KTD (Adverse Event) / Kejadian Tidak Diharapkan

Kejadian Tidak Diharapakn (KTD)/Adverse Event : adalah kejadian karena kesalahan medis ataupun

non medis yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)

ataupun tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission)

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) ( Adverse event ) : Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil suatu

tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera

dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

KNC (Near Missed) / Kejadian Nyaris Cedera

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss : sama seperti Adverse Event namun cedera tersebut tidak

terlalu serius karena adanya faktor “keberuntungan” maupun “pencegahan”.

Keberuntungan, contoh : kesalahan pemberian makanan diit DM kepada pasien DM yang

mengakibatkan peningkatan Gula Darah Sewaktu namun tidak berpengaruh secara langsung pada

kondisi fisik pasien

Pencegahan, contoh : salah pemberian obat pada pasien lain, dideteksi secara dini serta dipantau

perkembangannya sehingga tidak menimbulkan reaksi yang tidak diinginkan.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) ( Near Miss) : Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),yang dapat

mencederai pasien,tetapi cedera serius tidak terjadi,karena “keberuntungan”(mis:pasien terima suatu

obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),karena “pencegahan”(suatu obat dgn overdosis

lethal akan diberikan,tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),atau

“peringanan” (suatu obat dgn overdosis lethal diberikan,diketahui secara dini lali diberikan

antidotenya).

Kejadian Sentinel

Kejadian sentinel / Sentinel Event : adalah salah satu KTD yang mengakibatkan suatu kematian atau

cidera yang serius. Contoh : salah mengoperasi bagian tubuh pasien yang tidak sehatrusnya dipoerasi.

Kejadian Sentinel ( Sentinel Event ) : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang

serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima.

Seperti:operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera

yang terjadi (mis:amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini

mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Time Out (Pembedahan)

Sebelum sayatan kulit ("time out")

Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan peran masing-masing.

Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. Sebelum melakukan

sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi

yang benar, pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah

diberikan dalam 60 menit sebelumnya.

Pada tahap lanjut, verifikasi dilaksanakan ketika pasien sudah siap diatas meja operasi, sudah dalam

keadaan terbius, dimana team anestesi dalam keadaan siaga dan team bedah telah dalam posisi steril,

fase ini disebut dengan Time Out.