1.1 Definisi Partus prematurus

Persalinan prematur diartikan sebagai adanya kontraksi uterus yang terus - menerus dengan

intensitas yang cukup untuk terjadinya penipisan yang progresif dan pelebaran pada leher

rahim sebelum waktu kehamilan yang seharusnya.1

1.2 Risiko persalinan prematur

Mekanisme yang pasti dari persalinan prematur sebagian besar belum diketahui, tetapi diduga

antara lain sebagai berikut:1

Perdarahan desidua seperti abrupsi dan faktor mekanik seperti overdistensi uterus dari

kehamilan ganda atau polihidramnion

Inkompetensi serviks (misalnya, trauma, biopsi kerucut)

Distorsi uterus (misalnya, kelainan saluran mullerian, fibroid uterus)

Peradangan serviks sebagai akibat dari infeksi misalnya, vaginosis bakteri (BV) atau

trichomonas.

Inflamasi / demam pada ibu (misalnya, infeksi saluran kemih).

Perubahan hormon (misalnya, di mediasi oleh stres ibu atau janin)

Insufisiensi uteroplasenta (misalnya, hipertensi, diabetes tergantung insulin,

penyalahgunaan narkoba, merokok, konsumsi alkohol)

1.3 Penilaian risiko selama kehamilan1

Penilaian fisik

Integritas serviks dan luasnya cedera sebelumnya pada serviks dapat dinilai oleh spekulum dan

pemeriksaan digital. adanya bakteriuria asimtomatik, penyakit menular seksual (PMS).

Riwayat

Riwayat kelahiran prematur sebelumnya menempatkan pasien dalam kategori risiko tinggi.

Prediktor kelahiran prematur, riwayat kehamilan masa lalu mungkin salah satu prediktor terkuat

dari kelahiran premature yang berulang.

Selain itu, kita harus mempertimbangkan TORCH (toksoplasmosis, rubella, infeksi

sitomegalovirus, herpes simpleks, infeksi lain,), imunoglobulin G, dan immunoglobulin M

skrining dilakukan setiap kali ada kecurigaan pada gejala yg ada dan riwayat sebelumnya.

1.4 Manajemen partus premature1

Terapi janin

Pemberian glukokortikoid direkomendasikan tanpa adanya infeksi klinis setiap kali pada usia

kehamilan antara 24 dan 34 minggu. Upaya harus dilakukan untuk menunda persalinan minimal

selama 12 jam untuk mendapatkan manfaat maksimal dari steroid antenatal. Namun, uji coba

klinis secara acak oleh Porto et al menunjukkan bahwa pengobatan dengan kortikosteroid pada

34-36 minggu kehamilan tidak mengurangi insiden gangguan pernapasan pada bayi baru lahir.

2.1 Berat badan lahir rendah (BBLR)

Berat badan lahir rendah didefinisikan sebagai berat lahir bayi lahir hidup kurang dari 2.500

tanpa memandang usia kehamilan. Subkategori mencakup Berat badan Lahir Sangat Rendah,

yang kurang dari 1500 gram dan Bayi Berat Lahir Ekstrim Rendah yang kurang dari 1000

g.Normal Berat saat melahirkan adalah 2.500 g - 4200 g.2,3

2.2 Penyebab BBLR

BBLR disebabkan oleh kelahiran prematur (yaitu, usia kehamilan yang rendah saat lahir,

biasanya diartikan sebagai persalinan yang lebih muda dari 37 minggu kehamilan) atau bayi

yang kecil untuk usia kehamilan (yaitu, tingkat pertumbuhan prenatal lambat), atau kombinasi

dari keduanya. 2,3

Secara umum, faktor risiko pada ibu yang dapat menyebabkan berat badan lahir rendah meliputi

usia muda, kehamilan kembar, bayi BBLR sebelumnya, gizi buruk, penyakit jantung atau

hipertensi, kecanduan narkoba, penyalahgunaan alkohol, dan perawatan prenatal yang tidak

mencukupi. Faktor risiko lingkungan termasuk merokok, paparan timbal, dan jenis-jenis polusi

udara. 2,3

2.3 Efek BBLR dan Komplikasi pada Neonatus2,3

BBLR sangat erat kaitannya dengan kematian serta Morbiditas pada janin dan Perinatal,

terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan kognitif, serta penyakit kronis di kemudian hari.

