoplasia optikus disertai defek visual yang berkisar nistagmus sampai kebutaan telah

digambarkan dalam hubungannya dengan defisiensi hipoyalamus yang bervariasi,

mencakup pula diabetes insipidus, kira-kira limapuluh persen pasien tidak adanya septum

pelusidum pada CT scan atau MRI, mengarah pada diagnosis displasia septo-optik.

Palatum yang terbelah atau bentuk-bentuk lain dari disrafisme berhubungan dengan

defisiensi GH pada 7% kasus sehingga anak-anak ini memerlukan lebih dari sekedar

suportif nutrisi untuk memperbaiki pertumbuhannya.1

Tidak adanya hipopisis secara kongenital yang ditemukan dalam pola autosomal resesif,

mengakibatkan hipopituitari berat, termasuk hipoglikemia dan hipopituitarisme, pasien

yang terkena memiliki sella tursika yang dangkal atau tidak ada, defek ini termasuk

jarang.1


8/20

8

Defisiensi GH herediter digambarkan dalam berbagai cara. Teknik biokimia terbaru telah

menemukan berbagai macam defek genetik pada keluarga yang terkena. Pasien dengan

gen GH abnormal atau tidak ada awalnya memberi respon pada pemberian hGH eksogen,

tapi kemudian terbentuk titer antibodi tinggi yang mengakhiri efek terapi, namun satu

macam yang telah dilaporkan bahwa dia tetap tumbuh dan tidak terbentuk antibodi

penghambat.1

Defisiensi GH tipe IA diturunkan secara autosomal resesif, dan pasien memiliki defek

pada genom GH, tidak seperti pada defisiensi GH sporadis klasik, beberapa anak

digambarkan memiliki panjang lahir pendek. Pasien tipe IB memiliki gen autosomal

resesif defisiensi GH tapi bukan deplesi gen. Pasien tipe II adalah autosomal dominan,

pasien tipe III adalah tipe terangkai X.1

Defisiensi growth hormon didapat

Awitan defisiensi GH yang terjadi pada masa anak-anak lanjut atau adolesen terutama bila

disertai dengan defisiensi hormon hipofisis lain mungkin disebabkan oleh Tumor

hipotalamus-hipofisis. Adanya defisiensi hipofisis anterior menyebabkan hal tersebut

lebih sering terjadi.2

Sindroma sella kosong lebih sering berhubungan dengan abnormalitas hipotalamus-

hipofisis pada masa kanak-kanak daripada dewasa, jadi defisiensi GH dapat ditemukan

pada pasien yang terkena. Beberapa pasien terutama anak laki-laki dengan keterlambatan

konstitusional pada pertumbuhan dan adolesensi mungkin mengalami defisiensi GH

transien dengan pengujian sebelum awitan pubertas sebenarnya, ketika konsentrasi

testoteron mulai meningkat pada pasien ini sekresi GH dan kecepatan pertumbuhan juga

meningkat.2

Penyinaran kranial regio hipotalamus-hipofisis untuk mengobati tumor otak atau leukemia

limfoblastik dapat menyebabkan defisiensi GH 6-24 bulan kemudian, sehubungan dengan

kerusakan hipotalamus atau mungkin hipofisis karena induksi penyinaran. Pasien-pasien

ini harus dengan cermat di observasi untuk gagal pertumbuhan setelah penyinaran.2

Radiasi abdominal untuk tumor wilm dapat menyebabkan penurunan pertumbuhan dengan

perkiraan kehilangan tinggi dari megavolt terapi 10 cm untuk terapi 1 tahun umur dan 7

cm dari terapi 5 tahun umur. Lainnya menerima penyinaran gonadal atau kemoterapi telah

mengalami kegagalan fungsi gonad dan keterlambatan awitan atau progresi pubertas dan

lonjakan pertumbuhan pubertas.2


9/20

9

Defisiensi Growth Hormon Tipe lain

Yaitu kelainan produksi atau kerja GH lain tidak bermanifestasi sebagai suatu bentuk

klasik dari defisiensi GH. Dwarfisme Laron ditandai dengan GH yang tinggi dalam

plasma. Kecepatan pertumbuhan tidak meningkat dan nilai IGF 1 tidak meningkat pada

pemberian hGH eksogen. Namun pemberian IGF 1 meningkatkan kecepatan pertumbuhan

dan menekan konsentrasi GH.2

Defek dasarnya berupa ketidakmampuan untuk memproduksi IGF 1 dalam respon

terhadap growth hormon karena kegagalan atau tidak adanya reseptor GH. GHBP tidak

ada dalam serum. Keadaan ini diturunkan dalam bentuk autosomal resesif.Anak tampak

sangat pendek, pertumbuhan buruk dengan keterlambatan maturasi skeletal, nilai GH dan

