dayatbharta blogspot co id 2013 06 kolesistitis kronik html

7/25/2019 Dayatbharta Blogspot Co Id 2013 06 Kolesistitis Kronik HTML

1/12

pdfcrowd comopen in browser PRO version Are you a developer? Try out the HTML to PDF API

Daniel BharataMinggu, 23 Juni 2013

KOLESISTITIS KRONIK

1. 1. Definisi

Kolesistitis kronik adalah peradangan kandung empedu menahun Mungkin merupakan kelanjutan

dari kolesistitis akut berulang, tapi keadaan ini dapat muncul tanpa riwayat serangan akut..1,4

2. Epidemiologi

Di dunia, faktor risiko utama untuk kolesistitis, memiliki peningkatan prevalensi di kalangan orang-

orang keturunan Skandinavia, Pima India, dan populasi Hispanik, dan jarang terjadi di antara

orang dari sub-Sahara Afrika dan Asia

Sejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk di Indonesia, insidens kolesistitis di Indonesia

relative lebih rendah di banding negara-negara barat1. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita

dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun.1,43. Etiologi dan Patogenesis

Sama seperti kolesistitis akut, kolesistitis kronik juga berhubungan erat dengan batu empedu.

Namun batu empedu tampaknya tidak berperan langsung dalam inisiasi peradangan atau nyeri.

Supersaturasi empedu mempermudah terjadinya peradangan kronik dan terutama pembentukan

batu. Mikroorganisme (E. coli dan enterokokus) dapat dibiak dari empedu pada 1/3 kasus.1,3.4

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis adalah stasis cairan empedu, infeksi

kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Factor resiko lainnya adalah wanita, usia, obesitas,

obat obatan hormonal, kehamilan. Kolesistitis kronis dapat merupakan kelanjutan dari

2013 (5)

Juni (5)

Siklus Menstruasi Normal

PROSEDUR PEMASANGAN INFUS

OSTEO MILITIS

KOLESISTITIS KRONIK

Askep Pasca Bedah

Arsip Blog

Nur Hidayatullah

Ikuti 3

Lihat profil lengkapku

Mengenai Saya

1 More Next Blog Create Blog Sign In
http://void%280%29/http://dayatbharta.blogspot.co.id/search?updated-min=2013-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2014-01-01T00:00:00-08:00&max-results=5http://dayatbharta.blogspot.co.id/http://dayatbharta.blogspot.co.id/http://dayatbharta.blogspot.co.id/http://dayatbharta.blogspot.co.id/http://dayatbharta.blogspot.co.id/https://www.blogger.com/https://www.blogger.com/next-blog?navBar=true&blogID=2500292450450242200https://www.blogger.com/home#createhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/2013/06/kolesistitis-kronik.htmlhttp://pdfcrowd.com/redirect/?url=http%3a%2f%2fdayatbharta.blogspot.co.id%2f2013%2f06%2fkolesistitis-kronik.html&id=ma-160512092418-b87bf021http://pdfcrowd.com/customize/http://pdfcrowd.com/redirect/?url=http%3a%2f%2fdayatbharta.blogspot.co.id%2f2013%2f06%2fkolesistitis-kronik.html&id=ma-160512092418-b87bf021http://pdfcrowd.com/http://pdfcrowd.com/redirect/?url=http%3a%2f%2fdayatbharta.blogspot.co.id%2f2013%2f06%2fkolesistitis-kronik.html&id=ma-160512092418-b87bf021http://pdfcrowd.com/customize/http://pdfcrowd.com/html-to-pdf-api/?ref=pdfhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/http://void%280%29/http://dayatbharta.blogspot.co.id/search?updated-min=2013-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2014-01-01T00:00:00-08:00&max-results=5http://void%280%29/http://dayatbharta.blogspot.co.id/2013_06_01_archive.htmlhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/2013/06/siklus-menstruasi-normal.htmlhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/2013/06/prosedur-pemasangan-infus.htmlhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/2013/06/osteo-militis.htmlhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/2013/06/kolesistitis-kronik.htmlhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/2013/06/askep-pasca-bedah.htmlhttps://plus.google.com/112055223129503281494https://plus.google.com/112055223129503281494https://www.blogger.com/next-blog?navBar=true&blogID=2500292450450242200https://www.blogger.com/home#createhttps://www.blogger.com/https://www.blogger.com/


2/12


kolesisititis akut, Diperkirakan 90 95% penyebab utama dari kolesistitis akut adalah kolelitiasis

(batu empedu) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu.

Sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu (akalkulus). Factor lain yang

mempengaruhi adalah kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin, dan prostaglandin yang

merusak lapisan mukosa dinding empedu diikuti reaksi inflamasi dan supurasi.1,3

5. Manifestasi Klinis1,4:

Kolesistitis akut

Keluhan khas adalah nyeri kolik di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, ditemukan

pula nyeri menjalar ke pundak dan scapula kanan yang dapat berlangsung hingga 60 menit tanpa

reda, disertai demam. Berat ringan gejala tergantung tingkat inflamasi yang terjadi.

Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda tanda

peritonitis local (Murphy sign). Ikterus ditemui pada 20 % kasus umumnya derajat ringan (bilirubin


3/12


batu empedu dalam kandung empedu, bahkan tanpa adanya peradangan akut, sudah bisa

ditegakkan diagnosis. Kandung empedu mungkin mengalami kontraksi, berukuran

normal/membesar. Ulserasi mukosa jarang terjadi; submukosa dan subserosa sering menebal

akibat fibrosis. Tanpa adanya kolesistitis akut, limfosit di dalam lumen adalah satu-satumya tanda

peradangan

7. Pemeriksaan Penunjang1,4,5:

Kolesistografi oral, USG, kolangiografi dapat memperlihatkan kolelitiasis dan afungsi kandung

empedu.Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP), bermanfaat dalam

mendeteksi batu di kandung empedu dan duktus koledous dengan sensitivitas 90%, spesivitas

98%, dan akurasi 96%, tapi prosedur invasif ini dapat menimbulkan komplikasi pankreatitis dan

kolangitis yang dapat berakibat fatal.

Radiografi (tanpa kontras)

Batu empedu dapat digambarkan dalam 10-15% kasus. Penemuan ini hanya menunjukkan

cholelithiasis, dengan atau tanpa kolesistitis aktif.

Udara bebas di Subdiaphragmatic tidak bisa berasal dari saluran empedu, dan, jika ada, ini

menunjukkan proses lain penyakit. Gas yang terbatas pada dinding kandung empedu atau lumen

merupakan kolesistitis emphysematous , biasanya karena bakteri pembentuk gas, seperti

Escherichia coli dan spesies streptokokus anaerob dan clostridial. Emphysematous kolesistitis eratkaitannya dengan meningkatnya tingkat kematian dan terjadi paling sering pada pria dengan

diabetes dan dengan kolesistitis acalculous .

Ultrasonografi

Ultrasonografi memilik lebih dari 95% sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis batu empedu

lebih dari 2 mm. Ultrasonography 90-95% sensitif bagi kolesistitis dan 78-80% spesifik. Temuan

ultrasonografi yang sugestif dari kolesistitis akut adalah sebagai berikut: cairan pericholecystic,

penebalan dinding kandung empedu lebih besar dari 4 mm, dan sonografi tanda Murphy. Adanya

batu empedu juga membantu untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Ultrasonografi terbaik dilakukan

segera setelah minimal 8 jam karena batu empedu yang divisualisasikan paling baik dalam kandungempedu yang penuh .

