CLINICAL SCIENCE SESSION Obat-obatan Anastesi Umum

Preseptor : Indrianto dr., Sp.An-KIC

Presentan : Harum Binar MEli SumiratDhyta Soelistyana

Anestesi/Pembiusan (Yunani) : An tidak, tanpa dan aesthesos persepsi, kemampuan untuk merasa.Anestesia : suatu tindakan pemberian obat untuk menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur medis lainnya.

William Morton 1846JY Simpson & John Snow 1848

ANESTESIUmum :I.VI.MInhalasiP.OP.RectalRegional :TopikalInfiltrasiField BlockBlok Saraf Tepi SpinalEpiduralIntra VenaLokal : (analgesia lokal)I.CTopikal

Anestesia umum merupakan suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara diikuti oleh hilangnya rasa nyeri diseluruh tubuh akibat pemberian obat anesthesia.

Definisi

Obat anestesia yang umum diberikan:InhalasiIntravenaIntamuskularOralRektalAnestesia dibagi 3 komponen (trias anestesia) yaitu : Hipnotika : kehilangan kesadaran Analgetik : bebas nyeri Relaksasi : kelumpuhan otot rangkaTrias anestesia dapat diwujudkan dengan obat anestesia tunggal misalnya eter/dengan kombinasi beberapa obat untuk mencapai masing-masing komponen trias anesthesia tersebut

Indikasi Anestesi UmumBayi dan anak-anakDewasa yang ingin di anestesi umumProsedur operasi yang lama & rumitPasien dengan gangguan mentalPasien dengan riwayat alergi terhadap obat anestesi lokal Pasien dalam pengobatan antikoagulan

Controlled ventilationFace maskIntubasiLMA (Laryngeal Mask Airway)COPA (Cuffed Oro Pharyngeal Airway)LSA (Laryngeal Seal Airway)Teknik Anestesi Umum

Controlled ventilationFace maskLaryngeal Mask AirwayCOPAIntubasiLaryngeal Seal Airway

Visit pre operativePremedikasiTeknik Anestesi: Umum, Regional atau kombinasiIntraoperativePostoperativePerencanaan Anestesi umum

PREOPERATIVE DAN PREMEDIKASI

Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakaan faktor penyebab terjadinya kecelakaan anesthesia. Tujuan utama penilaian pra anestesia :mengurangi angka kesakitan operasimengurangi biaya operasi, danmeningkatkan kualitas pelayanan kesehatanPENILAIAN DAN PERSIAPANPRA ANESTESIA

1).AnamnesisMenanyakan semua hal yang berhubungan dengan tindakan anesthesia, penting untuk mengetahui adakah kondisi yang membutuhkan perhatian khusus seperti : - alergi- mualmuntah- nyeri otot- gatalgatal, atau- sesak nafas pasca bedahPenilaian Pra Bedah

Tanyakan hal-hal berikut ke pasien :Identitas pasien apakah sesuai dengan medrek ?Tanyakan mengenai hari dan bagian tubuh yang akan dioperasi ?Riwayat penyakit yang pernah dialami pasien ?Riwayat pemakaian obat jangka panjang ?Riwayat operasi atau anestesi terdahulu ?Kebiasaan buruk (merokok & minum alkohol) ?Riwayat alergi ?Memakai gigi palsu ?

Cont..

2). Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan gigi-geligi - Tindakan buka mulut- Jika lidah relatif besar,leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.- Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi semua system organ tubuh pasien.

3). Pemeriksaan Laboratorium

- Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai.

a). Pemeriksaan rutinDarah : Hb, Ht, eritrosit, leukosit dan hitung jenis, trombosit, masa perdarahan dan masa pembekuan.Urin : pemeriksaan fisik, kimiawi dan sedimen urin.

b). Pemeriksaan khususPersiapkan untuk operasi besar dan pasien yang menderita penyakit sistemik tertentu dengan indikasi tegas.

Hal-hal yang diperiksa adalah:- Laboratorium lengkap : fungsi hati, fungsi ginjal, analisis gas darah, elektrolit, hematologi dan faal hemostasis lengkap, sesuai dengan indikasi.- Pemeriksaan radiologi : foto toraks, IVP dan yang lainnya sesuai indikasi.- Evaluasi kardiologi terutama untuk pasien yang berumur di atas 35 tahun- Pemeriksaan spirometri pada penderita PPOM

Cont..

4). Kebugaran Untuk AnestesiaPembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.

5). Klasifikasi Status FisikThe American Society of Anesthesiologists (ASA)

ASA 1 : pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimiaASA 2 : pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedangASA 3 : pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terhambatASA 4 : pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.ASA 5 : pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan >24 jam.

Apabila tindakan pembedahannya dilakukan secara darurat, dicantumkan tanda E (emergency) di belakang angka, misalnya ASA 1 E.

6). Masukan Oral

Reflex laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia.

Kelompok pasienLamanya puasaDewasa6 8 jamAnak kecil4 6 jamBayi3 4 jam

7). Premedikasi

Pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya :Menimbulkan suasana nyaman bagi pasienEx: menghilangkan cemas, nyeri, cegah mual-muntah, memberi ketenangan, membuat amnesia.Memudahkan & memperlancar induksiMengurangi dosis obat anestesiaMenekan refleks-refleks yang tidak diinginkanMenekan dan mengurangi sekresi kelenjar

ANESTESIADANINTRAOPERATIVE

Sistem penghantar gas/sistem anesthesia/sirkuit anesthesia: alat yang berfungsi menghantarkan gas/uap anastetik & 02 dari mesin ke jalan napas atas pasien & membuang CO2 dengan mendorongnya melalui aliran gas segar atau mengisapnya dengan kapur soda.