IGF 1 normal, dan tidak ada tanda-tanda penyakit organik yang memberi respon terhadap

terapi GH berupa kenaikan kecepatan pertumbuhan yang sebanding dengan pasien

defisiensi GH sebenarnya.2 Pasien-pasien ini bisa memiliki berbagai variasi

keterlambatan konstitusional dalam pertumbuhan atau postur pendek genetik,

abnormalitas yang hampir sama dalam sekresi GH mungkin didapat. Dalam era dimana

banyak sekali pasokan GH, ada peningkatan tekanan untuk mengobati banyak anak

terutama anak laki-laki yang tidak pendek sekali dan tumbuhnya tidak terlalu pelan serta

keterlambatan umur tulang yang tidak terlalu besar. Sementara studi kontrol terapi anak-

anak ini sedang berlangsung sedikit informasi dari data tidak terkontrol saat ini

menyebutkan bahwa tinggi akhir dapat dicapai dengan terapi seperti diatas.2

Pigmi (kerdil) mempunyai kadar GH yang normal dalam plasma, IGF 1 yang rendah dan

IGF 2 yang normal. Pasien-pasien ini tidak memberi respon terhadap pemberian GH

eksogen berupa membaiknya percepatan pertumbuhan. Pasien-pasien ini diduga

mengalami ketidakmampuan kongenital untuk memproduksi IGF 1 yang lebih berperan

besar pada pertumbuhan dibanding dengan IGF 2. Anak kerdil dilaporkan terdapat

kekurangan dalam lonjakan pertumbuhan pubertas, menunjukkan bahwa pigmiEfe, pigmi

terpendek lahir paling pendek secara signifikan di daerah Afrika dan sekitarnya serta

pertumbuhan lebih lambat pada masa kanak-kanak, menunjukkan postur secara progresif

berada pada simpangan baku dibawah rata-rata. Diduga teapi IGF 1 akan meningkatkan

kecepatan pertumbuhan dalam populasi ini selama anak-anak dan pubertas, tapi terapi

semacam itu belum pernah dilaporkan.1,2


10/20

10

e. Different Diagnosis

Hipotiroidisme

Hipotiroid adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat

dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid-end organ, dengan akibat terjadinya defisiensi

hormon tiroid, ataupun gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid. Hipotiroidisme

merupakan suatu sindroma klinis akibat penurunan produksi dan sekresi hormon tiroid.

Hal tersebut akan mengakibatkan penurunan laju metabolisme tubuh dan penurunan

glukosaminoglikan di interstisial terutama dikulit dan otot.1,2

Disfungsi tiroid pada masa bayi dan anak dapat berakibat kelainan metabolik yang

ditemukan pada masa dewasa, berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan, karena

maturitas jaringan dan organ atau jaringan spesifik yang merupakan pengatur

perkembangan bergantung pada efek hormon tiroid, sehingga konsekuensi klinik disfungsi

tiroid tergantung pada usia mulai timbulnya pada masa bayi atau anak. Apabila

hipotiroidisme pada janin atau bayi baru lahir tidak diobati, dapat menyebabkan kelainan

intelektual dan atau fungsi neurologik yang menetap.4

Sedangkan gejala pada anak besar antara lain: dengan goiter maupun tanpa goiter,

gangguan pertumbuhan (kerdil), gangguan perkembangan motorik, mental, gigi, tulang,

dan pubertas, ganguan perkembangan mental permanen terutama bila onset terjadi

sebelum umur 3 tahun, aktivitas berkurang, lambat, kulit kering, miksedema, tekanan

darah rendah, metabolisme rendah serta intoleransi terhadap dingin.1-4

Selain itu kita dapat melakukan pemeriksaan penunjang berupa T3, T4 dan TSH. Pada

