PENATALAKSANAAN ABSES RONGGA LEHER PROFUNDA

(DEEP NECK SPACE ABSCESS)

Sub Bagian Bedah Onkologi FK UNDIP

PENDAHULUAN

Abses leher merupakan salah satu kasus Deep Neck Infection (DNIs) yang perlu perhatian Anatomi Komplikasi fatal

Penurunan angka insidensi & mortalitas DNIs antibiotik

Ketepatan diagnosa: Waktu lokasi penatalaksanaan

ANATOMI

Superficial cervical fascia

jaringanlemak, pembuluh darah ( vena jugularis anterior dan eksterna), saraf, limfatik

Deep Neck Fascia Superficial layer ( investing layer) otot mastikator,

SCM, trapezius, kel submandibula & parotis

Middle Layer Muscular layer: strap muscles infrahyoid ,a.carotis dan v.

jugularis Visceral layer : thyroid, trachea, pharing dan oeshopagus

Deep layer otot prevertebra, paraspina, dinding retropharingeal

Described in relation to the hyoid.

I. Entire length of neck

- Superficial space

- Retropharyngeal

- Danger

- Prevertebral

- Vascular visceral

III. Infrahyoid region: Anterior space

II. Suprahyoid

- Submandibular

- Pharyngomaxillary (Parapharyngeal)

- Parotid

- Peritonsillar

-Temporal

- Masticator

Fascia Superficial Entire length of neck Surrounds platysma Contains areolar tissue, nodes, nerves and vessels Subplatysmal Flaps Involved with cellulitis and superficial abscesses Treat with incision along Langer’s lines, drainage and antibiotics

Retropharingeal Space Entire length of neck. Anterior border - pharynx and

Oesophagus (buccopharyngealfascia)

Posterior border - alar layer of deep fascia

Superior border - skull base Inferior border – superior

mediastinum Contains retropharyngeal

nodes.

Danger Space

Entire length of neck Anterior border - alar

layer of deep fascia Posterior border -

prevertebral layer Extends from skull

base to diaphragma Contains

looseAreolar tissue

Prevertebral Space

Entire length of neck Anterior border -

prevertebral fascia Posterior border -

vertebral bodies and deep neck muscles

Lateral border –transverse processes

Extends along entire length of vertebral column

RONGGA SUBMANDIBULA:

- Superior rongga sublingual- Inferior Rongga submandibula

Rongga submental

Suprahyoid- Superior – oral mucosa- Inferior - superficial layer of deep fascia- Anterior border – mandible- Lateral border - mandible- Posterior - hyoid and base of tongue musculature

Parapharyngeal Space

Suprahyoid Superior: skull base Inferior: hyoid Anterior:

ptyergomandibular raphe Posterior: prevertebral

fascia Medial: buccopharyngeal

fascia Lateral: superficial layer

of deep fascia

Parapharyngeal Space

Prestyloid Muscular compartment Medial—tonsillar fossa Lateral—medial pterygoid Contains fat, connective

tissue, nodesPoststyloid Neurovascular

compartment Carotid sheath Cranial nerves IX, X, XI, XII Sympathetic chain

Parapharyngeal Space

Communicates with several deep neck spaces. Parotid Masticator Peritonsillar Submandibular Retropharyngeal

Parotid Space

Suprahyoid Superficial layer of

deep fascia Direct communication

to parapharyngeal space

Contains: External carotid artery

Posterior facial vein Facial nerve Lymph nodes

Peritonsillar Space

Suprahyoid Medial—capsule of

palatine tonsil Lateral—superior

pharyngeal constrictor

Superior—anterior tonsil pillar

Inferior—posterior tonsil pillar

Masticator and Temporal Spaces

Suprahyoid Formed by superficial layer of

deep cervical fasciaMasticator space Antero-lateral to

pharyngomaxillary space. Contains: Masseter, Pterygoids,

Body and ramus of the mandible, Inferior alveolar nerves and vessels, Tendon of the temporalis muscle

Temporal space Continuous with masticator

space. Lateral border – temporalis fascia Medial border – periosteum of

temporal bone

ETIOLOGI

Penyebab terbanyak Infeksi odontogenik infeksi kel saliva( sialadenitis kel

submandibula ) limpadenitis paryngitis parotitis epiglotitis Trauma Iatrogenik iatrogenik

Kuman penyebab: polimikrobial

Aerob : streptococcus, Viridan streptococci,

Staphylococcus aureus, Haemhofillus influenza

Anaerob: Parphyromonas, Fusobacterium,

Peptostreptococcus Sp

PATOFISIOLOGI

Mayoritas infeksi odontogenik 70% infeksi apikal perkontinuitatum

rongga potensial Inokulasi, Infeksi, proliferasi Inflamasi mekanisme pertahan an tubuh

Fase Eksudat/serous Fase Seluler terbentuknya pus Fase reparatif

Penyebaran infeksi: letak apeks gigi pada otot peran penting

Di atas mylohyoid : gigi premolar/molar 1 abses submental

Di bawah mylohyoid: gigi molar 2/3 abses submandibula

M. Mylohyoid

GEJALA & TANDA KLINIS

GEJALA & TANDA LOKAL Nyeri Edema ; submandibula sampai submental ,dasar

mulut, elevasi lidah ke palatum atau ke lateral , nyeri dan fluktuatif pada peraba