8. Penatalaksanaan1

1. Pengobatan umum: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, obat penghilang

rasa nyeri (petidin) dan anti spasmodik. Antibiotic untuk mencegah komplikasi peritonitis,

kolangitis, dan septisemia, seperti golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol mampu

mematikan kuman yang umum pada kolesistitis akut (E. coli, S. faecalis, Klebsiella)

1. Kolesistektomi, masih diperdebatkan. Ahli bedah pro operasi dini menyatakan gangren dan
http://pdfcrowd.com/http://pdfcrowd.com/redirect/?url=http%3a%2f%2fdayatbharta.blogspot.co.id%2f2013%2f06%2fkolesistitis-kronik.html&id=ma-160512092418-b87bf021http://pdfcrowd.com/customize/http://pdfcrowd.com/html-to-pdf-api/?ref=pdf


4/12


komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan; dan menekan biaya perawatan

RS. Ahli bedah kontra operasi dini menyatakan akan terjadi penyebaran infeksi ke rongga

peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena proses inflamasi akut di sekitar duktus

mengaburkan anatomi

2. Saat ini banyak di gunakan kolesistektomi laparoskopik. Walau invasif tapi bisa mengurangi

rasa nyeri pasca operasi, menurunkan angka kematian, secara kosmetik lebih baik,

menurunkan biaya perawatan RS dan mempercepat aktivitas pasien..

9. Diagnosis Banding1,4

Intoleransi lemak, ulkus peptic, kolon spastic, karsinoma kolon kanan, pancreatitis kronik,

hepatitis kronik, kolelitiasis. Penyakit ini perlu dipertimbangkan sebelum melakukan kolesistektomi

10. Komplikasi1,4

Kolesistitis kronik dapat menyebabkan kolangitis, pankreatitis, hepatitis akibat penyebaran

infeksinya.

11. Prognosis1,4

Tindakan bedah akut pada pasien >75 tahun mempunyai prognosis buruk, bisa terjadi komplikasi

pasca bedah. Prognosis tepat dari kolesistitis kronis belum dapat diperkirakan (dubia)

DAFTAR PUSTAKA

1. Pridadi. Kolesistitis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed.IV. Hal 477- 478.

Jakarta : FKUI. 2007 . Hal 477 478

1. Lesmana , Laurentius A. Penyakit Batu empedu. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid I Ed.IV. Hal 477- 478. Jakarta : FKUI. 2006 . Hal 479 481.

1. Kumar V, Cotran RZ,. Gastroenterologi. Robbins SL, editor. Buku ajar patologi robbins.

Edisi 7. Vol.2. Jakarta;. 2007. Hal 504 508

1. Gladen, Don. Cholecystitis. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/171886-

overviewpada tanggal 5 November 20110

.

1. Dugdale, David C. Chronic Cholecystitis Diakses dari

http://www.umm.edu/ency/article/000217.htm . Update Tanggal: 2009/03/05

Diakses tanggal 4 November 2010.
http://pdfcrowd.com/http://pdfcrowd.com/redirect/?url=http%3a%2f%2fdayatbharta.blogspot.co.id%2f2013%2f06%2fkolesistitis-kronik.html&id=ma-160512092418-b87bf021http://pdfcrowd.com/customize/http://pdfcrowd.com/html-to-pdf-api/?ref=pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/171886-overviewhttp://www.umm.edu/ency/article/000217.htm


5/12


ILUSTRASI KASUSSeorang pasien wanita berumur 58 tahun. Dirawat di bangsal Interne RSUP. DR. M. Djamil

Padang pada tanggal 30 Oktober 2010 ,dengan:

Keluhan Utama :

Nyeri Perut kanan atas yang meningkat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

- Nyeri perut kanan atas yang meningkat sejak 10 hari yang lalu. Awalnya nyeri sudah

dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, hilang timbul Nyeri menjalar ke ulu hati tidak disertai mual dan

muntah, tidak disertai sesak.

- Mata kuning diketahui sejak 1 bulan yang lalu- Demam (+), tidak tinggi, tidak menggigil. terus menerus. Pasien sering demam sejak 2

tahun yang lalu..

- Perut kembung dan terasa penuh sering dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu.

- Tidak kuat makan makanan berlemak, karena perut akan terasa kembung, nyeri dan mual.

Keluhan ini sudah dirasakan 2 tahun yang lalu.

- Nafsu makan berkurang sejak 3 bulan yang lalu, penurunan berat badan (+)

- Kulit gatal gatal sejak 1 bulan yang lalu yang lalu.

- Kaki sembab sejak 1 bulan yang lalu.