hipotiroidisme akan terjadi penurunan dari ketiga hormon tersebut.1

Constitutional Delay Growth and Puberty

Keterlambatan pertumbuhan konstitusional merupakan salah satu dari varian pertumbuhan

normal yang biasa dijumpai oleh dokter anak. Ukuran panjang dan berat badan anak yang

terkena adalah normal pada saat lahir, dan pertumbuhan adalah pada umur 4-12 bulan

pertama. Pertumbuhan kemudian melambat sampai dekat atau dibawah persentil ketiga

untuk tinggi dan berat badan.1,2

Pada usia 2-3 tahun pertumbuhan berlanjut dengan 5cm/tahun atau lebih. Pemeriksaan

sekresi GH dan pemeriksaan lainnya ada dalam batas normal. Usia tulang lebih mendekati

usia ketinggian dari pada usia kronologisnya. Pertanyaan yang rinci sering menunjukkan

anggota keluarga lain (biasanya satu atau kedua orang tua) dengan riwayat perawakan

pendek pada masa anak, pubertas yang terlambat, dan akhirnya perawakan normal.1,2


11/20

11

Prognosis anak ini untuk mencapai ketinggian dewasa normal adalah baik. Anak laki-laki

dengan tingkat pubertas yang sangat lambat dapat mendapat manfaat dari pemberian

terapi testoteron jangka pendek untuk mempercepat pubertas setelah berusia 14 tahun.

Penyebab varian pertumbuhan normal ini diduga karena persistensi secara relatif status

hipogonadotropik masa anak.1,2

Keterlambatan pertumbuhan konstitusional dapat dibedakan dari perawakan pendek

genetik oleh tingkat kematangan skeleton, yang sesuai dengan usia kronologis pada

keadaan yang terakhir. Perawakan pendek genetik biasanya ditemukan pada anggota

keluarga lain. Namun hasil penelitian hormon yang terkait dengan pertumbuhan adalah

normal.1,2

Pubertas Prekoks

Pubertas Prekoks adalah suatu keadaan dimana masa pubertas anak terjadi lebih awal pada

umumnya, yaitu sekitar umur 9-14 tahun pada anak perempuan dan usia 10-17 tahun pada

anak laki-laki. Kondisi ini terjadi dipicu oleh otak secara spontan atau dikarenakan

pengaruh bahan kimia dari luar tubuh dan biasanya proses ini dimulai diakhir-akhir masa

kanak-kanak (kurang dari umur 9 tahun) dengan ditandai munculnya tanda-tanda

kematangan organ reproduksi lebih awal dan telah berakhirnya masa pertumbuhan.

Pubertas yang lebih awal ini bisa merupakan bagian dari variasi perkembangan normal

seseorang, namun bisa pula merupakan penyakit atau paparan hormon pertumbuhan yang

tidak normal.1,2

Secara sederhana, gambaran perjalanan kasus Pubertas Prekoks diawali produksi

berlebihan GnRH yang menyebabkan kelenjar pituitary meningkatkan produksi

luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). Peningkatan jumlah

LH menstimulasi produksi hormon seks steroid oleh sel Leydig pada testis atau sel granul

pada ovarium. Peningkatan kadar androgen atau esterogen menyebabkan fisik berubah

dan mengalami perkembangan dini meliputi pembesaran penis dan tumbuhnya rambut

pubis pada anak laki-laki dan pembesaran payudara pada anak perempuan, serta

mendorong pertumbuhan badan. Peningkatan kadar FSH mengakibatkan pengaktifan

kelenjar gonad dan akhirnya membantu pematangan folikel pada ovarium dan

spermatogenesis pada testis.1,2

Banyak anak yang menunjukkan gejala pubertas lebih awal yang dikenal sebagai Pubertas

Prekoks parsial. Beberapa anak perempuan umumnya mulai muncul keluhan diantara


12/20

12

umur 6 bulan dan 3 tahun dengan ditandai terjadinya pembesaran payudara yang

kemudian akan berhenti atau akan tetap bertahan tanpa perubahan fisik.1

f. Etiologi

Gangguan hipotalamus dapat menyebabkan defisiensi GH dengan menggangu sekresi

GRF (GHRH), sedangkan lesi hipofisis atau tangkai hipofisis dapat menyebabkan

defisiensi GH secara langsung. Lokasi pasti dari lesi penyebab sering sulit ditentukan.

