DAFTAR TILIK STANDAR ASUHAN KEBIDANAN

MENURUT MENTERI KESEHATAN TAHUN 2007

STANDAR VII : STANDAR ASUHAN

Mata Kuliah : Mutu Pelayanan Kebidanan

Dosen Pengampu : Bambang Sarwono

Disusun oleh :

Maulina Rahmawati ( 01 )

P.174.24.211.046

Lily (Reguler II)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEBIDANAN MAGELANG

TAHUN AJARAN 2013 / 2014

1. Daftar Tilik Standar Asuhan Kebidanan menurut Menteri Kesehatan Tahun

Standar VII : STANDAR ASUHAN

No Indikator Tidak Ada

Ada tetapi tidak lengkap

Ada dan lengkap

1. Terdapat standar manajemen asuhan kebidanan sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kepada pasien

2. Terdapat format manajemen kebidanan yang terdapat pada catatan medic

3. Terdapat pengkajian asuhan kebidanan bagi setiap klien.

4. Terdapat diagnose kebidanan

5. Terdapat rencana asuhan kebidanan

6. Terdapat dokumen tertulis tentang tindakan kebidanan.

7. Terdapat catatan perkembangan klien dalam asuhan kebidanan

8. Terdapat evaluasi dalam memberikan asuhan kebidanan.

9. Terdapat dokumentasi untuk kegiatan manajemen kebidanan.

2. Asuhan Kebidanan BBL

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS

PADA BAYI NY. H P1A0 UMUR 2 JAM

DI BPM SRI REDJEKI, KAUMAN- TEMANGGUNG

I. PENGKAJIAN

Tanggal : 24 Juni 2013 Jam : 08.00 WIB

A. Anamnesa

1. Biodata Bayi

Nama : Bayi Ny. H

Tanggal / jam Lahir : 24 Juni / 06.00 WIB

Tempat Lahir : BPM Sri Redjeki

Jenis Kelamin : Perempuan

Anak ke : Satu

2. Biodata Orang Tua

Nama Ibu : Ny. H Nama Suami : Tn. I

Umur : 20 tahun Umur : 22 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Danupayan, Alamat : Danupayan,

Temanggung

Temanggung

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Sekarang

HPHT : 06 – 10 - 2012

HPL : 13 – 7 - 2013

UK : 39 minggu 3 hari.

Gerakan janin pertama kali diraskan ibu pada usia kehamilan 5 bulan,

ibu mengatakan selama hamil tidak ada masalah / penyulit selama

kehamilan. Selama hamil ibu tidak mengonsumsi obat-obatan selain

obat dari bidan, selama hamil ibu pernah memeriksakan kehamilannya

sebanyak 7 x, yaitu :

Riwayat ANC

TM I ANC 3 x di BPM Sri Redjeki

1) Tanggal 15 November 2012 @ BPM Sri Redjeki

Dilakukan PP Test @ BPM dan hasilnya ibu+ hamil

( 5 minggu)