Pada tingkat populasi, proporsi bayi dengan BBLR yang merupakan indikator dari masalah

kesehatan masyarakat di berbagai segi yang mencakup kekurangan gizi jangka panjang pada ibu,

kesehatan yang buruk, dan perawatan kesehatan yang buruk pada kehamilan. Secara individual,

BBLR merupakan prediktor penting dari kesehatan bayi baru lahir dan kelangsungan hidup dan

berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi dari kematian bayi dan masa anak – anak.

Komplikasi Neonatal yang nyata meningkat pada BBLSR, dan terutama BBLER, Karena

kebanyakan bayi BBLSR juga prematur, mungkin sulit untuk membedakan masalah karena

prematuritas dari orang-orang, karena ukurannya yang sangat kecil. Secara umum, semakin

rendah berat lahir bayi, semakin besar risiko untuk komplikasi.

Masalah klinis yang terkait dengan BBLSR dan BBLER termasuk :

1. Hipotermia

2. Hipoglikemia

3. Perinatal asfiksia

4. Masalah Pernafasan (Respiratory distress Syndrome, Apnea of Prematury)

5. Gangguan keseimbangan Elektrolit dan cairan

6. Hiperbilirubinemia

7. Anemia

8. Gangguan nutrisi

9. Infeksi

10. Gangguan neurologis, dll

2.4 Manajemen Pada Bayi BBLR dan BBLSR

Karena adanya peningkatan risiko untuk beberapa permasalahan, pada bayi ini memerlukan

perhatian cermat pada semua aspek perawatan mereka. Berikut ini hanyalah ringkasan singkat

dari aspek-aspek tertentu dari perawatan bayi-bayi yang rentan3,4

Perawatan medis

Stabilisasi di ruang bersalin dengan manajemen pernapasan dan termal yang cepat sangat penting

untuk hasil jangka menengah dan panjang bayi prematur, terutama bayi yang sangat prematur.

The American Academy of Pediatrics (AAP) telah menetapkan pedoman untuk tingkat

perawatan neonatal3,4

Prinsip-prinsip pengelolaan pernapasan adalah sebagai berikut:

1. Mempertahankan volume paru-paru yang memadai atau volume paru optimal.

Pada bayi dengan gangguan pernapasan, langkah ini dapat dicapai dengan

pemberian awal yang terus menerus dengan tekanan positif pada saluran napas

(CPAP) melalui nasal, dengan menggunakan masker (Neopuff), atau dengan

menggunakan tabung endotrakeal bila menggunakan ventilator dan / atau

pemberian surfaktan.

2. Hindari hiperoksia dan hipoksia dengan segera memasang pulse oksimeter dan

menjaga saturasi oksigen (SaO2) antara 86% dan 93% dengan menggunakan

oksigen.

3. Mencegah barotrauma atau volutrauma dengan menggunakan ventilator yang

memungkinkan pengukuran volume tidal akhir dan dengan menjaganya agar tetap

4-7 mL / kg.

4. Pemberian surfaktan awal (<2 jam usia) bila ada indikasi dan profilaksis pada

semua neonatus sangat prematur (<29 minggu).

Termoregulasi

Pemeliharaan lingkungan termal netral sangat penting untuk meminimalkan stres dan

mengoptimalkan pertumbuhan bayi prematur. Lingkungan termal netral didefinisikan

sebagai suhu lingkungan di mana neonatus mempertahankan suhu normal dan

mengkonsumsi oksigen minimal untuk metabolisme. 3,4

Manajemen cairan dan elektrolit

Bayi prematur membutuhkan pemantauan intens cairan dan elektrolit mereka karena

peningkatan kehilangan air transdermal mereka, fungsi ginjal belum matang, dan masalah

lingkungan lainnya (misalnya, pemanasan radiasi, fototerapi, ventilasi mekanik).

Kehilangan diperkirakan air ekstraseluler pada minggu pertama kehidupan pada bayi

cukup bulan adalah 5% dari berat lahir, berat badan lahir rendah (BBLR) bayi adalah

10% dari berat lahir, dan pada bayi BBLER adalah 15-20%. 3,4

Diet

Bayi prematur yang lahir pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu memiliki

koordinasi yang buruk pada refleks menghisap dan menelan serta penurunan motilitas

usus. Nutrisi dalam beberapa hari pertama setelah melahirkan sering disediakan secara

intravena. Bahkan bayi prematur relatif sehat, mungkin tidak mencapai nutrisi enteral

penuh sampai seminggu atau lebih setelah lahir.

