Deep Vein Thrombosis pada Tungkai Bawah

PendahuluanTrombosis adalah terjadinya bekuan darah (trombus) di dalam system kardiovaskuler termasuk arteri, vena, ruangan jantung dan mikrosirkulasi. Trombus arteri disebut trombus putih karena terjadi pada aliran daerah cepat dan komposisinya lebih banyak trombosit dan fibrin, sedangkan trombus vena (DVT) disebut trombus merah karena terjadi pada aliran daerah yang lambat yang menyebabkan sel darah merah terperangkap dalam jaringan fibrin sehingga berwarna merah. Trombus vena dalam (DVT), dapat terjadi pada vena-vena profunda pada tungkai, sinus serebral, vena pada lengan, retina dan mesenterika. Menurut Robert Virchow, terjadinya trombosis adalah sebagai akibat kelainan dari pembuluh darah, aliran darah dan komponen pembekuan darah. Trombosis vena dalam adalah salah satu penyakit yang tidak jarang ditemukan dan dapat menimbulkan kematian kalau tidak dikenal dan diobati secara efektif.

AnamnesisAnamnesis ini penting untuk dilakukan agar lebihmembantu melihat gambaranpenyakit yang diderita secara menyeluruh, sehingga memudahkan untuk menegakkan diagnosa, diagnosabanding, kemudian menetapkan terapi yang terbaik serta meramalkanprognosisnya. Seperti biasa, anamnesis selalu didahului dengan pengambilan data identitas pasien secara lengkap, seperti nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan sehari-hari, hal tersebut penting ditanyakan, mengingat trombosis vena dalam biasanya terjadi pada umur lebih dari 40 tahun dan kejadian ini sering terjadi pada perempuan. Dilihat dari jenis pekerjaan sehari-hari juga sangat berpengaruh, misalnya pekerjaan yang membuat duduk terlalu lama atau melakukan suatu perjalanan panjang seperti di atas pesawat terbang, mobil. Kemudian diikuti dengan keluhan utama dan selanjutnya baru tanyakan riwayat penyakit sekarang yang dikeluhkannya. Untuk trombosis vena dalam gejala yang sering menyertai biasanya berupa nyeri atau rasa sakit, bengkak, kemerahan, Mengenai keluhan nyeri atau rasa sakit, dapat ditanyakan dimana letak nyeri itu timbul? (Betis kiri), Kapan nyeri timbul? Apakah timbulnya bertahap atau mendadak? Nyeri terus menerus atau hilang timbul? Apa yang memperberat nyeri (gerakan)? Apa yang mengurangi nyeri?. Mengenai kemerahan dan bengkak dapat ditanyakan hal-hal terkait seperti kapan pertama kali menyadari ada perubahan warna kemerahan dan bengkak? ada terasa lebih hangat tidak pada bagian kulit yang mengalami perubahan warna dan bengkak ? Adakah gejala sistemik penurunan berat badan, anoreksia, demam?. Tanyakan riwayat penyakit dahulu, khususnya apakah dulu pernah mengalami gangguan pada betis kirinya atau pernah melakukan operasi pada kaki bagian kiri sehingga mengharuskan beristirahat di tempat tidur dalam jangka waktu yang lama? ada penyakit obesitas, varises, dan keganasan? Tanyakan juga pernah melakukan pengobatan sebelumnya?. Riwayat kesehatan keluarga serta Kebiasaan sehari- hari seperti kebiasaan minum alkohol dan merokok?.

