CASE BASED DISCUSSION (CBD)

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH

PERIODE: 28 September 2015 – 06 Desember 2015

Nama Dokter Muda : Anak Agung Bagus Satria Brahmananta (1102005047)

Pembimbing : dr. Ketut Suryana, Sp.PD-KAI

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : IMR

Umur : 73 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Kewarganegaraaan : Indonesia

Alamat : JL. Gunung Kidul No.11A Denpasar

Agama : Hindu

Pekerjaan : Pedagang

Status Pernikahan : Menikah

Tgl MRS : 26 Oktober 2015

Tgl Pemeriksaan : 29 Oktober 2015

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dalam keadaan sadar ke UGD RSUD Wangaya diantar oleh

keluarganya pada tanggal 26 Oktober 2015. Pasien datang dengan keluhan

utama berupa kaki kiri bengkak. Dikatakan keluhan ini dialami pasien sejak

kurang lebih 2 minggu SMRS. Keluhan bengkak ini dirasakan pada

pergelangan kaki hingga betis kiri dan dikatakan berwarna merah serta terasa

panas. Keluhan ini dirasakan terus menerus sejak 2 minggu SMRS, pada

awalnya bengkak terlihat pada pergelangan kaki kiri, kemudian makin lama

1

meluas ke betis kiri, dan beberapa hari kemudian kaki kiri pasien berubah

menjadi merah dan panas, tidak ada rasa nyeri pada kaki yang awalnya

dirasakan pasien. Pasien mengatakan tidak ada hal yang membuat keluhan

tersebut membaik ataupun memburuk. Semenjak dirawat di RSUD Wangaya

dikatakan keluhan bengkak sudah banyak berkurang, namun kini pasien

merasakan nyeri pada kaki kiri dan seperti rasa terbakar.

Selain rasa lemas pasien juga mengeluhkan mengalami banyak kencing,

keluhan tersebut dirasakan pasien secara tiba-tiba semenjak kurang lebih 1

hari SMRS. Dikatakan pada hari itu pasien menjadi sering ingin buang air

kecil hingga 6-7 kali dalam sehari dengan volume kira-kira ¼ gelas aqua

(60ml). urin pasien dikatakan berwarna kuning keruh, namun dikatakan tidak

bercampur adanya darah. Pasien mengatakan tidak mengalami demam. Pasien

mengatakan tidak ada hal yang membuat keluhannya membaik ataupun

memburuk. Semenjak dirawat di RSUD Wangaya dikatakan keluhan banyak

kencing menjadi lebih berkurang dibandingkan saat pertama kali datang.

Untuk buang air besar (BAB) dikatakan masih lancar dan tidak nyeri. Dimana

frekuensi BAB pasien dikatakan tidak menentu dengan feses yang padat

berwarna kuning kecoklatan tanpa ada darah ataupun lendir. Nafsu makan dan

minum pasien dikatakan menurun semenjak sakit.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

1 minggu sebelum dibawa ke RSUD Wangaya, pasien sempat dibawa ke

sebuah rumah sakit swasta karena keluhan bengkaknya. Di rumah sakit

tersebut dikatakan pasien disarankan untuk kontrol ke poli saraf. Namun

keluhan pasien tidak kunjung membaik sehingga akhirnya dibawa ke RSUD

Wangaya untuk mendapat pertolongan. Pasien mengatakan memiliki riwayat

hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, dikatakan sudah teratur kontrol dan

meminum obat berupa captopril 1 x 12,5 mg. Riwayat penyakit seperti

kencing manis, penyakit jantung ataupun asma disangkal oleh pasien.

2

Riwayat Keluarga

Di keluarga dikatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, kencing manis, ataupun

gangguan jantung pada anggota keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai pedagang sembako di toko milik pribadi. Namun 2

minggu terakhir tidak membuka toko dan beristirahat di rumah oleh karena

keluhan yang dialaminya. Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, maupun

obat-obat terlarang disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan ia biasa

meminum 1-2 gelas kopi per harinya

3. PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi Umum

- Kondisi umum : Sakit Sedang

- Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)

- Berat badan : 75 kg

- Tinggi Badan : 155 cm

- BMI : 31,22 kg/m2

- Gizi : Cukup

Tanda-Tanda Vital

- Tekanan darah : 150/90 mmHg

- Nadi : 80 kali/menit

- Respirasi : 18 kali/menit

- Suhu aksila : 36,2oC

- Skor nyeri : 1 (VAS)

