KASUSILMU KESEHATAN ANAK

Pembimbing : dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A Disusun oleh : Shahli Aiman B. Zul Hasnan N ajib11 2011 254

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG08 OKTOBER 2012 15 DISEMBER 2012KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG

Nama : Shahli Aiman B. Zul Hasnan NajibTanda TanganNIM: 11 2011 254..........................Dr. Pembimbing: dr. Sedyo Wahyudi Sp.A..........................

IDENTITAS PASIENNama Lengkap: An. AUmur: 6 tahunJenis Kelamin: Perempuan Suku Bangsa: JawaAgama: IslamAlamat: Cedokan No 4G, SemarangPendidikan: -Tanggal Masuk RS: 25 Mei 2013

Orang Tua

AyahIbu

Nama lengkapTn. K Ny.S

Umur 36 tahun36 tahun

Suku bangsaJawa Jawa

AgamaIslamIslam

PendidikanSMASMA

PekerjaanKaryawan swastaIbu rumah tangga

Penghasilan Rp 1,800,000

2

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESISAlloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 27 Mei 2013 pukul 13.00 WIBKELUHAN UTAMADiare sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.KELUHAN TAMBAHANPanas, batuk, pilek, mual, muntah.RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITPasien datang dengan keluhan panas sejak dua hari sebelum masuk Rumah Sakit. Ibu pasien mengatakan bahwa demam pada anak timbul mendadak namun tidak diukur suhunya dengan termometer. Panas dinyatakan tinggi sepanjang hari. Panasnya sempat turun saat dibawa ke praktek dokter umum tetapi naik kembali besoknya Tidak didapatkan kejang saat demam. Keluhan kesadaran anak menurun atau anak meracau juga tidak didapatkan. Demam disertai menggigil, riwayat berpergian jauh, tetangga/kerabat yang menderita demam juga disangkal. Selain itu ibu pasien menyatakan bahwa anak mengalami batuk dan pilek. Keluhan batuk tidak disertai adanya dahak maupun darah. Ingus agak kental berwarna kuning kehijauan. BAB 2 kali per hari, konsistensi yang didapat lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir atau darah. Makan dan minumnya masih mau. Mual dan muntah disangkal. BAK 4 kali perhari, warna kuning jernih dan tidak ada darah.Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit, demam masih dirasakan. Tidak didapatkan kejang. Keluhan batuk dan pilek juga masih belum membaik. Dahak tidak ada namun ibu pasien menyatakan saat bernafas dan batuk terdengar bunyi seperti ada cairan di tenggorok anak. Ibu pasien menyatakan anak mulai diare. Buang air besar kurang lebih 6 kali perhari, konsistensi cair, masih ada ampas, tidak ada lendir atau darah dan tidak berbau amis. BAK 5 kali perhari, warna kuning jernih dan tidak ada darah. Asupan makan dan minum anak berkurang karena mulai muntah terutama tiap kali diberi makan atau minum. Muntah 3 kali, berupa cairan berwarna putih, tidak ada darah, dengan volume muntah 1/ 2 gelas aqua tiap kali muntah. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien merasakan panasnya semakin tinggi. Keluhan batuk dan pilek juga belum menghilang. Sepanjang waktu malam anak sudah BAB sebanyak 3 kali, konsistensi cair, berwarna kuning kecoklatan, masih ada ampas, tidak ada darah atau lendir. Anak juga muntah sebanyak 1 kali berupa cairan berwarna putih dengan volume kira-kira 1/4 gelas aqua. Anak masih mau minum saat diberikan namun asupannya berkurang, tidak seperti biasanya. Karena obat yang diberikan dari praktek dokter umum telah habis dan kondisi anak belum membaik, ibunya mengambil keputusan membawa anak ke poliklinik anak Rumah Sakit Panti Wilasa Dr Cipto untuk mendapatkan pengobatan. Menurut ibu pasien, riwayat kejang sebelumnya, dan riwayat kejang dalam keluarga disangkal. Riwayat berpergian jauh dan adanya tetangga/kerabat yang menderita gejala yang serupa juga disangkal. Riwayat penggunaan antibiotik jangka panjang juga disangkal. Riwayat allergi terhadap obat-obatan, makanan atau susu juga disangkal. Pasien juga sering jajanan diluar menurut ibunya.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah ada riwayat atau keluhan seperti ini sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat keluarga yang menderita gejala serupa disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRANKEHAMILANPerawatan antenatal Teratur di puskesmas oleh bidan