Keluhan : mual muntah dan kadang pusing

Suplemen : Tolarin

Nasihat : makan sedikit tapi sering, tidur miring ke

kiri

2) Tanggal 10 Desember 2012 @ BPM Sri Redjeki

UK : 9 minggu

Keluhan : pusing

Suplemen : Fe 30 Tablet, B12, pamol

Nasihat : Nutrisi ibu hamil

3) Tanggal 2 Januari 2013 @ BPM Sri Redjeki

UK : 12 minggu

Keluhan : pusing

Suplemen : B12, pamol

Nasihat : istirahat cukup

TM II ANC 3 x di BPM Sri Redjeki

1) Tanggal 7 Februari 2013 @ BPM Sri Redjeki

UK : 17 minggu

Keluhan : gatal-gatal pada kulit

Suplemen : Fe 30 tablet, salisil, vit. C

Nasihat : Menjaga personal Hygiene

2) Tanggal 17 Maret 2013 @ BPM Sri Redjeki

UK : 22 minggu 4 hari

Keluhan : tidak ada

Suplemen : Fe 30 Tablet, Vit. C, kalk

Nasihat : istirahat cukup

3) Tanggal 11 April 2013 @ BPM Sri Redjeki

UK : 26 minggu

Keluhan : tak ada

Suplemen : B12, Kalk

Nasihat : istirahat cukup

TM III ANC 3 x di BPM Sri Redjeki

1) Tanggal 12 Juni 2013 @ BPM Sri Redjeki

UK : 37 minggu 3 hari

Keluhan : tidak ada

Suplemen : Caviplek

HB : 11 gr %

4. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu datang tanggal 24 Juni 2013 pada jam 04.00 WIB dengan keluhan

perut terasa kenceng-kenceng , kenceng-kenceng mulai teratur pada

pukul 01.00 tanggal 24 Juni 2013, ibu mengtakan mengeluarkan

lendir darah.

Pada Tanggal 24 Juni 2013 pada jam 04.10 WIB Dilakukan VT atas

indikasi ibu sudah inpartu atau belum dan hasilnya v/u tenang,

pembukaan 6 cm, eff 75 % .

Pada tanggal 24 Juni 2013 pada jam 05.00 WIB Dilakukan VT atas

indikasi tanda dan gejala kala II hasilnya: v/u tenan, portio tidak

teraba, pembukaan 10 cm, eff 100 %, KK: -, UUK Kiri depan,

penurunan kepala di H III+, tidak ada bagian lain yang menumbung.

Pada pukul 06.00 WIB bayi lahir spontan, menangis kuat, kulit

kemerahan, gerakan aktif, JK: perempuan, BB : 2500 gram, PB : 47

cm, LK : 32 cm, LD : 31 cm. Plasenta lahir pada jam 06.15 WIB,

plasenta lengkap, selaput utuh, jumlah kotiledon 20 buah, tebal 2 cm,

diameter 20 cm, panjang tali pusat 48 cm, insersi sentralis, perineum

lecet, tetapi tidak mengalami laserasi.

Jumlah perdarahan:

Kala I : 10 cc

Kala II : 30 cc

Kala III : 75 cc

Kala IV : 12 0 cc ___+

Jumlah : 235 cc

Lama persalinan :

Kala I : 8 jam 0 menit

Kala II : 1 jam 0 menit

Kala III : 0 jam 15 menit

Kala IV : 2 jam 0 menit +

11 jam 15 menit

5. Riwayat Kesehatan Ibu dan keluarga

Ibu mengatakan dari pihak ibu, suami, dan keluarga tidak pernah dan

tidak sedang, menderita penyakit :

Kronis : anemia,ginjal, jantung.

Menular : TBC, hepatitis, malaria,n PMS, Thypoid

Menurun : DM, asma, Hipertensi

6. Kebutuhan Dasar Bayi

a) Nutrisi : setelah lahir, bayi langsung menetek ( IMD),

tetapi ASI belum keluar dengan lancar

b) Eliminasi : BAB 1x dan belum BAK

c) Istirahat : bayi tertidur lelap dan sesekali menangis karena

haus/ lapar

d) Personal Hygiene:bayi belum dimandikan, popok, baju, dan

bedong telah diganti dengan yang bersih dan

kering setelah bayi BAB

7. Pengetahuan Orang Tua

a) Ibu mengatakan beLum mengetahui arti dan manfaat ASI Eksklusif

b) Ibu mengatakan belum terampil dalam memandikan bayi, hal ini

dapat diketahui dari hasil anamnesa dengan ibu

c) Ibu mengatakan sudah mengetahui mengenai cara perawatan tali

pusat

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kondisi umum dan Antropometri

KU : baik ( gerakan aktif, warna kulit kemerahan, tangisan

kuat )