Pemeriksaan fisikDalam pemeriksaan fisik yang dapat kita lakukan pertama kali adalah : kita melihat keadaan umum pasien, pemeriksaan pada bagian indera pasien lebih di khususkan ke Mata (sklera dan konjungtiva), dan melakukan pemeriksaan TTV (biasanya terdapat demam dan terjadi penurunan denyut nadi). Kemudian lakukan inspeksi dengan melihat kondisi betis yang mengalami rasa sakit, bengkak, dan kemerahan. Pemeriksaan palpasi pada bagian yang terasa sakit dengan melakukan perabaan biasanya pasien akan merasakan bertambah sakit jika di raba atau ditekan ( nyeri tekan yang terlokalisir) , dan pada bagian yang mengalami bengkak dan kemerahan akan terasa lebih hangat. Pemeriksaan gerakan dapat dilakukan dengan melakukan tanda Homans yaitu dengan melakukan gerakan dorsofleksi secara mendadak pada bagian kaki yang terasa nyeri, walaupun pemeriksaan tanda Homans pada trombosis vena dalam ini bukan merupakan pemeriksaan yang spesifik.

Pemeriksaan penunjang1. Tes darah Test D-dimer Plasma D-dimer adalah spesifik turunan dari fibrin, yang dihasilkan ketika fibrin terdegradasi oleh plasmin, jadi konsentrasinya meningkat pada pasien dengan tromboembolisme vena. Walaupun sensitive untuk tromboembolisme vena, konsentrasi yang tinggi D- dimer tidak cukup spesifik untuk membuat suatu diagnosis karena D-dimer juga dapat meningkat pada kelainan seperti keganasn, kehamilan dan setelah operasi. Protein S, protein c, antitrombin 111, faktor V, protrombin, antifosfolipid antibodi dan kadar hemosisten. Defisiensi beberapa faktor ini merupakan suatu keadaan abnormal yang dapat menyebabkan terjadinya hiperkoagulasi.2. Pencitraan VenografiMerupakan suatu pemeriksaan gold standard untuk menegakkan diagnosis trombosis vena dalam. Akan tetapi pemeriksaan ini relative sulit dan mahal. Prinsip pemeriksaan ini adalah menyuntikan zat kontras ke dalam di daerah dorsum pedis dan akan kelihatan gambaran sistem vena di betis, paha, inguinal sampai ke proksimal iliaca. CT-scan dan MRIDengan Ct-scan dapat menunjukan adanya trombosis vena dalam dan jaringan lunak sekitar tungkai yang membengkak. Sedangkan MRI sangat sensitif dan dapat mendiagnostik kecurigaan adanya trombosis pada vean iliaka atau vena cava inferior.Diagnosis kerjaTrombosis vena dalam atau biasa di kenal Deep Vein Thrombosis (DVT) adalah suatu pembentukan bekuan darah (trombus) pada vena dalam. Trombus dapat terjadi pada vena-vena profunda pada tungkai dapat juga terjadi pada vena lainnya (sinus cerebral, vena pada lengan, retina, dan mesenterika). Trombosis vena dalam dapat menyebabkan suatu peradangan. Peradangan yang terjadi disekitar trombus, disertai dengan perlengketan trombus terhadap dinding vena yang lama kelamaan terlepas dan menjadi embolus, berjalan melalui aliran darah dan berakhir pada suatu aliran darah yang sempit sehingga menyebabkan penutupan terhadap aliran darah. Ada beberapa parameter yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis trombosis vena dalam.

Parameter tersebut berdasarkan Scarvelis dan wells sebagai berikut : 1) Ada penyakit keganasan2) Ada pemasangan gips pada extermitas bawah3) Istirahat yang lama lebih dari 3 hari atau ketika setelah melakukan operasi besar lebih dari 4 minggu.4) Nyeri tekan yang terlokalisir 5) Pembengkakkan seluruh kaki6) Pembengkakkan tungkai lebih 3 cm disbanding kaki sebelahnya7) Edema8) Sebelumnya pernah menderita DVT juga.Interpretasinya : dapat ditemukan lebih dari 3 parameter digolongkan beresiko tinggi terkena DVT dan terdapat 1 atau 2 digolongkan berisiko sedang.EtiologiBerdasarkan Triad of Virchow ada 3 faktor penyebab terjadinya trombosis vena dalam yaitu : 1) Perubahan aliran darah2) Kerusakan pembuluh darah3) Aktivasi faktor pembekuan ( Hiperkoagulasi)Patofisiologis1. Statis VenaAliran darah pada vena cendrung lambat, bahkan dapat terjadi statis terutama pada daerah-daerah yang mengalami immobilisasi dalam waktu yang cukup lama.Statis vena merupakan predis posisi untuk terjadinya trombosis lokal karena dapat menimbulkan gangguan mekanisme pembersih terhadap aktifitas faktor pembekuan darah sehingga memudahkan terbentuknya trombin.