Penyakit kehamilanTidak ada

KELAHIRANTempat kelahiranRumah Sakit Permata

Penolong persalinanDokter

Cara persalinanPartus normal

Masa gestasiCukup bulan

Keadaan bayiBerat lahir : 3,500 gramPanjang badan : 50 cmLangsung menangisBayi berwarna merahKelainan bawaan tidak ada

Kesan : riwayat kelahiran cukup bulan, sesuai masa kehamilan.RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I: Usia 6 bulanPsikomotorTengkurap: Usia 4 bulanDuduk: Usia 6 bulanMerangkak: Usia 7 bulanBerdiri: Usia 11 bulanMenyebut mama : Usia 10 bulanPerkembangan pubertasRambut pubis: Belum adaPerubahan suara: Belum adaKesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan

RIWAYAT IMUNISASIVaksinDasar (umur)Ulangan (umur)

BCG2 bulan

DPT / DT2 bulan4 bulan6 bulan18 bulan5 tahun

POLIO0 bulan2 bulan4 bulan 6 bulan18 bulan5 tahun

HEPATITIS B0 bulan1 bulan6 bulan

CAMPAK9 bulan

MMR16 bulan

Kesan: Imunisasi sesuai dengan usia. Imunisasi dasar belum komplit. Booster sudah dilakukan. Imunisasi tambahan belum dilakukan.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara, biaya pengobatan ditanggung oleh orang tua pasien, kesan ekonomi cukup.Kepemilikan rumahRumah milik sendiri.Keadaan rumahSatu rumah ditinggali 4 orang. Rumah dengan 2 kamar. Cahaya matahari dapat masuk dan mencapai sebagian besar ruangan. Ventilasi terdiri dari 2 jendela di setiap ruangan. Rumah mempunyai 1 buah pintu masuk.Keadaan lingkungan Saluran air sekitar rumah lancar, tidak bau dan sering dibersihkan.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 30 Oktober 2012 Jam 13.00 WIBPemeriksaan UmumKeadaan umum : Lemas, Kesadaran: Compos mentisTanda Vital: Frekuensi Nadi : 110 kali per menit Tekanan Darah: (-) mmHg Frekuensi Napas: 20 kali per menit Suhu: 38,7 C

Data antropometriBerat Badan: 15,5 kgPanjang Badan: 110 cmLingkar kepala: 50 cmLingkar dada: - cmLingkar lengan atas: 17 cmStatus Gizi (Z score) : BB/U : (15,5 18,3) / 1,00 = -1,90 SDKesan: Berat badan rendah (gizi kurang)TB/U : (110 105) / 2,60 = +0,038 SDKesan : Tinggi badan normal (gizi normal)BB/TB: 15,5 / 110 = -2,25 SDKesan : kurusPemeriksaan SistematisKepalaNormosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada sikatriks,

MataPupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung +/+ , konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), palpebra superior et inferior dalam batas normal, mata cekung, air mata masih ada.

HidungBentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret mukoserous pada kedua rongga hidung, (-) tidak ada septum deviasi.

TelingaNormotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga.

BibirTidak ada kelainan anatomis, mukosa bibir kering, tidak sianotik

MulutCaries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring hiperemis (-), lidah ukuran normal, lidah kotor tidak ada, lidah tidak kering

LeherBentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal, kaku kuduk tidak ada.

Toraks

Paru

Inspeksi : simetris toraks kanan-kiri, pernapasan abdominothorakal, retraksi substernal (-), retraksi interkosta (-).Palpasi: gerak nafas simetrisPerkusi: sonorAuskultasi: suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba pada ics V medial garis midklavikularis kiriPerkusi: tidak dilakukanAuskultasi: SISII reguler, murmur (-) dan gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : tidak buncitPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normalPerkusi : timpani di seluruh kuadran abdomenAuskultasi : bising usus (+) meningkat

. Ekstremitas

Atasakral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-), capilarry refill < 2 detik

Bawahakral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas(-) petekie (-), capilarry refill < 2 detik