Pemeriksaan Umum

Mata : anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor

THT :

- Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal

3

- Hidung : sekret tidak ada

- Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

- Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)

- Bibir : basah, stomatitis (-)

Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks :

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-)

Perkusi :

- batas atas jantung ICS 2 sinistra

- batas kanan jantung PSL dekstra

- batas kiri jantung MCL ICS 5 sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo :

- Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

- Palpasi : vokal fremitus N/N, pergerakan simetris

- Perkusi : sonor/sonor

- Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

- Inspeksi : distensi (-), shifting dullness (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,

nyeri tekan epigastrium (-)

- Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema - / -

+/+ +/-

4

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Darah Lengkap

Parameter Hasil

(26 Oktober 2015)

Satuan Nilai

Rujukan

RBC 3,78 (L) M/UL 4,2-5,4

Hb 11,7 (L) g/dL 12-16

Hematokrit 32,5 (L) % 37-47

MCV 86,0 fL 80-100

MCH 31,0 Pg 27-32

MCHC 36,0 % 31-36

RDW-CV 16,9 (H) % 11,5-14,5

Trombosit 232 K/UL 150-400

MPV 9,8 fL 7,8-11

Leukosit 19,44 (H) K/UL 4-10,2

Diff

Eosinofil % 1,2 % 0-5

Basofil % 0,2 % 0-2

Neutrofil % 69,7 % 47-80

Limfosit % 20,2 % 13-40

Monosit % 8,7 (H) % 2-8

Kimia Klinik (26 Oktober 2015)

Parameter Hasil Satuan Nilai

Normal

SGOT 14,56 U/L 11-33

SGPT 27,86 U/L 11-50

BS Acak 125 mg/dL 70-140

5

BUN 25 mg/dL 10-50

Creatinin 1,1 mg/dL 0,6-1,2

*H : Diatas nilai rujukan

*L : Dibawah nilai rujukan

Kimia Klinik (27 Oktober 2015)

Parameter Hasil Satuan Nilai

Rujukan

Remarks

D-Dimer 16,91 ug/dL <0,5 Tinggi

Urinalisis (26/10/2015)

Paremeter Hasil Satuan Rujukan Remarks

Urine Lengkap

Specific Gravity <1.005

pH 6 4,5-8

Leukosit 500 Leuco/uL Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif mg/dL Negatif

Glukosa Normal mg/dL Normal

KET Negatif Negatif

Urobilinogen Normal mg/dL Normal

Bilirubin Negatif mg/dL Negatif

ERY Negatif Ery/uL Negatif

Warna Kuning Kuning

Sedimen Urin

Leukosit 2-4 /lp <6

Eritrosit 1-2 /lp <3

Sel Epitel

Kristal

6

EKG (26 Oktober 2015)

- Irama : Sinus Normal

- Rate : 87 x/menit

- Axis : Normal

- Gelombang P : Normal

- PR Interval : Normal

- QRS kompleks : Normal

- ST segment : Normal

- Gelombang T : Normal

Koagulasi (27 Oktober 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

INR 0,99

PT 10,5 detik 9,5-11,7

APTT 34,0 detik 25,5-42,1

7

USG Doppler Tungkai Bawah Kiri (24 Oktober 2015)

Kesimpulan:

- Deep Vein Thrombus yang memenuhi hampir total pada lumen vena

femoralis comunis, femoroshapenus junction sampai sepanjang vena

femoralis superficialis dan partial thrombus pada vena poplitea kiri

- Thrombus pada vena superficialis (long shapenus dari

femoroshapenus junction sampai regio poplitea)

8

5. DIAGNOSIS KERJA

- Deep Vein Thrombosis

- Infeksi Saluran Kemih

- Hipertensi grade 1

6. PLANNING DIAGNOSIS

- Urin kultur/ST

- INR 3 hari post warfarin

7. TERAPI

- IVFD NS 0.9% 20 tpm

- Amlodipine 1x5mg IO

- Enoxaparin 2x75 mg SC

- Warfarin 1x2mg PO

- Levofloxacin 1x 500 mg IV

- Ondansetron 2 x 4 mg PO

8. MONITORING

- Keluhan

- Vital sign

- Tanda-tanda perdarahan

9