Dari sekian banyak penyebab defisiensi GH, hipopituarism idiopatik sejauh ini merupakan

penyebab tersering. Kegagalan pertumbuhan secara tipikal didiagnosis pada anak dengan

kelainan tersebut pada akhir tahun pertama kehidupannya.1

Hingga 70% anak dengan hipopituarism idiopatik memiliki riwayat gangguan perinatal

sehingga dinyatakan bahwa hipoksia akibat perdarahan maternal, persalinan sungsang,

atau asfiksia selama proses kelahiran menyebabkan disfungsi hipotalamus bayi. Akan

tetapi, studi pencitraan magnetik (MRI) telah menunjukkan suatu kelainan tangkai

hipofisis pada sekurang kurangnya 30% pasien ini, dan sekarang banyak diyakini bahwa

beberapa anak yang disebut mengalami hipopituarism idiopatik sebenarnya memiliki

kelainan perkembangan hipofisis dan hipotalamus.1

Kelainan genetik. Beberapa kelainan herediter yang jarang dengan transmisi resesif

autosomal. Kelainan yang paling sering adalah delesi pada gen GH.1

Tabel 1. Penyebab Dwarfisme Hipofisis.1

Penyakit hipofisis

Sindrom genetik: aplasia, hipoplasia, delesi gen GH, panhipopituarism familial

Tumor intraselar: kraniofaringioma, adenoma

Ganggaun hipotalamus-defisiensi GRF

Idiopatik: sering berhubungan dengan trauma lahir dan bentuk lain gangguan perinatal.

Bentuk familial:

Cacat perkembangan pada garis tengah SSP dan wajah

Tumor hipotalamus

Gangguan ketanggapan GH (GH tinggi, somatomedin rendah)

Abnormalitas reseptor

Malnutris energi-protein


13/20

13

g. Epidemiologi

Insiden defisiensi GH diperkirakan mendekati 1: 10000 diseluruh dunia. Kebanyakan

pasien dengan defisiensi GH idiopatik mengalami kekurangan GRH. Beberapa pasien

yang diautopsi mempunyai somatotrop hipofisis dalam jumlah adekuat yang memiliki

persediaan GH yang cukup; perawatan lama pasien-pasien ini dengan GRH dapat

menyebabkan pelepasan GH dan meningkatkan pertumbuhan.3

Pasien-pasien yang mempunyai tumor-tumor hipopisis atau pasien lain yang jarang

dijumpai yaitu yang tidak mempunyai somatotrop dalam hipopisis kongenital. Beberapa

kelainan serupa telah digambarkan bahwa terdapat kekurangan gen GH yang

bertanggungjawab atas produksi GH.3

Sebelum tahun 1986, metode klinis satu-satunya terapi untuk defisiensi GH adalah

memberikan GH manusia (hGH) sebagai pengganti yang berasal dari donor kadaver.

Tahun 1985 dan sesudahnya, penyakit Creutzfeldt-Jakob, sebuah penyakit degeneratif

jarang pada pasien yang sangat muda, telah didiagnosis pada pasien yang telah mendapat

hGH natural 10-15 tahun sebelumnya.3

Karena kemungkinan adanya kontaminasi dari donor kelenjar pituitari ditransmisi

kepasien defisiensi GH dan menyebabkan kematian. Seluruh sumber GH natural telah

dipindahkan dari distribusinya.Teknologi rekombinan DNA sekarang bertanggungjawab

sebagai pemasok Growth hormon.3

Growth hormon yang komersial sekarang tersedia dalam rangkaian asam 191-amino

natural (somatropin) dan bentuk asam 192-amino metionil (somatrem). Tidak ada bukti

pasti bentuk yang satu secara klinis lebih baik dari yang lainnya. Sekarang GH tersedia

dalam jumlah tidak terbatas, sehubungan penemuan regimen maka terapi tidak lagi langka.

Namun GH disalahgunakan oleh para atlet dan anak normal yang mana orangtuanya

menginginkan anak tumbuh lebih tinggi dari yang sewajarnya.4

GRF pertama diisolasi dari tumor pankreas yang melepaskan, merangkai dan mensintesa

GH, tapi GRH hipotalamik memiliki stuktur yang sama dengan GRH dari tumor pankreas.