2. Kerusakan pembuluh darahKerusakan pembuluh darah dapat berperan pada pembentukan trombosis vena, melalui :a. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan.b. Aktifitasi sel endotel oleh cytokines yang dilepaskan sebagai akibat kerusakan jaringan dan proses peradangan.Permukaan vena yang menghadap ke lumen dilapisi oleh sel endotel. Endotel yang utuh bersifat non-trombogenetik karena sel endotel menghasilkan beberapa substansi seperti prostaglandin (PG12), proteoglikan, aktifator plasminogen dan trombo-modulin, yang dapat mencegah terbentuknya trombin.Apabila endotel mengalami kerusakan, maka jaringan sub endotel akan terpapar. Keadaan ini akan menyebabkan sistem pembekuan darah di aktifkan dan trombosit akan melekat pada jaringan sub endotel terutama serat kolagen, membran basalis dan mikro-fibril. Trombosit yang melekat ini akan melepaskan adenosin difosfat dan tromboksan A2 yang akan merangsang trombosit lain yang masih beredar untuk berubah bentuk dan saling melekat. Kerusakan sel endotel sendiri juga akan mengaktifkan sistem pembekuan darah.3. Perubahan daya beku darahDalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan darah dan sistem fibrinolisis. Kecendrungan terjadinya trombosis, apabila aktifitas pembekuan darah meningkat atau aktifitas fibrinolisis menurun. Trombosis vena banyak terjadi pada kasus-kasus dengan aktifitas pembekuan darah meningkat, seperti pada hiper koagulasi, defisiensi Anti trombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein S dan kelainan plasminogen.Manifestasi klinisKeluhan dan gejala trombosis vena dalam dapat berupa :1) Nyeri : Intensitas nyeri tidak tergantung kepada besar dan luas trombosis. Trombosis vena di daerah betis menimbulkan nyeri di daerah tersebut dan bisa menjalar ke bagian medial dan anterior paha. Keluhan nyeri sangat bervariasi dan tidak spesifik, bisa terasa nyeri atau kaku dan intensitasnya mulai dari yang ringan sampai hebat. Nyeri akan berkurang kalau penderita istirahat di tempat tidur, terutama posisi tungkai ditinggikan.

2) Pembengkakan : Pembengkakan disebabkan karena adanya edema. Timbulnya edema disebabkan oleh sumbatan vena di bagian proksimal dan peradangan jaringan perivaskuler. Apabila pembengkakan ditimbulkan oleh sumbatan maka lokasi bengkak adalah di bawah sumbatan dan tidak nyeri, sedangkan apabila disebabkan oleh peradangan perivaskuler maka bengkak timbul pada daerah trombosis dan biasanya di sertai nyeri. Pembengkakan bertambah kalau penderita berjalan dan akan berkurang kalau istirahat di tempat tidur dengan posisi kaki agak ditinggikan.3) Perubahan warna kulit : Perubahan warna kulit tidak spesifik dan tidak banyak ditemukan pada trombosis vena dalam dibandingkan trombosis arteri, ada trombosis vena perubahan warna kulit di temukan hanya 17%-20% kasus. Perubahan warna kulit bisa berubah pucat, kemerahan dan kadang-kadang berwarna ungu, biru. Perubahan warna kaki menjadi pucat dan pada perubahan lunah dan dingin, merupakan tanda-tanda adanya sumbatan cena yang besar yang bersamaan dengan adanya spasme arteri, keadaan ini di sebut flegmasia alba dolens.Semua keadaan di atas akan mengkibatkan aliran darah vena dalam akan membalik ke daerah superfisilalis apabila otot berkontraksi, sehingga terjadi edema, kerusakan jaringan subkutan, pada keadaan berat bisa terjadi ulkus pada daerah vena yang di kenai.Faktor resikoFaktor resiko timbulnya trombosis vena adalah sebagai berikut :1. Defisiensi Anto trombin III, protein C, protein S dan alfa 1 anti tripsin.Pada kelainan tersebut di atas, faktor-faktor pembekuan yang aktif tidak di netralisir sehinga kecendrungan terjadinya trombosis meningkat.2. Tindakan operatifFaktor resiko yang potensial terhadap timbulnya trombosis vena adalah operasi dalam bidang ortopedi dan trauma pada bagian panggul dan tungkai bawah. Pada operasi di daerah panggul, 54% penderita mengalami trombosis vena, sedangkan pada operasi di daerah abdomen terjadinya trombosis vena sekitar 10%-14%.