Dalam sebuah studi terhadap hampir 700 bayi prematur yang menerima terapi parenteral,

peneliti menemukan bahwa suplemen kromium (0,2 mcg / kg / hari) pada minggu

pertama kehidupan, toleransi penyerapan glukosa dan kalori membaik. Manfaat ini juga

diamati pada bayi berat lahir sangat rendah. 4,5

Kolostrum

Jika tersedia, kolostrum adalah makanan pilihan awal. Kolostrum mengandung protein

yang mudah dicerna, antibodi (sekretori imunoglobulin A [IgA]), faktor pertumbuhan,

dan komponen lain yang secara agregat meningkatkan pertumbuhan vili usus dan

mempengaruhi kolonisasi usus. 4,5

ASI

ASI menggantikan susu transisi 10-12 hari setelah melahirkan. Kepadatan kalori

bervariasi antara ibu sebagian didasarkan pada status gizi ibu. Untuk bayi BBLER, ASI

sering tidak memadai untuk mempertahankan pertumbuhan. Kebanyakan kalori yang

terkandung dalam laktosa (35%) dan lemak (50%). Pada bayi prematur lebih, aktivitas

laktase rendah yang dapat berkontribusi untuk kurang optimalnya pencernaan laktosa dan

penyerapan karbohidrat. Hal ini meningkatkan dengan usia kehamilan. 4,5

Kalsium, kadar mineral natrium, kalium, yang cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi

prematur. Oleh karena itu, mineral, protein, karbohidrat, dan lipid sering ditambahkan ke

ASI untuk mendukung pertumbuhan optimal dalam bentuk tersedia secara komersial

fortifiers ASI. Sekitar 120-150 kal / kg / hari diperlukan untuk pertumbuhan. Bayi

prematur kecil dengan peningkatan kebutuhan metabolik akibat komplikasi seperti

displasia bronkopulmonalis mungkin memerlukan sebanyak 180 kal / kg / hari untuk

tumbuh. 4,5

Pedoman diet

Pedoman yang dikeluarkan pada tahun 2013 oleh American Academy of Pediatrics

menawarkan rekomendasi diet pertama untuk vitamin D dan asupan kalsium khusus

untuk bayi prematur. Persyaratan mineral tulang bayi prematur berbeda dengan apa yang

bayi cukup bulan. Pedoman merekomendasikan 200-400 IU vitamin D setiap hari untuk

bayi prematur dengan berat lahir sangat rendah (VLBW, yaitu, <1500 gram). Bila berat

badan bayi naik di atas sekitar 1500 g dan bayi dapat mentolerir nutrisi enteral penuh,

meningkat menjadi 400 IU / hari disarankan. Untuk mencegah rakhitis pada bayi

prematur, pedoman juga menyarankan bahwa jumlah tinggi suplemen mineral digunakan

pada bayi yang beratnya kurang dari 1800-2000 g. Suplementasi harus mencakup air susu

ibu diperkaya dengan mineral atau formula yang dirancang khusus untuk bayi prematur

dan harus didasarkan pada berat badan bayi daripada kehamilan4,5

3.1 Apnoe Premature

Setelah lahir, apnea prematuritas (AOP) merupakan masalah besar. Besarnya masalah ini

mengakibatkan Institusi nasional Kesehatan Anak dan Pengembangan Manusia (NICHD)

mengadakan lokakarya tentang apnea prematuritas. 6

Apnea didefinisikan sebagai berhentinya pernapasan selama lebih dari 20 detik atau

berhentinya napas selama kurang dari 20 detik jika disertai dengan bradikardi atau desaturasi

oksigen (O2) . 6,7

Bradikardia dalam neonatus prematur dianggap signifikan secara klinis ketika denyut

jantung melambat sedikitnya 30 bpm dari denyut jantung istirahat.

Sebuah tingkat kejenuhan O2 lebih dari 85% dianggap patologis dalam kelompok usia

ini, seperti penurunan saturasi O2.