GRH berpotensi dalam diagnosis dan terapi GH defisiensi; pasien defisiensi GH

memperlihatkan sekresi GH rendah atau tidak ada setelah pemberian episodik dosis GRH

telah memperbaiki sekresi GH, produksi insulin like growth hormone, dan pertumbuhan

pada anak dengan idiopatik GH defisiensi.kemampuan pemberian GRH dalam

merangsang sekresi GH lebih jauh menyokong konsep bahwa defisiensi GH idiopatik

adalh penyakit primer hipotalamus, bukan karena kelenjar hipofisis.4


14/20

14

IGF 1 (dahulu somatomedin C) sekarang dihasilakan dari teknologi rekombinan DNA.

Walaupun tidak ada program terapi manusia jangka lama yang pernah dilaporkan. Kajian

pertama menunjukkan bahwa IGF 1 bisa berguna untuk terapi postur tubuh pendek,

terutama pada dwarfisme Laron (pigmi, orang kerdil afrika) dimana tidak ada terapinya.3

h.Patofisiologi

Hormon pertumbuhan (GH;somatotropin) adalah polipeptida dengan 191-asam amino

(BM 21.500) yang disintesis dan disekresi oleh somatotrof hipofisis anterior. Hormon

pertumbuhan berasal dari prekursor peptida yang lebih besar, pre-GH (BM 28.000) yang

juga disekresi tetapi secara fisiologis tidak berguna.1-4

Fungsi utama hormon pertumbuhan (somatotropin) adalah meningkatkan pertumbuhan

linier. Hasil ini dicapai dari pengaruh metabolisme dasarnya, tetapi pengaruh

meningkatkan pertumbuhan terutama diperantarai insulin like growth factor-I (IGF-1;juga

dikenal sebagai somatomedin C).1,2

Hormon pertumbuhan via somatomedin meningkatkan sintesis protein dengan

meningkatkan masukan asam amino dan langsung mempercepat transkripsi dan translasi

mRNA. Selain itu, GH cenderung menurunkan katabolisme protein dengan mobilisasi

lemak sebagai sumber bahan bakar yang berguna. Secara langsung GH membebaskan

asam lemak dari jaringan lemak dan mempercepat perubahan menjadi asetil-KO yang

merupakan asal energi. Pengaruh penghematan terhadap protein adalah mekanisme yang

paling penting dimana GH meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan.1-3

GH juga mempengaruhi metabolisme karbohidrat pada keadaan berlebihan, akan

meningkatkan penggunaan karbohidrat dan mengganggu ambilan glukosa kedalam sel.

Resistensi terhadap insulin karena GH tampak berhubungan dengan kegagalan

postreseptor pada kerja insulin. Kejadian ini mengakibatkan intoleransi glukosa dan

hiperinsulinisme sekunder.

1

GH beredar terutama tidak terikat dalam plasma dan mempunyai waktu paruh 20-50 menit.

Ada orang dewasa normal sekresinya kurang lebih 400 g/hari (18,6 nmol/hari)

sebaliknya orang dewasa muda mengekskresikan 700 g/d (32,5 nmol/hari). Pada orang

dewasa konsentrasi GH pada pagi hari pada keadaan puasa kurang dari 5ng/ml (232

pmol/L) dan kadang-kadang kurang dari 2 ng/ml (93 pmol/L). Tidak terdapat perbedaan

nyata antara kedua jenis kelamin.2


15/20

15

Kadar IGF-1ditentukan dengan cara radioreceptor assay maupun dengan cara

radioimmunoassay. Penentuan kadar mediator kerja GH ini menghasilkan penilaian

aktivitas biologis GH lebih akurat.1

Sekresi GH diperantarai oleh dua hormon hipotalamus yaitu growth hormone releasing

hormone (GRH) dan somatostatin ( Growth hormone inhibiting hormone). Pengaruh

hipotalamus ini diatur dengan ketat melalui integrasi sistem saraf, metabolisme dan faktor

hormonal. Karena baik GRH maupun somatostatin tidak dapat diperiksa secara langsung.

Hasil akhir setiap faktor terhadap sekresi GH harus dianggap merupakan jumlah efek

terhadap hipotalamus ini.3

a.