Beberapa faktor yang mempermudah timbulnya trombosis vena pada tindakan operatif, adalah sebagai berikut :a. Terlepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah karena trauma pada waktu di operasi.b. Statis aliran darah karena immobilisasi selama periode preoperatif, operatif dan post operatif.c. Menurunnya aktifitas fibrinolitik, terutama 24 jam pertama sesudah operasi.d. Operasi di daerah tungkai menimbulkan kerusakan vena secara langsung di daerah tersebut.3. Kehamilan dan persalinanSelama trimester ketiga kehamilan terjadi penurunan aktifitas fibrinolitik, statis vena karena bendungan dan peningkatan faktor pembekuan VII, VIII dan IX. Pada permulaan proses persalinan terjadi pelepasan plasenta yang menimbulkan lepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah, sehingga terjadi peningkatkan koagulasi darah.4. Infark miokard dan payah jantungPada infark miokard penyebabnya adalah dua komponen yaitu kerusakan jaringan yang melepaskan plasminogen yang mengaktifkan proses pembekuan darah dan adanya statis aliran darah karena istirahat total. Trombosis vena yang mudah terjadi pada payah jantung adalah sebagai akibat statis aliran darah yang terjadi karena adanya bendungan dan proses immobilisasi pada pengobatan payah jantung. 5. Immobilisasi yang lama dan paralisis ekstremitas.Immobilisasi yang lama akan menimbulkan statis aliran darah yang mempermudah timbulnya trombosis vena.6. Obat-obatan konstraseptis oralHormon estrogen yang ada dalam pil kontraseptis menimbulkan dilatasi vena, menurunnya aktifitas anti trombin III dan proses fibrinolitik dan meningkatnya faktor pembekuan darah. Keadaan ini akan mempermudah terjadinya trombosis vena.7. Obesitas dan varicesObesitas dan varices dapat menimbulkan statis aliran darah dan penurunan aktifitas fibriolitik yang mempermudah terjadinya trombosis vena.8. Proses keganasanPada jaringan yang berdegenerasi maligna di temukan tissue thrombo plastin-like activity dan factor X activiting yang mengakibatkan aktifitas koagulasi meningkat. Proses keganasan juga menimbulkan menurunnya aktifitas fibriolitik dan infiltrasi ke dinding vena. Keadaan ini memudahkan terjadinya trombosis. Tindakan operasi terhadap penderita tumor ganas menimbulkan keadaan trombosis 2-3 kali lipat dibandingkan penderita biasa.KomplikasiAda beberapa komplikasi dari trombosis vena dalam antara lain :1.Perdarahan : Terjadi diakibatkan oleh penggunaan terapi antikoagulan.2.Emboli paru : Terjadi akibat terlepasnya trombus dari dinding pembuluh darah kemudian trombus ini terbawa aliran darah hingga akhirnya berhenti di pembuluh darah paru dan mengakibatkan bendungan aliran darah. Ini dapat terjadi beberapa jam maupun hari setelah terbentuknya suatu bekuan darah pada pembuluh darah di daerah tungkai. Gejalanya berupa nyeri dada dan pernapasan yang singkat.3.Sindrom post trombotik : Terjadi akibat kerusakan katup pada vena sehingga seharusnya darah mengalir keatas yang dibawa oleh vena menjadi terkumpul pada tungkai bawah. Ini mengakibatkan nyeri, pembengkakan dan ulkus pada kaki.EpidemiologiInsidens trombosis vena di masyarakat sangat sukar diteliti, sehingga tidak ada dilaporkan secara pasti. Banyak laporan-laporan hanya mengemukakan data-data penderita yang di rawat di rumah sakit dengan berbagai diagnosis. Trombosis vena dalam terjadi kira-kira 1 per 1000 orang per tahun. Kira-kira 1-5% menyebabkan kematian akibat komplikasi. Trombosis vena dalam sangat sedikit dijumpai pada anak-anak. Ratio laki-laki dan perempuan yaitu 1:1,2. Trombosis vena dalam biasanya terjadi pada umur lebih dari 40 tahun.