TTV : N = 138x / menit R= 46x/ menit S= 36,40 C

Antropometri : BB= 2.500 gram PB = 47 cm LK/ LD / LILA : 30

cm/ 31 cm / 10 cm

2. Status Present

a) Kepala : mesochepal, UUB dan UUK belum menutup

b) Kulit Kepala : caput suksadeneum tidak ada, cephal hematoma

tidak ada, Sutura teraba lunak, datar, rambut tipis

dan halus.

c) Mata : Simetris, sklera putih, conjungtiva merah muda,

tidak ada sekret.

d) Hidung : lubang dua, tidak ada lendir

e) Mulut : bibir lembab, tidak sianosis, tidak ada kelainan,

fungsi normal

f) Telinga : simetris, tidak ada oedema, tidak cacat

g) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada

Pembengkakan kelenjar Thyroid, tidak ada

bendungan vena

h) Dada : simetris, puting susu menonjol, tidak terdengar

ronchi, bunyi jantung normal, ritme nafas cepat.

i) Abdomen : simetris, tidak ada perdarahan tali pusat

j) Genetalia : jenis kelamin perempuan, labia mayora menutupi

labia minora.

k) Anus : anus ada lubang, fungsi normal

l) Punggung : tidak ada benjolan pada punggung

m)Kulit : terdapa verniks kaseosa, warna kulit kemerahan,

tidak ada bercak kemerahan, tidak sianosis, tidak

oedema.

n) Ekstremitas : Atas : gerakan aktif, jumlah jari tangan 10, tidak

cacat

Bawah : gerakan aktif, jumlah jari kaki 10, tidak

cacat

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa Kebidanan : Bayi Ny. H umur 2 jam lahir aterm fisiologis

1. Data Dasar

a) Bayi lahir pada jam 06.00 WIB pada tanggal 24 Juni 2013, JK :

perempuan, BB : 2.500 gram, PB: 47 cm, LK/LD/LILA : 30cm / 31cm /

10cm

b) TTV : N = 138x / menit R= 46x/ menit S= 36,40 C

c) Tali pusat masih basah dan kulit masih ada verniks kaseosa

III. DIAGNOSA POTENSIAL

- Hipotermi

- Hipoglikemi

- Bayi dapat terkena penyakit hepatitis

IV. TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI

- Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat

- Memberikan Asi sesering mungkin

- Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak dalam memberikan

imunisasi HB Neo

V. RENCANA TINDAKAN

1. Observasi KU dan TTV bayi

2. Berikan bayi imunisasi HB Neo

3. Pertahankan suhu tubuh bayi dengan memakaikan bayi topi, sarung kaki,

gurita, baju bayi, bedong, dan selimuti bayi dan melakukan rooming in

dengan ibu

4. Penuhi kebutuhan nutrisi bayi

5. Bantu penuhi kebutuhan personal Hygiene

6. Beritahu ibu untuk tetap memberi bayi ASI meskipun ASI belum keluar

dengan lancar

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 24 Juni 2013 Jam : 08. 15 WIB

1. Mengobservasi Ku bayi, meliputi : gerakan, tangisan, warna kulit, TTV,

nadi, suhu, dan pernafasan.

2. Memberikan bayi imunisasi HB Neo di paha kanan 1/3 atas distal lateral

secara IM

3. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan memakaikan bayi menggunakan

topi, sarung tangan, sarung kaki, gurita, baju bayi, bedong dan selimut bayi

dan melakukan rooming in dengan ibu

4. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi, dengan cara : memberikan ASI sesuai

keinginan bayi apabila bayi menangis karena lapar dan ingin menyusu

5. Membantu memenuhi kebutuhan personal Hygiene, dengan cara:

membersihkan daerah genital bayi dengan air bersih dan hangat setelah bayi

BAB / BAK dan mengganti popok yang basar dan kotor dengan yang kering

dan bersih

6. Memberitahu ibu untuk tetap memberikan ASI pada bayinya meskipun ASI

belum keluar dengan lancar karena hisapan bayi dapat merangsang

pengeluaran ASI.

