KOLELITIASIS, KOLESISTITIS DAN KOLESTASIS

: dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp. B MHKes FInaCS

Anatomi Hepar dan sistem biliar

Empedu yang dihasilkan hepatosit akan diekskresikan ke dalam kanalikuli dan selanjutnya ditampung dalam suatu saluran kecil empedu yang terletak di dalam hati yang secara perlahan akan membentuk saluran yang lebih besar lagi.

Saluran empedu intrahepatik secara perlahan menyatu membentuk saluran yang lebih besar yang bisa menyalurkan empedu ke delapan segmen hati. Di dalam segmen hati kanan, gabungan cabang-cabang ini membentuk sebuah saluran di anterior dan posterior yang kemudian bergabung membentuk duktus hepatikus kanan.

Duktus ini kemudian bergabung dengan 3 segmen dari segmen hati kiri (duktus hepatikus kiri) menjadi duktus hepatikus komunis.

Setelah penggabungan dengan duktus sistikus dari kandung empedu, duktus hepatikus menjadi duktus koledokus.

FISIOLOGI

Fungsi primer kandung empedu memekatkan empedu cairan empedu dalam kandung empedu lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati

Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi.

Fungsi cairan empedu Emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu

pencernaan dan absorbsi lemak mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting

dari darah, antara lain bilirubin

Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu:

masuknya kimus asam dalam duodenum. Adanya lemak dalam makanan rangsangan terkuat Hormone CCK

Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.

Kolelitiasis gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada dua-duanyaKolesistitis peradangan saluran empedu

Kedua penyakit di atas dapat terjadi sendiri saja, tetapi sering dijumpai bersamaan karena keduanya saling berkaitan.

KOLELITIASIS DAN KOLESISTITIS

Etiologi gangguan metabolisme yang disebabkan oleh

perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.

Faktor Risiko 4Fs” : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama

kehamilan, fat (gemuk), dan forty (empat puluh tahun). Usia lebih dari 40 tahun Hiperlipidemia Pengosongan lambung yang memanjang Nutrisi intravena jangka lama. Dismotilitas kandung empedu

KLASIFIKASI

1. Batu kolesterol Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol.

2. Batu pigmen Batu pigmen kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen, komponen utama kalsium bilirubinatBerwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan. Umumnya batu terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.

Batu pigmen hitam. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. terdiri dari derivat polymerized bilirubin.

3. Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol.

GEJALA KLINIS

Asimtomatik (50%)Kurang dari 25 % pasien asimtomatik merasakan gejala yang membutuhkan intervensi setelah periode 5 tahun.

Simtomatiknyeri epigastrium, kuadran kanan atas. kolik bilier >15 menit, nyeri 30-60 menit pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi makanan berlemak, berakhir setelah beberapa jam kemudian pulih, Mual dan muntah

Koledokolitiasis tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hati dan sklera ikterik.

KOMPLIKASI

Kolesistitis akut komplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan sering menyebabkan kedaruratan abdomennyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post prandial. Nyeri bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan. dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula. mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Dapat dijumpai tanda toksemia, ”Murphy sign” (+)

Serum amilase meningkat pankreatitis

1. Kolesistitis akut

• Perikolesistitis• Peradangan pankreas (pankreatitis)• Perforasi

2. Kolesistitis kronis • Hidrop kandung empedu• Empiema kandung empedu• Fistel kolesistoenterik• Ileus batu empedu (gallstone ileus)

PATOFISIOLOGIKOLESISTITIS

Peradangan mekanis akibat tekanan intralumen dan regangan yang menimbulkan iskemia mukosa dan dinding kandung empedu.

Peradangan kimiawi akibat pelepasan lisolesitin (akibat kerja fosfolipase pada lesitin dalam empedu) dan faktor jaringan local lainnya.

Peradangan bakteri yang mungkin berperan pada 50- 85 % pasien kolesistitis akut.

ETIOLOGI

95% penderita kolesistitis memiliki batu empedu. infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang

serius dan cenderung timbul setelah terjadinya: Luka bakar yang serius Pembedahan Sepsis / infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh

Adenokarsinoma kandung empedu Diabetes mellitus Torsi kandung empedu

DIAGNOSIS

KOLELITIASIS Anamnesis Gejala klinis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan radiologis

• Foto olos abdomen, USG, kolesistografi, CT scan, ERCP, MRCP

KOLESISTITIS Pemeriksaan fisik (Triad: nyeri akut kuadran kanan

atas abdomen, demam, leukositosis berkisar anatara 10.000-15.000 shift to the left pada hitung jenis: bilirubin serum sedikit meningkat (< 85,5 µ mol/L); peningkatan sedang aminotransferase serum (> dari 5 kali lipat)

USG menunjukkan batu (90-95% kasus) dan penebalan pada dinding kandung empedu

PENATALAKSANAAN

Konservatif Lisis batu dengan obat-obatan disolusi Litotripsi (ESWL)

Terapi Diet makanan cair rendah lemak. hindari kolesterol yang

tinggi terutama lemak hewani. Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim dan adapun makanan tambahan seperti : buah yang dimasak, nasi ketela, daging tanpa lemak, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi / teh.