Tulang BelakangTidak ada kelainan

Susunan SarafTanda rangsang meningeal (-)Refleks fisiologis (+)Refleks patologis tidak dilakukan

KulitTurgor dan elastisitas berkurang, warna kulit sawo matang, tidak ada edema, tidak ada ruam, tidak ada ikterik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 25 Mei 2013HEMATOLOGIPaket Darah LengkapHemoglobin: 10,6 g/dL(10,8-12,8) (L)Leukosit: 9,2 x 10^3/uL(6,0-17,0)

DIFF COUNTEosinofil: 0,10 %(2,00-4,00) (L)Basofil: 0,10 %(0-1)Netrofil: 75,40 %(50-70)(H)Limfosit: 16,60 %(25-40) (L)Monosit:8,90 %(2-8)(H)

Hematokrit: 31 %(35-43) (L)Eritrosit: 4,1 x 10^6/uL(3,60-5,20)Trombosit: 455 x 10^3/uL(150-400)(H)MCV: 68 fL(73-101)(L)MCH: 24 pg (23-31) MCHC: 34 g/dL(26-34)LED 1 Jam: 57 mm/jam(0-10) (H)LED 2 Jam: 98 mm/jam(0-10)(H)

FAECESFAECES RUTINAmuba: Positif (Negatif)Lekosit: 1-2(Negatif)Eritrosit : 2-3(Negatif)Telur cacing : Negatif(Negatif)Lain-lain: Negatif(Negatif)Lemak: Negatif (Negatif)Clinitest: Negatif(Negatif) Sudan III: Negatif(Negatif)RESUMEAnak perempuan, usia 6 tahun, berat badan 15,5 kg datang dengan keluhan demam tinggi sejak sejak 2 hari SMRS. Demam tinggi sepanjang hari, Muntah (+) 5 kali/ hari, warna putih, tanpa lendir, tanpa darah. Anak rewel, cengeng, kurang aktif. BAB cair (+), 6 kali per hari, konsistensi cair, lendir (-), ampas (+), warna kuning kecoklatan, tidak berbau amis. BAK 5 kali per hari, warna kuning jernih, Riwayat pengobatan : obat penurun panas, Pemeriksaan fisik : lemas,; kesadaran : compos mentis, RR : 38x/m, HR : 110x/m, T : 38.50C, UUB cekung, mata cekung, CA (+/+), nafas cuping hidung, sekret hidung mukoserous, mukosa bibir kering, auskultasi paru : suara nafas normo vesikuler; turgor kulit berkurang, bising usus positif meningkat, akral hangat. Pemeriksaan laboratorium : Hb 10,6 g/dl, Ht 31 %, eosinofil 0,1 %, limfosit 16,6 %, monosit 8,9 %, MCV 68 fL. Pemeriksaan feces ditemukan amuba (+), leukosit 1-2. DIAGNOSIS KERJA1. Gastroenteritis akut dehidrasi sedangDIAGNOSIS BANDING1. Demam tifoid2. Keracunan makananPEMERIKSAAN ANJURAN1. Evaluasi nilai Hb, Leukosit, Ht, Trombosit2. Uji serologi (uji widal atau tubex)PENATALAKSANAANA. Nonmedikamentosa1. Tirah baring.2. Diet lunak, rendah serat, rendah laktosa, cukup cairan.

B. MedikamentosaKAEN 3B 15 tetes/menitIntravenaParacetamol 3 x 250mg PeroralSmecta3 x 1PeroralColistine 3 x 1/4 x 1,5 juta IUPeroralCeftriaxone1 x 1gIntravenaZinkid1 x 20 mgPeroralCortidex3 x 0,5 mlPeroral

C. Edukasi1. Ibu tetap memberikan ASI dan makanan/minum yang adekuat, rendah serat, rendah laktosa. 2. Perhatikan kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan3. Kebersihan lingkungan, buang air besar selalu di jamban, kebersihan tempat tinggal.4. Memberikan makanan penyapihan dengan benar dan perhatikan tingkat kebersihannya.5. Penyediaan air minum yang bersih.6. Selalu memasak makanan.

PROGNOSISAd vitam: ad bonamAd fungsionam: ad bonamAd sanationam : ad bonam