6/12


- BAK pekat seperti teh pekat, jumlah kira kira 1 gelas, diketahui sejak 1 bulan yang lalu

- BAB berwarna sangat kuning seperti kunyit diketahui sejak 1 bulan yang lalu

- Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada.

- Keluhan lemah letih lesu dan pucat pucat tidak ada.

- Tidak pernah menjalani operasi di rumah sakit.

Riwayat demam , disertai nyeri perut kanan atas yang menjalar ke bahu dan tulang belikat tidak

ada.

Pasien sudah pernah dirawat 1 bulan yang lalu di RS. Tebu Medan karena bengkak di perut dan

kaki disertai kunging dan nyeri perut kanan atas, dirawat 11 hari.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita sakit kuning, sakit berat sebelumnya yang membutuhkan perawatan

rumah sakit, tidak pernah mengalami kecelakaan atau operasi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah menderita sakita kuning, baik dari keluarga istri maupun suami,

suami juga tidak pernah menderita penyakit kuning sebelumnya.

Riwayat Pribadi, social dan ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga yang sering kelelahan bekerja keras di kebun Karet. tinggal

Riwayat sering mengkonsumsi makanan berlemak, disangkalPEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 82x / menit

Nafas ; 22 x / menit

Suhu : 37,2 C

Anemis : tidak ada

Ikterik : adaSianosis : tidak ada

TB : 155 cm

BB: 65 kg

Kepala dan rambut : normochepal, rambut tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik

Telinga Hidung dan Tenggorok : tidak ada kelainan

Leher : JVP 5 2 cm H2O , kelenjar tiroid tidak membesar

Kelenjar KGB : tidak ditemukan pembesaran KGB


7/12


Gigi geligi : caries (-)

Kulit : papul eritem

Thoraks

Paru : I : normochest, simetris kiri dan kanan, statis, dinamis

Spider nevi (-)

Pa : fremitus kiri = kanan

Pe : sonor di kedua lapangan paru

Au : vesikuler, wheezing -/- , rhonki -/-

Jantung I : ictus cordis tidak terlihatPa :ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : batas jantung : atas RIC II, batas kanan LSD , batas kiri 1 jari

medial LMCS RIC V

Au: Reguler, SI SII murni, bising (-) , M1 > M2 , R1> A2

Abdomen : I : tidak tampak membuncit

Pa : Hepar lien tidak teraba

Pe : shifting dullness (+) minimal

Au : Bising usus (+) normal

Punggung : CVA : Nyeri Tekan -/- , Nyeri Ketok -/-Genitalia : tidak diperiksa

Ekstremitas : edema +/+, reflex Fisiologis ++/++ , Ref.Patologis -/-

Pemeriksaan Laboratorium :

30 Oktober 2010

Hb : 12,8 gr % Leukosit: 11.000/mm3

LED : 30 mm/jam Diff Count : 0/2/4/66/20/8

Ht : 38 % Trombosit : 196.000 /mcl

Gula darah sewaktu : 91 Total kolesterol : 95 mg/dl

HDL : 19mg/dl LDL : 61 mg/dlTGL : 73mg/dl Ureum : 44 mg/ dl

Creatinin : 10 Asam urat 4,1

Na/K/ Cl ; 128/4,8/ 96

Total Protein : 6,4 Albumin : 2,3

Globulin : 4,1 Billirubin total : 7,5

Billirubin direk : 4,3 Bilirubin indirek : 3,2

SGOT : 205 SGPT : 225

Alkali fosfatase : 318 Gama GT ; 61


8/12


HbS Ag (-) Anti HBS (-)

Anti HAV IgM 0,06 (-) AFP : 251,5

CEA : 8,54

Urinalisa :

Epitel gepeng (+)urobilinogen (+)

Feses : leukosit (+), eritrosit 2-3 /lap pandang

Diagnosa Kerja :

Ikterus kolestatik ekstrahepatal ec susp kolesistitis kronik

Terapi :Istirahat

IVFD Aminofusin hepar : triofusin = 1:2 8 jam / kolf

Ceftriaxone injeksi 11 gr IV

Curcuma 31 tablet

Neurodex 11 tablet

Follow Up tanggal 31 Oktober 2010

Subjektif :

Kembung (+) Nyeri ulu hati (+) menurun

BAK : masih seperti the pekat BAB seperti kunyitObjektif :

KUKesadaranTDNadiNafassuhu

Sedang CMC 120/80 78x/menit 20x/menit 37,2 C

Assesment/ ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec susp kolesistitis kronis

Plan/ terapi lanjut.