3.2 Insidensi dan Penyebab6,7

AOP adalah gangguan perkembangan yang dapat sembuh sendiri. Dalam kebanyakan kasus,

AOP mungkin lebih mencerminkan "fisiologis" daripada "patologis" kondisi immature pada

kontrol pernapasan

Insiden apnea dan pernafasan periodik pada bayi cukup bulan belum diketahui dengan

pasti. Pada bayi prematur yang diteliti terdapat 50%-60% menderita apnea; 35 % apnea sentral,

5%-10% apnea obstrukstif dan 15%-20% apnea campuran dan 30% lainnya menderita

pernafasan periodik. Sebagian besar bayi prematur akan memperlihatkan gejala apnea selama

perawatan.6

Kattwinkel mengemukakan 4 kategori mengenai pathogenesis atau faktor predisposisi

terjadinya apnea pada neonatus: 6

1. Depresi primer pusat pernafasan

2. Berkurangnya atau terhalangnya masukan aferen

3. Reaksi pernafasan terhadap hipoksemia

4. Refleks yang abnormal atau hiperaktif

3.3 Intervensi Pada apnoe premature6,7

Intervensi untuk AOP mencakup upaya untuk mengurangi kerja pernapasan dan / atau

meningkatkan dorongan pernapasan. Terbaru dalam pengobatan AOP akan dibahas di bawah.

Intervensi yang efektif

1. Posisi tengkurap

Posisi rentan dapat meningkatkan sinkroni thoracoabdominal dan menstabilkan

dinding dada tanpa mempengaruhi pola pernapasan atau SpO2. Beberapa studi telah

menunjukkan bahwa posisi rawan mengurangi AOP. Ektensi leher 15 ° dari posisi

tengkurap dengan keadaan kepala ditinggikan serta posisi miring, yang dapat

menurunkan episode desaturasi oksigen sekitar 48,5%

2. Continuous positive airway pressure dan nasal intermittent positive pressure

ventilation

CPAP pada 4-6 cmH2O telah terbukti terapi yang aman dan efektif untuk AOP

selama 35 tahun terakhir.

CPAP memberikan tekanan peregangan yang terus menerus melalui faring bayi untuk

saluran udara untuk mencegah kedua bahagian faring kolaps dan atelektasis alveolar.

Oleh karena itu, CPAP dapat meningkatkan kapasitas residu fungsional dan

mengurangi kerja pernapasan, meningkatkan oksigenasi dan mengurangi bradikardia.

CPAP bekerja secara efektif untuk mengurangi insiden obstruksi, tetapi tidak

memiliki keberhasilan yang jelas di AOP sentral.

3. Terapi methylxanthine

Senyawa methylxanthine seperti kafein, teofilin, dan aminofilin telah diberikan

kepada bayi prematur sebagai stimulan pernapasan untuk mengurangi AOP. Obat

tersebut adalah perangsang sistem saraf pusat yang kuat dan kemungkinan

mengurangi apnea oleh berbagai mekanisme fisiologis dan farmakologis. Mereka

adalah antagonis non-selektif reseptor adenosin yang meningkatkan ventilasi dalam

beberpa menit, sensitivitas CO2, dan dorongan pernapasan saraf sekaligus

mengurangi depresi hipoksia pernapasan. Methylxanthines juga meningkatkan

kontraksi diafragma dan fungsi otot pernapasan.

Tinjauan sistematis terapi kafein di AOP telah menunjukkan bahwa baik kafein dan

teofilin efektif dalam mengurangi apnea dalam waktu 2 sampai 7 hari setelah

memulai pengobatan. Kafein lebih aman dan memiliki jangkauan lebih luas daripada

terapi teofilin.

Jam berapa dosis harus kafein diberikan? Karena kafein biasanya tersedia sebagai

kafein sitrat, komponen aktif terdiri hanya 50% dari dosis total. Dalam sebuah

penelitian kafein untuk AOP, loading dosis 10 mg/kg kafein (iv atau oral) dan dosis

pemeliharaan 2,5 mg/kg sekali sehari bekerja secara efisien.

Methylxanthines memiliki beberapa risiko efek samping. Kadar toksik dapat

menimbulkan takikardia, disritmia jantung, dan intoleransi makan atau, pada dosis

yang sangat tinggi, dapat memicu kejang.

Intervensi lain dengan keberhasilan yang belum jelas6,7

4. Perawatan ibu kanguru

Perawatan kanguru ibu, juga dikenal sebagai perawatan kulit-ke-kulit untuk bayi

prematur, telah mencapai penerimaan yang luas untuk bayi stabil karena efek

menenangkan pada status klinis bayi dan tanda-tanda vital.