Operatif Open kolesistektomi Kolesistektomi laparoskopik Kolesistektomi mini laparotomi Kolesistotomi ERCP

KOLESTASIS

Saluran Empedu Ekstrahepatik Porta Hepatis Ductus Hepaticus Communis Ductus Choledochus Ampula Vateri

Saluran Empedu Intrahepatik Ductus Hepaticus Kanan – Kiri Ductus Biliaris segmental / proksimal

Kolestasis Intrahepatik

Virus Hepatitis, peradangan intrahepatik mengganggu transport bilirubin terkonyugasi dan menyebabkan ikterus.

Alkohol, Infeksi bakteri Entamoeba histolitica, terjadi reaksi

radang dan akhirnya terjadi nekrosis jaringan hepar. Adanya tumor hati maupun tumor yang telah menyebar

ke hati dari bagian tubuh lain

Kolestasis Ekstrahepatik

Kolelitiasis Kolesistitis Atresia bilier Kista duktus kholedokus Tumor Pankreas

Klasifikasi Obstruksi Saluran Empedu

I. KomplitParsial

II. ProgresifIntermiten

III. AkutKronik

IV. Distal : EkstrahepatikProksimal : Segmental

Yang inkomplit

Klasifikasi Obstruksi Saluran Empedu

Komplit dan Progresif Tumor caput pancreas Ligasi CBD Cholangiocarcinoma Tumor Klatskin

Obstruksi intermiten Choledocholithiasis Tumor periampular Diverticulum duodeni Kista choledochus Polycystic liver Parasit intrabilier Hemobilia

Kronik inkomplit Striktur

• Post laparoscopic cholecystectomy/ open cholecystectomy• Kongenital• Sclerosing cholangitis• Post radiotherapy

Stenosis anastomosis bilioenterik Pankreatitis kronis Cystic fibrosis Stenosis sfingter Oddi Diskinesia sfingter Oddi

Klasifikasi Obstruksi Saluran Empedu

Obstruksi segmental/proksimal Cholangiocarcinoma Hepatolithiasis / Batu intrahepatik Sclerosing cholangitis Metastasis tumor

Klasifikasi Obstruksi Saluran Empedu

Patofisiologi

Obstruksi empedu total akan meningkatkan tekanan intraduktal

Produksi empedu berhenti bila tekanan melebihi tekanan sekresi (20 cmH2O)

Tekanan ini biasanya (tak selalu) menyebabkan dilatasi saluran intra dan ekstrahepatik

Bila oleh obstruksi total tidak ada dilatasi mungkin ada cirrhosis (biliaris, post hepatitis, dsb)

Patofisiologi

Obstruksi parsial atau segmental tidak akan menyebabkan dilatasi difus

Ikterus obstruksi karena keganasan umumnya progresif , tidak nyeri, % kolangitis sedikit, atau pada stadium lanjut

Kholangitis sering menyertai obstruksi karena batu, striktura, stenosis

Algoritma Diagnosis Ikterus Obstruksi

PASIEN IKTERUS

ANAMNESA, PEM FISIK

USG

DILATASITANPA DILATASI

DISANGKA OBSTRUKSI

BATU CBDOBSTRUKSI RENDAHKELAINAN PANKREAS

OBSTRUKSI HILUS

PTC

MRCPERCP

DIAGNOSA JELAS

PTC ERCPTERAPI YG SESUAI

+/- Ekstrkasi batu+/- Stenting+/- Sitologi/Biopsi

+/- Drenase bilier+/- Stenting+/- Sitologi/Biopsi

YaTidak

Tidak

EVALUASI NON-OBSTRUKTIF

(Biopsi Liver ?)

Kesimpulan

Patofisiologi dan penanganan ikterus obstruktif, tergantung pada :

Lokasi obstruksi : proksimal/segmental, dan distal Penyebab obstruksi : batu, striktura, iatrogenik,

inflamasi, neoplasma, kongenital Komplikasi yang terjadi dan stadium penyakit Terapi : kuratif atau paliatif Perkembangan diagnostik imejing dan endoskopik Perkembangan pesat pembedahan yang mengarah ke

tehnik minimal invasif