Trismus Dysfagia

Edema massiv ludwig’s Angina Obstruksi jalan nafas Emergency trakeostomy

GEJALA & TANDA SISTEMIK Demam tinggi (39-40 °C) Anoreksia Malaise Dehidrasi Nausea & muntah

DIAGNOSIS

ANAMNESIS

Etiologi abses Lokasi gigi sumber infeksi Gejala lokal: nyeri , disfagia, trismus, Gejala sistemik: demam tinggi , anoreksia,

dehidrasi , mual muntah

PEMERIKSAAN FISIK Status lokalis: edema reg submandibula- submental, edema

dasar mulut , hiperemis, hangat, nyeri tekan dan fluktuatif pada

perabaan sulit meraba tepi mandibula. Pada pembekakkan dasar mulut , lidah dapat

terangkat ke palatum

LABORATORIUM Lekositosis Differential Count: shift to the left

PENCITRAAN

1. USG Diagnostik pembentukan abses pada

fascia superficial leher efektif Fluid collection (+)/(-) ? & location ?

spesifitas 80% -sensitivitas 65 %

MANFAAT: akurasi Hubungan abses dengan kulit diastasnya

secara tepat Dimensi rongga abses Mengukur kedalaman abses dari kulit

KEUNTUNGAN Murah, Fasilitas – fasilitas kesehatan perifer Tidak invasive

KERUGIAN: Tulang & air barier Retro pharhyngeal space , sinus paranasal

sulit dievaluasi Operator dependent

2. CT Scan pilihan Manfaat:

detail ukuran Lokasi abses, serta posisinya terhadap pembuluh darah

Kerugian: Mahal radiasi >> RS Sentral

PENATALAKSANAAN

PRINSIP DASAR: antibiotik intensiv & drainase surgical

Riwayat medik Antibiotic empiric 72 jam I

amoksisili/clvulanat potassium ( 69.1%) 150 mg/kgBB/hari

cephalosporin generasi kedua dan ketiga ( 12.8%) metronidazol (12.3%) clindamcyn ( 11.1%) ampicillin/sulbactam ( 9.9%)

Drainase pus evakuasi Antiseptic area operasi Anastesi lokal , anak – anak GA Perencanaan insisi

Preservasi duktus warthon, vasa & nervus facial

Insisi pada area tak terlihat

Insisi dan drainase pada waktu yang tepat Insisi pada area fluktuatif, merah, paling nyeri Insisi dilanjutkan hemostat Masukkan penrose drain Konsul bagian gigi ekstraksi gigi

TEHNIK OPERASI1. ABSES DASAR MULUT

A.Abses Sublingual

1. Disinfeksi area operasi dan pasang duk steril, pasien disuruh untuk berkumur dengan larutan gargle antiseptic

2. dilakukan anastesi dengan infiltrasi lidokain 2% sekitar lesi intraoral

3. insisi intraoral di sisi lateral, sepanjang duktus warthon dan nervus lingual

4. Perlebar dengan klem, demudian drainase abses s, kirim sampel untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas kuman dilanjutkan irigasi sampai bersih

5. pasang penrose drain

Peritonsilar abscess

Disinfeksi area operasi , infiltrasi dengan lidokain 2 %.

Aspirasi superior tonsillar pillar pemeriksaan kultur dan sensitivitas kuman.

insisi anterior tonsillar pillar pada superomedial

Perlebar insisi dengan klem, drainase pus irigasi dengan salin sebersih mungkin

Deep Neck Spaces - Parapharyngeal Space Abscess Posisi supine dalam GA, disinfeksi, persempit

dengan duk steril Apron modified incision,

Perdalam sampai platysma, Buat flap ke superior dan inferior

Buka dengan retractor , eksplorasi, identifikasi tepi anterior SCM , retraksi ke posterior carotis sheath terekspose

Buka carotis sheath. absess drainase. Periksa kondisi vena jugularis internal, retraksi

vasa ke posterior rongga retrovisceral terekspose dan tampak fascia prevertebra.

Diseksi dengan jari. eksplorasi retrovisceral space

Buka rongga retropharyngeal ke superior sampai skull base dan inferior sampai thoracic inlet.

Evakuasi setiap pus di rongga ini dan di ambil untuk sampel kultur.

Extension ke superior melalui tepi inferior mandibula drainase abses rongga pterygoid, masseter

Parotidectomy –type skin incision dan perllebar dengan klem drainase parotid space abses

Kuretase dinding rongga abses irigasi dengan salin sebersih mungkin.

Beberapa Penrose drain lebar pertama pada skull base, kedua kearah inferior retropharing ke arah mediastinum, drain lain sesuai abses lokal.

Jahit luka operasi, tutup dengan kasa steril yang lebar

Follow post operatif

Antibiotik IV 5-7 hari oral 2 mgg Monitor klinis : temparatur , tanda inflamasi

local , kadar leukosit. Bila klinis dan laboratorium normal segera aff

drain. Dimulai bagian paling distal dilanjutkan yang proksimal.

Abses rongga mulut oral higienis

KOMPLIKASI

Obstruksi jalan nafas Mediastinitis Thrombosis vena jugularis Lamierre’s syndrome Ludwig Angina

Kasus kegawatan Trakeostomi sesegera mungkin

PENUTUP

Abses submandibula perhatian

Penanganan tidak benar morbiditas dan mortalitas meningkat

Obstruksi jalan nafas komplikasi yang darurat

Prinsip dasar penatalaksanaan insisi + drainase & antibiotic

TERIMAH KASIH