GRH

Kedua bentuk GRH 40- dan 44-asam amino dijumpai pada hipotalamus manusia namun

makna fisiologisnya belum jelas. GR merangsang produksi cAP melalui somatotrof dan

merangsang sintesis mapun sekresi GH. Efek GRH sebagian dihambat oleh somatostatin.

Pemberian GRH pada manusia normal akan mengakibatkan pelepasan GH secara cepat

(dalam beberapa menit) kadar puncak dicapai dalam 30 menit dan bertahan untuk 60-120

menit. Hormon peptida lainnya seperti ADH, ACTH dan -MSH, bila terdapat dalam

jumlah farmakologis yang cukup dapat bertindak sebagai GH-releasing factor. Bahkan

tirotropin-releasing (TRH dan GnRH) sering menyebabkan sekresi GH pada pasien

akromegali, tetapi belum jelas apakah efek ini diperantarai hipotalamus atau efek

langsung terhadap somatotrof.1,4

b. Somatostatin

Suatu tetradekapeptida, adalah suatu inhibitor poten sekresi GH. Somatostatin

menurunkan produksi c-AMP dalam GH-secreting cell dan menghambat sekresi GH

basal serta yang dirangsang. Peningkatan kadar GH dan IGF-1 meningkatkan sekresi

somatostatin. sebuah analog somatostatin kerja panjang, okreotida asetat, telah digunakan

terapi dalam penatalaksanaan kelebihan GH dan kondisi-kondisi seperti tumor pankreatik

dan karsinoid yang menyebabkan diare.1,4

c. Pengaturan saraf

Pengaturan saraf terhadap sekresi basal GH menimbulkan pengeluaran ireguler dan

intermiten yang berhubungan tidur dan berbeda-beda menurut umur. Kadar tertinggi

terjadi 1-4 jam setelah mulai tidur (Selama stadium 3 dan 4). Sekresi puncak pada malam

hari waktu tidur mencapai kurang lebih 70% dari sekresi GH sehari, jumlahnya lebih

besar pada anak-anak dan makin berkurang apda orang tua. Masukan glukosa tidak akan

menghambat pengeluaran ini. Stres, emosi, fisik dan kimia termasuk pembedahan, trauma,


16/20

16

gerak tubuh, tetapi elektrosyok dan pemberian zat pirogen merangsang pengeluaran GH

dan penurunan sekresi yang menyebabkan kegagalan pertumbuhan, telah dibuktikan pada

anak-anak disertai defisiensi pertumbuhan mental yang kuat.1

d.

Pengaturan metabolisme

Faktor-faktor yang mempengaruhi sekresi GH adalah semua bahan pokok energi:

karbohidrat, protein dan lemak. Pemberian glukosa peroral atau intravena, merendahkan

kadar GH pada orang normal dan ini merupakan tindakan sederhana yang berguna pada

diagnosis akromegali. Sebaliknya hipoglikemia merangsang pengeluaran GH. Efek ini

tergantung pada glikopenia intrasel, karena pada pemberian 2-deoksiglukosa (analog

glukosa yang menyebabkan defisiensi glukosa intrasel) juga meningkatkan GH. Respon

hipoglikemia ini tergantung pada kecepatan perubahan glukosa dalam darah dan

dicapainya nilai absolut. Protein makanan atau pemberian asam amino intravena

menyebabkan pelepasan GH. Sebaliknya pada keadaan malnutrisi protein-kalori juga

menyebabkan peningkatan GH, mungkin karena berkurangnya produksi somatomedin

dan berkurangnya umpan balik negatif. Asam lemak menekan respon GH terhadap

beberapa rangsangan, termasuk arginin dan hipoglikemia. Puasa merangsang sekresi GH

mungkin sebagai cara untuk mobilisasi lemak untuk sumber energi dan pencegahan

hilangnya protein.1,2,4

e.

Pengaruh hormon lain

Respon terhadap rangsangan dihambat pada keadaaan kortisol berlebihan dan selama

hipo dan hipertiroidisme walaupun estrogen meningkatkan sekresi GH sebagai akibat

rangsangan, estradiol dipakai pada terapi akromegali karena menurunkan produksi

somatomedin.1,2

f. Efek zat-zat neurofarmakologis

Banyak neurotransmiter dan zat neurofarmakologis yang mempengaruhi sekresi GH.

