KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERANPENDIDIKAN DOKTER ANGKATAN 2012Sekretariat : Jalan Ir. Sutami 36A, Kentingan, Jebres,Surakarta, Jawa Tengah 57126

Surakarta, 15 Mei 2015

Nomor: 010/PORSENI/PDUNS2012/2015Lampiran: 1 (satu) lembarHal: Permohonan Izin Pemanfaatan Cagar Budaya

Yth. Kepala Balai Pelestarian Cagar Budaya Jawa Tengahdi Jl. Manisrenggo Km. 1 Prambanan Klaten (0274 496413)

Dengan hormat,sehubungan dengan diadakannya kegiatan Porseni FK UNS 2015 yang diselenggarakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret berupa kompetisi video lipsync,kami bermaksud untuk melakukan pemanfaatan cagar budaya sebagai salah satu lokasi pada video kami dengan keterangan sebagai berikut:

lokasi: Candi Sukuh dan Candi Cethowaktu: 19-24 Mei 2015personel: 15 orang bentuk, sifat acara: terlampirperalatan : terlampir

Untuk kepentingan tersebut, maka kami mengajukan permohonan izin pemanfaatan cagar budaya dengan bentuk acara terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dari Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih. Koordinator Tingkat Pend. Dokter 2012Penanggung Jawab Kegiatan

Zakka Zayd Zhullatullah JayadisastraGregorius Yoga Panji Asmara

NIM. G0012241NIM. G0012087

Mengetahui,Presiden BEM FK UNS

Bashofi Ashari MappakayaNIM. G0012041Wakil Dekan III FK UNS

Prof. Dr. Muhammad Fanani, dr., Sp.KJ(K)NIP. 19510711 198003 1 001

Lampiran 1

URAIAN KEGIATAN

Lokasi kegiatan: Candi Cetho dan Candi SukuhWaktu pelaksanaan: 19-24 Mei 2015Jumlah personel: 15 orangPeralatan yang digunakan: kamera DSLR, kamera gopro, tripod, monopod, TOABentuk acara: pembuatan video lipsync dengan hasil akhir berupa video jadi dengan durasi 1 menitSifat acara: non komersialNo. Telepon siap dihubungi: Gregorius Yoga - 087794020400