USG Abdomen

Follow Up tanggal 1 November 2010

Subjektif :

Kembung (+) Nyeri ulu hati (+) menurunBAK : masih seperti the pekat BAB seperti kunyit

Objektif :


Sedang CMC 110/70 88x/menit 20x/menit 37 C

Assesment/ ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec susp kolesistitis kronis

Plan/ terapi lanjut

USG Abdomen



9/12

df d mi b PRO i Are you a developer? Try out the HTML to PDF API

Subjektif :

Kembung (+) Nyeri ulu hati (+) menurun

BAK : seperti the pekat (+) BAB seperti kunyit (+) berkurang

Objektif :



Assesment/ ikterus Kolestatik ekstrahepatal ec kolesistitis kronis

Plan/ terapi lanjut

USG Abdomen : 2 November 2010Hepar tidak membesar, rata, homogeny, halus, pinggir tajam.

Tampak penebalan kandung empedu, batu empedu (-)

Kesan : kolesistitis kronis


Subjektif :

Kembung (+) sedikit Nyeri ulu hati (+) menurun

BAK : seperti the pekat (-) BAB seperti kunyit (-)

Objektif :

KUKesadaranTDNadiNafassuhuSedang CMC 110/70 82x/menit 18x/menit 37 C


Plan/ terapi lanjut


Subjektif :

Kembung (-) Nyeri ulu hati (-)

BAK seperti the pekat (-) BAB biasa kecoklatan

Objektif :

KUKesadaranTDNadiNafassuhuSedang CMC 110/70 86x/menit 18x/menit 37 C


Plan/ terapi lanjut


Subjektif :

Kembung (-) Nyeri ulu hati (-)

BAK dan BAB biasa

Objektif :


10/12

df di b PRO i Are you a developer? Try out the HTML to PDF API




Plan/ terapi lanjut

Cek Labor ulang : darah lengkap, faal hepar, faal ginjal

USG abdomen ulang


Subjektif :

Kembung (-) Nyeri ulu hati (-)BAK dan BAB biasa

Objektif :




Plan/ terapi lanjut

Hasil Laboratorium Tanggal 6/11/2010

Hb : 12, 0 g% protein total : 6,2

Leukosit : 8500 /mm Albumin : 2,0Ht : 34% Globulin 4,2

Trombosit : 138.000 /mm Bilirubin direk : 3,0

Bilirubin total : 5,1 Bilirubin indirek : 2,1

SGOT : 161 ureum : 23

SGPT : 177 kreatini : 0,7

Alkali fosfatase : 121 Na/K/ Cl : 127 / 4,6/102

AFP ; 146

USG abdomen tanggal 6 November 2010:

Tampak hepar tidak membesar , permukaan rata, hesterogen, kasar , pinggir tumpul, vena tidakmelebar, duktus biliaris tidak ada kelainan

Kesan : hepatitis kronis DD/ sirrosis dini

DISKUSI

Seorang pasien wanita di rawat di bangsal interne RSUP. M. Djamil Padang dengan hasil

diagnosis Kolesistitis Kronis.