Diagnosis banding1. Penyakit arteri perifer ( PAD) adalah : suatu keadaan yang ditandai dengan penyempitan arteri-arteri yang sering terjadi pada tungkai (a. femoris dan a. poplitea). Hal ini dapat disebabkan karena aterosklerosis dimana trombus yang terbuat dari kolesterol, kalsium,dan lemak menumpuk pada dinding arteri-arteri. Penyempitan lumen arteri mengurangi aliran darah ke tungkai, yang dapat meyebabkan klaudikasio intermiten (kram pada kaki yang nyeri sekali ketika berjalan). Kram-kram ini hilang setelah 5-10 menit beristirahat. Diperkirakan 2/3 penyakit arteri perifer ini tidak menunjukkan gejala. Penyakit arteri perifer ini mengindikasikan bahwa pasien menderita aterosklerosis derajat tinggi meningkatkan resiko terjadinya penyakit kardiovaskuler yang lebih serius seperti penyakit jantung koroner dan stroke.2. Tromboflebitis adalah peradangan dan pembekuan dalam pembuluh darah. Tromboflebitis superficialis berarti bahwa gumpalan darah telah terbentuk dalam vena dekat dengan kulit. Tromboflebitis paling sering mempengaruhi vena superfisial di kaki, tetapi dapat juga mempengaruhi vena superfisial di paha. Sering kali tromboflebitis terjadi pada orang dengan varises, namun kebanyakan orang dengan varises tidak mengembangkan tromboflebitis. Tromboflebitis melibatkan reaksi inflamasi akut yang menyebabkan trombus untuk tetap pada dinding pembuluh darah dan mengurangi kemungkinan trombus hilang. Tidak seperti vena dalam, vena superfisial tidak memiliki otot-otot sekitarnya untuk menekan dan mengusir thrombus, sehingga jarang terjadi emboli. Karena terletak dekat dengan kulit kemungkinan mikroorganisme patogen dapat masuk dan mengikuti aliran darah di sepanjang vena. PenatalaksanaanI. Farmakologis1) Antikoagulan : Trombus pada vena tungkai dapat ditangani dengan antikoagulan untuk mencegah penyebaran trombus dan emboli paru. Terapi dimulai dengan menggunakan : 1. Heparin secara intravena.Pada pemberian heparin perlu di pantau waktu trombo plastin parsial. Heparin 5000 ini bolus (80 iu/KgBB), bolus dilanjutkan dengan drips konsitnus 1000 1400 iu/jam (18 iu/KgBB), drips selanjutnya tergantung hasil APTT. 6 jam kemudian di periksa APTT untuk menentukan dosis dengan target 1,5 2,5 kontrol. Bila APTT 1,5 2,5 x kontrol dosis tetap. Bila APTT < 1,5 x kontrol dosis dinaikkan 100 150 iu/jam. Bila APTT > 2,5 x kontrol dosis diturunkan 100 iu/jam.