Namun, efek dari pendekatan ini, untuk perawatan AOP masih kontroversial

Heimann et al. menemukan bahwa efek dari perawatan kanguru pada upaya

peningkatan apnea adalah sama seperti yang terlihat dengan posisi tengkurap.

Penggunaan perawatan kanguru untuk pengobatan AOP masih memerlukan studi

lebih lanjut.

5. Rangsangan sensorik

Beberapa studi menunjukkan bahwa perangsang sensorik, termasuk taktil dan

stimulasi penciuman, berguna dalam pengobatan atau pencegahan AOP. Stimulasi

taktil adalah intervensi yang paling umum dalam menanggapi AOP. Intervensi

sederhana ini kemungkinan besar bekerja dengan menghasilkan rangsang, aktivitas

neuron spesifik di pusat batang otak untuk merangsang aktivitas pernapasan.

Konsekuensi dari AOP 6,7

1. Konsekuensi jangka pendek

Pada bayi prematur, desaturasi dan episode bradikardia terjadi bersama dengan apnea.

Bradikardia biasanya dimulai setelah timbulnya hipoksemia dan awalnya dapat disertai

dengan kenaikan stroke volume. Namun, apnea dan bradikardia yang berkepanjangan

dapat menurunkan tekanan darah sistemik dan menyebabkan hipoperfusi serebral, yang

dapat berkontribusi untuk cedera iskemik hipoksia pada otak yang masih immature

2. Konsekuensi jangka panjang

Konsekuensi jangka panjang dari apnea masih kontroversial. Sulit untuk membuktikan

hubungan antara apnea dan hasil perkembangan saraf yang buruk karena kemungkinan

koeksistensi cedera neurologis pada bayi premature.

Pada awal studi, tidak ada perbedaan hasil perkembangan saraf yang ditemukan antara

AOP dan pada bayi yang terkontrol . Perkembangan mental dan motorik tertunda terlihat

pada kedua kelompok bayi premature.

Persisten AOP dapat menyebabkan sindrom kematian bayi mendadak memang baru

beberapa diklarifikasi. Risiko sindrom kematian bayi mendadak pada bayi prematur

adalah tiga kali dibandingkan dengan bayi cukup bulan Namun, faktor risiko sindrom

kematian bayi mendadak pada bayi prematur sangat terkait dengan usia ibu, penggunaan

tembakau, dan genetika tetapi tidak AOP.

KESIMPULAN

Apnea adalah gejala yang sangat umum pada bayi prematur. Pada sebagian besar bayi,

apnea adalah masalah waktu yang terbatas, menghilang pada usia postconceptional .

Konsekuensi jangka panjang yang berat, terkait apnea berulang, bradikardia dan

desaturasi yang tidak diketahui. Banyak intervensi untuk apnea, termasuk beberapa terapi

farmakologis, metode fisik atau mekanis, tetap terbukti untuk keberhasilan jangka

panjang. Penyelidikan lebih lanjut dari patogenesis dan konsekuensi dari apnea pada bayi

prematur akan membantu kita memahami risiko jangka panjang. Selain itu, penelitian

lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi rejimen pengobatan yang optimal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Michael G Ross, MD, MPH;. Preterm Labor.

http://emedicine.medscape.com/article/260998-overview (accessed 20 Oktober 2014).

2. Wikipedia. Low Birth Weight. http://en.wikipedia.org/wiki/Low_birth_weight (accessed

20 Oktober 2014).

3. University of California. Very Low and Extremely Low Birthweight Infants. Intensive

Care Nursery House Staff Manual.2004;():

4. Susan A Furdon, MS, RNC, NNP. Prematury.

http://emedicine.medscape.com/article/975909-overview (accessed 20 Oktober 2014).

5. Medscape Nurses. Nutritional Management of the Very-Low-Birthweight Infant.

http://www.medscape.org/viewarticle/494953 (accessed 20 Oktober 2014).

6. Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP. Apnea of prematury.

http://emedicine.medscape.com/article/974971-overview (accessed 20 Oktober 2014).

7. Jing Zhao & Fernando Gonzalez et al. Apnea of prematurity: from cause to

treatment. Eur J Pediatr.2011;(170):