Agonis dan antagonis biogenik amina bekerja pada tingkat hipotalamus dan mengubah

pengeluran GRH atau somatostatin. Agen dopaminergik, alfa adrenergik, dan

serotonergik semuanya merangsang pengeluaran GH. Agonis dopaminergik seperti

levodopa, apomorfin dan bromokriptin juga meningkatkan sekresi GH, sedangkan

antagonis dopaminergik seperti fenotiazin menghambat GH. Efek levodopa suatu

prekursor norepinefrin dan dopamin, mungkin diperantarai oleh perubahannya menjadi

norepinefrin karena pengaruhnya dihambat oleh fentolamin antagonis alfa adrenergik.

Bahkan fentolamin menekan pengeluaran GH terhadap rangsangan lain, seperti

hipoglikemia, olah raga dan arginin, menerangkan pentingnya mekanisme alfa adrenergik


17/20

17

dalam mengatur mekanisme sekresi GH. Agonis beta adrenergik menghambat GH dan

antagonis beta adrenergik seperti propanolol meningkatkan sekresi sampai memprovokasi

rangsangan.1-4

i. Manifestasi Klinik

Gejala defisiensi GH pada anak-anak meliputi:1,2

Bertubuh Pendek. Anak-anak dengan kekurangan hormon pertumbuhan memiliki

tingkat pertumbuhan yang lambat, biasanya kurang dari 2 inci per tahun. Pertumbuhan

lambat mungkin tidak muncul sampai anak 2 atau 3 tahun. Bahkan defisiensi GH

kongenital biasanya tidak mengganggu pertumbuhan panjang sampai setelah beberapa

bulan pertama kehidupan.

Kecepatan (speed) pertumbuhan untuk usia pubertas rendah dan bertahap. Defisiensi

GH menyebabkan pematangan fisik tertunda sehingga pematangan tulang dan

pubertas mungkin beberapa tahun tertunda.

Peningkatan jumlah lemak di sekitar pinggang

Anak akan terlihat lebih muda daripada anak-anak lain seusia nya walaupun demikian

fungsi intelektualnya tidak terganggu

Pertumbuhan gigi tertunda dan kematangan seksual tertunda

j. Komplikasi

-

Osteoporosis

- Gangguan psikiatrik

- resistensi insulin

-

penyakit kardiovaskular prematur

-

obesitas dan semua resiko penyertanya

k. Penatalaksanaan

1. Pemberian hormon pengganti

Anak-anak defisiensi GH memerlukan somatropin biosintetik (natural sequence GH)

dengan dosis 0,18-0,3 mg/kg/minggu atau somatrem (GH metionil) dengan dosis 0,3

mg/kg/minggu yang diberikan satu dosis 6-7 kali seminggu selama masa aktif

pertumbuhan sebelum fusi epifisis. Peningkatan percepatan pertumbuhan paling jelas


18/20

18

pada terapi tahun pertama. Anak lebih tua yang tidak memberi respon sedemikian baik

dan memerlukan dosis lebih besar. GH tidak akan meningkatkan kecepatan pertumbuhan

tanpa nutrisi adekuat dan status eutiroid.2

Antibodi terhadap GH dalam jumlah yang dapat diukur diserum anak yang mendapat GH,

sementara itu antibodi lebih sering pada anak yang diterapi dengan somatrem daripada

somatropin, titer antibodi penghambat dengan kapasitas pengikat signifikan jarang

ditemukan dan hanya sedikit pasien yang dilaporkan mengalami henti pertumbuhan

temporer pada terapi somatrem.2

GH menimbulkan efek anti insulin. Walaupun diabetes klinis tidak mungkin terjadi

akibat terapi GH, efek jangka panjang yang tidak diketahui berupa sedikit kenaikan kadar

glukosa pada anak yang dikira sehat. Resiko potensial lainnya berupa kecenderungan

dapat terjadi pergeseran epifisis kaput femur dengan terapi. Organomegali dan perubahan

skeletal seperti itu ditemukan pada akromegali sebagai efek samping yang potensial

terjadi pada kelebihan terapi GH.