Heparin dapat diberikan 710 hari yang kemudian dilanjutkan dengan pemberian heparin dosis rendah yaitu 5000 iu/subkutan, 2 kali sehari atau pemberian anti koagulan oral, selama minimal 3 bulan. Pemberian anti koagulan oral harus diberikan 48 jam sebelum rencana penghentian heparin karena anti koagulan orang efektif sesudah 48 jam.2. Pemberian Low Milecular Weight Heparin (LMWH)Pemberian obat ini lebih di sukai dari heparin karena tidak memerlukan pemantauan yang ketat, sayangnya harganya relatif mahal dibandingkan heparin. Saat ini preparat yang tersedia di Indonesia adalah Enoxaparin (Lovenox) dan (Nandroparin Fraxiparin). Pada pemberian heparin standar maupun LMWH bisa terjadi efek samping yang cukup serius yaitu Heparin Induced Thormbocytopenia (HIT)3. Pemberian Oral Anti koagulan oralObat yang biasa di pakai adalah Warfarin. Pemberian Warfarin di mulai dengan dosis 6 8 mg (single dose) pada malam hari. Lama pemberian anti koagulan oral adalah 6 minggu sampai 3 bulan apabila trombosis vena dalam timbul disebabkan oleh faktor resiko yang reversible. Sedangkan kalau trombosis vena adalah idiopatik di anjurkan pemberian anti koagulan oral selama 3-6 bulan, bahkan biasa lebih lama lagi.Kontra indikasi pemberian anti koagulan adalah :1. Hipertensi : sistilik > 200 mmHg, diastolik > 120 mmHg.2. Perdarahan yang baru di otak.3. Alkoholisme.4. Lesi perdarahan traktus digestif.

2) Operasi atau embolektomiNyeri dan pembengkakan biasanya akan berkurang sesudah 24 48 jam serangan trombosis. Apabila nyeri sangat hebat atau timbul flagmasia alba dolens di anjurkan tindakan embolektomi. Pada keadaan biasa, tindakan pembedahan pengangkatan thrombus atau emboli, biasanya tidak di anjurkan.3) Obat Analgesik untuk menghilangkan rasa nyeri

II. Non-Farmakologis1. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat dilakukan :a) Istirahat di tempat tidur dengan posisi kaki ditinggikan.b) Teratur minum obat yang telah diberikan2. Jika bepergian lewat udara, bus atau kereta, jalan naik dan turun setiap beberapa jam.3. Jika duduk, latih otot betis Anda dengan menarik jempol kaki Anda kearah lutut beberapa kali setiap jam.4. Tetap minum air (hindari kafein dan alkohol) dan gunakan pakaian longgar.5. Sesudah operasi atau sakit, cobalah untuk turun tempat tidur dan bergerak segera setelah disarankan oleh dokter AndaPrognosisKira-kira 20% pasien dengan DVT yang tidak ditangani dapat berkembang menjadi emboli paru, dan 10-20% dapat menyebabkan kematian. Dengan antikoagulan terapi angka kematian dapat menurun hingga 5 sampai 10 kali.KesimpulanTrombosis vena dalam atau biasa di kenal Deep Vein Thrombosis (DVT) adalah suatu pembentukan bekuan darah (trombus) pada vena dalam. Trombus dapat terjadi pada vena-vena profunda pada tungkai dapat juga terjadi pada vena lainnya (sinus cerebral, vena pada lengan, retina, dan mesenterika). Dengan melakukan Anamesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, memahami menifestasi klinis dan mengetahui beberapa parameter DVT kita dapat mendiagnosis dengan baik dan benar sehingga dapat menanganinya dengan cepat agar terhindar dari berbagai komplikasi dan prognosis yang buruk.

Daftar pustaka

1