Dari anamnesis yang mendukung ke arah diagnosis adalah adanya nyeri kolik hilang timbul di perut

kanan atas yang menjalar ke epigastrik, ikterik (+), urine pekat (+), pasien sering merasa

kembung, perut terasa penuh, dan tidak tahan makan makanan berlemak karena akan terasa nyeri


11/12

df di b PRO i A d l ? T t th HTML t PDF API

Diposkan oleh Nur H idayatullah di 22.02

dan timbul kembung, nyaman bila bersendawa. Hal ini akibat kurangnya cairan empedu yang

disekresikan ke saluran cerna, dan keluar ke interstisial sehingga muncul gambaran ikterik

Dilakukan pemeriksaan Laboratorium dan didapatkan hasil yang menyokong diagnosis berupa

ganngguan faal hepar : pebandingan terbalik dari albumin dan globulin. Meningkatnya bilirubin,

SGOT, dan SGPT, alkali fosfatase, serta tidak ditemukannya imunoserologi terhadap hepatitis

sehingga dapat menyingkirkan diagnosis hepatitis kronis akibat virus (HbSAg 9-), anti HBS(-),

anti HAV IgM (-). Dari hasil USG abdomen didapatkan hasil adanya kolesistitis kronis dari

dinding kandung empedu yang menebal , namun tidak ditemukan adanya batu empedu. Pasien

kemudian ditangani secara simptomatik dan etiologic dengan antibiotic spectrum luas, pada tanggal6 November dilakukan cek ulang Laboratorium terhadap hematologi, faal hepar, dan faal ginjal.

Didapatkan hasil yang memuaskan karena terdapat penurunan kadar gangguan faal hepar. Namun,

dalam USG ulangan untuk menilai perkembangan kolesistitis kronik didapatkan tidak ada lagi

penebalan dinding kandung empedu dan justru didapatkan adanya perubahan pada hepar

(heterogenitas, pinggir tumpul ), sehingga memungkinakan diagnosis baru apakah hepatitis kronis

merupakan penyakit sendiri atau cenderung merupakan komplikasi dari kolesistitis kronis yang

telah berlangsung.

+1 Rekomendasikan ini diGoogle

Masukkan komentar Anda...

1 komentar:

Ace Maxs 8 Juni 2015 20.28

Terimakasih untuk artikelnya, informasi yang bermanfaat.

http://obattraditional.com/obat-tradisional-batu-empedu/

Balas
http://pdfcrowd.com/redirect/?url=http%3a%2f%2fdayatbharta.blogspot.co.id%2f2013%2f06%2fkolesistitis-kronik.html&id=ma-160512092418-b87bf021http://pdfcrowd.com/customize/http://pdfcrowd.com/http://pdfcrowd.com/redirect/?url=http%3a%2f%2fdayatbharta.blogspot.co.id%2f2013%2f06%2fkolesistitis-kronik.html&id=ma-160512092418-b87bf021http://pdfcrowd.com/customize/http://pdfcrowd.com/html-to-pdf-api/?ref=pdfhttps://plus.google.com/112055223129503281494http://dayatbharta.blogspot.co.id/2013/06/kolesistitis-kronik.htmlhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=2500292450450242200&postID=8262138744921666691&target=emailhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=2500292450450242200&postID=8262138744921666691&target=bloghttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=2500292450450242200&postID=8262138744921666691&target=twitterhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=2500292450450242200&postID=8262138744921666691&target=facebookhttps://www.blogger.com/share-post.g?blogID=2500292450450242200&postID=8262138744921666691&target=pinteresthttps://www.blogger.com/profile/06062999236507482860http://dayatbharta.blogspot.com/2013/06/kolesistitis-kronik.html?showComment=1433820491938#c1793128299251209750


12/12df di b PRO i A d l ? T h HTML PDF API

Posting Lebih Baru Posting LamaBeranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Beri komentar sebagai: Select profile...

Publikasika

Pratinjau

Template Travel. Diberdayakan oleh Blogger.
http://pdfcrowd.com/http://pdfcrowd.com/redirect/?url=http%3a%2f%2fdayatbharta.blogspot.co.id%2f2013%2f06%2fkolesistitis-kronik.html&id=ma-160512092418-b87bf021http://pdfcrowd.com/customize/http://pdfcrowd.com/html-to-pdf-api/?ref=pdfhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/2013/06/osteo-militis.htmlhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/2013/06/askep-pasca-bedah.htmlhttp://dayatbharta.blogspot.co.id/http://dayatbharta.blogspot.com/feeds/8262138744921666691/comments/defaulthttps://www.blogger.com/

dayatbharta blogspot co id 2013 06 kolesistitis kronik html

Documents