VII. EVALUASI

Tanggal : 24 Juni 2013 Jam : 08. 25 WIB

1. KU : baik ( gerak aktif, menangis kuat, kulit kemerahan )

TTV : N = 140x / menit R= 46x/ menit S= 36,50 C

2. Bayi telah di imunisasi HB Neo, vaksin telah diberikan sesuai dosis

3. Suhu bayi telah dipertahankan dengan cara menjaga kehangatan bayi

4. ASI sudah mulai keluar, bayi aktif menyusui

5. Bayi sudah diganti dengan popok yang kering dan bersih Setelah bayi BAB

6. Ibu mengerti dan bersedia memberikan ASI pada bayi sesuai keinginan bayi

Mengetahui ;

Pembimbing Lahan Mahasiswa

Sri Redjeki Maulina Rahmawati

Dosen Pembimbing

Tulus Puji Hastuti, SKp, Ns, M.Kes

3. Audit Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Fisiologis Pada Bayi Ny. H Umur 2 Jam P1a0 Di Bpm Sri Redjeki, Kauman- Temanggung Berdasarkan daftar Tilik Standar Asuhan Kebidanan menurut Menteri Kesehatan Tahun

Standar VII : STANDAR ASUHAN

No Indikator Tidak Ada

Ada tetapi tidak lengkap

Ada dan lengkap

1. Terdapat standar manajemen asuhan kebidanan sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kepada pasien

2. Terdapat format manajemen kebidanan yang terdapat pada catatan medic

3. Terdapat pengkajian asuhan kebidanan bagi setiap klien.

4. Terdapat diagnose kebidanan 5. Terdapat rencana asuhan kebidanan 6. Terdapat dokumen tertulis tentang tindakan

kebidanan.

7. Terdapat catatan perkembangan klien dalam asuhan kebidanan

8. Terdapat evaluasi dalam memberikan asuhan kebidanan.

9. Terdapat dokumentasi untuk kegiatan manajemen kebidanan.

4. Hasil Audit, Kesimpulan dan Saran Hasil penilaian asuhan kebidanan yang telah dibuat, terdapat beberapa point yang tidak lengkap antara lain pada bagian pengkajian dan evaluasi serta terdapat point yang tidak ada dalam asuhan kebidanan tersebut adalah catatan perkembangan klien.1) Pada point “ pengkajian ”dinyatakan tidak lengkap karena di BPM hanya

mengkaji data fokus pada bayi baru lahir saja, tidak seperti di Rumah Sakit yang menyediakan format pengkajian khusus riwayat bayi baru lahir dan riwayat keluarganya, sehingga dapat diketahui apabila terdapat indikasi medis tertentu dan selanjutnya petugas kesehatan dapat segera mengetahui tindakan yang harus dilakukan sesuai dengan indikasi medis yang muncul.Saran : sebaiknya bidan melakukan pengkajian yang lebih lengkap untuk

mengetahui riwayat bayi baru lahir dan keluarganya, dan sebaiknya bidan menyediakan form pengkajian BBL seperti yang ada di rumah sakit untuk mengetahui riwayat dan status BBL yang lebih lengkap dan urut.

2) Pada point “ Evaluasi ”dinyatakan tidak lengkap karena di BPM hanya menilai evaluasi hasil saja. Saran :Seharusnya bidan tetap menggunakan evaluasi SOAP atau SOAPIE

karena penggunaan evaluasi ini lebih lebih lengkap, detail dan urut.

3) Pada point “ catatan perkembangan klien” dinyatakan tidak ada karena di BPM tidak terdapat form dalam pemantauan serta menilai perkembangan Bayi baru lahir.Saran :Sebaiknya Bidan yang membuka praktek sendiri tetap

menggunakan catatan perkembangan klien hal ini bertujuan untuk menilai kesehatan dan memantau perkembangan Bayi Baru Lahir secara berkesinambungan.

Email: tugasmutu@yahoo.com