Penemuan kasus leukemia pada orang dewasa yang dahulu diterapi dengan GH cukup

mengkhawatirkan, tapi sekarang tidak ada hubungan sebab dan efek terbukti. GH tidak

meningkatkan angka rekurensi keberadaan tumor sebelum terapi; jadi pasien dengan

kraniofaringioma, sebagai contoh, bisa menerima GH jika indikasikan, setelah penyakit

ini secara klinis stabil, tanpa kecemasan bermakna akan kemungkinan GH akan

mencetuskan rekurensi. Para klinisi biasanya menunggu 1 tahun setelah menyelesaikan

terapi tumor sebelum memulai terapi GH pada pasien tumor.1,2

2. Penanganan psikologis dan konsekuensi

Penelitian pada keadaan psikologis pasien dengan postur pendek bercacat karena

kehilangan metode yang konsisten untuk investigasi dan kehilangan studi terkontrol, tapi

beberapa hasilnya tampak menarik. Anak-anak defisiensi GH paling banyak dipelajari

mereka lebih memiliki trait kepribadian pasif daripada anak sehat. Anak-anak ini

mengalami keterlambatan pematangan emosional dan menderita perlakuan kekanak-

kanakan dari orangtua, guru dan kawan-kawannya.2

Kemampuan akademik umumnya dibawah standar walau intelegensia normal, hal ini

berhubungan dengan terlambatnya maturitas emosi atau citra diri buruk, dan postur

pendek. Namun banyak anak-anak ini ketinggalan disekolah karena ukuran tanpa

memperhatikan kemampuan akademiknya. Beberapa tetap mengalami pencitraan diri


19/20

19

bahwa tubuhnya pendek walau tinggi normal telah dicapai dengan terapi.depresi dan

tingkah laku bunuh diri dapat terjadi pada orang dewasa yang terkena karena stress

psikologis dari tubuh pendek dan keterlambatan perkembangan.2

Jadi cara individu pasien defisiensi GH menangkap dunianya tampak menjadi

kepentingan primer dalam konsekuensi psikologis, lingkungan sosial tinggi menilai

bentuk fisik dan menjadikannya potensi menuju sukses, menjadi sebuah kepercayaan

yang tidak dapat hilang pada pasien. Sebuah lingkungan suportif dianjurkan pada pasien

defisiensi GH dimana pasien tidak diijinkan bertingkah lebih muda dari umurnya ataupun

mendapat tempat khusus dalam keluarga.2

Pertolongan psikologis diindikasikan pada kasus depresi berat atau penyesuaian salah

dan ini sangat membantu pada kasus yang lebih ringan.2

l. Prognosis

Pada umumnya, prognosis short stature sangat baik. Pemberian suplemen zinc yang

dikombinasi dengan GH dapat memperbaiki pertumbuhan penderita short stature menjadi

normal sesuai dengan usia mereka. Selain itu, short stature tidak berhubungan dengan

risiko penyakit kardiovaskuler dan kematian.5

Kesimpulan

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan dan gejala klinis, hipotesis diterima. Seorang anak

laki-laki berusia 8 tahun memiliki perawakan yang paling pendek di kelasnya, lahir

normal cdan ukup bulan, tidak ada riwayat penyakit yang berarti, dan perkembangannya

sesuai dengan usia. Selain kecil dan pendek, semua pemeriksaan fisik normal. Rasio

segmen badan atas dan bawah didapatkan proporsional. Anak tersebut menderita penyakit

defisiensi growth hormone.

Short stature pada anak dapat fisiologis dapat pula patologis. Salah satu contoh yang

fisiologis adalah karena genetik sedangkan yang patologis misalnya defisiensi growth

hormone, constitutional growth delay dan hipotiroidisme.


20/20

20

Daftar Pustaka

1. Kliegman RM, Emerson NW. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18. Philadephia:

Elsevier saunders; 2007. p.1878-903.

2.

Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak Nelson. Vol. 3. Edisi ke

15. Jakarta: EGC; 2002. h.1913-44.

3. Zaoutis LB, Chiang VW. Comprehensive pediatrics hospital medicine. Philadelphia:

Mosby elsevier; 2007. p.687-714.

4. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku ajar pediatri rudolph. Vol 3. Edisi ke

20. Jakarta: EGC; 2006. h. 1851-67.

5. Ranke MB, Price DA, Reiter EO. Growth hormone therapy in pediatrics 20 years of

KIGS. Switzerland : Karger; 2007 .p.38-500.

6.

Sperling M. Pediatric endocrinology. Ed. 3rd

. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.

p.254-334.

defisiensi growth hormon pada anak

Documents