Sistem/Sirkuit Anestesia

Untuk persiapan induksi anesthesia -> STATICS :

S = ScopeStetoskop, untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-Scope, pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.T = TubesPipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon.A = AirwayPipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga agar lidah tidak menyumbat jalan napas.T = TapePlester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabutI = IntroducerMandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkanC = ConnectorPenyambung antara pipa dan peralatan anesthesiaS = SuctionPenyedot lendir, ludah dan lain-lainnya

Tanpa Peralatan : Triple Manuver Safar (head extension, mouth opening, chin lift)Dengan Peralatan : OPA (Oro Pharyngeal Airway) NPA (Naso Pharyngeal Airway) LMA ( Laryngeal Mask Airway) ETT (Endo Tracheal Tube)Penguasaan Jalan Nafas

Anestesi UmumTRIAS ANESTESIHypnoticAnalgesicRelaxationBALANCED ANESTHESIA

Balance Anesthesia

Anesthesia componentDrugsHypnoticPentothal, Propofol, Enflurane, Isoflurane, SevofluraneAnalgesicPethidine, Morphine, Fentanyl, Sufentanil, RemifentanilPelemas OtotSucc choline, Atracurium, Rocuronium, Pancuronium

Mask induction/inhalationIntravenousIntra muscularPer rectalTeknik Induksi

Problem Utama : airwayTanda obstruksi partial : snoring, crowing, gargling, wheezing, retraksi dada, cyanosisTanda obstruksi totalis : udara dari mulut/hidung negatif, retraksi supraclavicular , retraksi intercostal, cyanosisProblem selama induksi anestesi

1). Induksi Anestesia

Induksi anestesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan pembedahan.

INDUKSI DAN RUMATAN ANESTESIA

2. Induksi Intravena

Paling banyak dikerjakanDikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendaliObat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detikSelama induksi anesthesia, tanda-tanda vital pasien harus selalu diawasi dan selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatifObat : thiopental, propofol, dan ketamin

3). Induksi IntramuskularSampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur.

4). Induksi Per rectalCara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam.

5). Induksi Inhalasi

Halotan (fluotan) atau sevofluran.Cara induksi ini dikerjakan pada bayi/anak atau pada dewasa yang takut disuntikInduksi halotan memerlukan gas pendorong O2 > 4 liter/menit atau campuran N2O : O2 = 3 : 1 aliran > 4 liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5 vol% sampai konsentrasi yang dibutuhkan.Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk.

Bau yang enak dan tak irritatifKelarutan RendahTidak organo toxicEfek samping cardiovascular dan respirasi minimalEfek CNS reversible tanpa stimulanEfektif pada konsentrasi tinggi O2 Titik didih dan tekanan jenuh dapat mudah diatur dengan vaporizer standarAnestesi Inhalasi Ideal

6). Induksi Mencuri (steal induction)

Dilakukan pada anak/bayi yang sedang tidur. Induksi mencuri inhalasi seperti induksi inhalasi biasa hanya dengan sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jarak beberapa sentimeter, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.

7). Rumatan AnestesiaDapat dikerjakan dengan1. intravena (anestesi intravena total/TIVA) 2. inhalasi 3. campuran intravena inhalasiRumatan anestesi mengacu pada trias anestesi yaitu hypnosis, analgesia dan relaksasi otot lurik8). Rumatan InhalasiRumatan inhalasi campuran N2O dan O2 (3:1) ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernafas spontan, dibantu (assisted) atau dikendalikan (controlled).

Digunakan untuk induksi, rumatan anestesi, tambahan pada analgesia regional

PropofolPropofol isopropylphenol, IV, konsentrasi 1% solusi dalam solven, berwarna putih susu. Campuran 1% obat dalam air & emulsi yang berisi 10% soya bean oil, 1.2% phosphatide telur, 2.25% glycerol.

Anestesi Intravena (IV)

Propofol : gol. sedatif-hipnotik -> berinteraksi dgn GABA (neurotransmitter inhibitori utama di SSP) -> depresi SSP Propofol : efek -> penurunan TD akibat relaksasi otot-otot polos pada pembuluh darah yang disebabkan oleh inhibasi simpatetik, Efek ini berlebihan pada pasien hipovolemia, pasien tua dan pasien yang mempunyai penyakit jantung koroner. Cont..

Dosis: Induksi = 1.5-2.5 mg/kg IV, menyebabkan hilang kasadaran dalam 20 detikPemulihan hampir sempurna tanpa efek residu, penurunan rasa mual-muntah post-operatif merupakan alasan utama propofol lebih dipilih dari thiopental untuk induksi anestesiInfus kontinu = 25-100 ug/kg/min IV (IV total)Rumatan anestesi: 100-300ug/kg/min IV ( biasanya digabung dgn opiod) ICU: 0.2mg/kg

Cont..

2. KetaminKetamin : derivatif fensiklin -> anestesi disosiatif yang menyerupai keadaan kataleptik dimana mata pasien tetap terbuka dengan nistagmus lambat. Ketamin : berinteraksi dengan reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA), reseptor opoid, reseptor monoamine, reseptor muskarinik, dan saluran voltage sensitif sensitif ion kalsium (tidak berinteraksi dengan GABA).

Ketamin : efek -> peningkatan TD, tekanan arteri pulmoner, denyut jantung & curah jantung.Ketamin : vasodilator serebral yang poten -> meningkatkan CBF & TIK. Pada delilium berikan midazolam sebelumnya.Cont..

Dosis:Induksi: 1-2 mg/kg/ IV (Hilang Kasadaran=30 detik) atau 4-8 mg/kg/ IM (Hilang Kasadaran=2-4min)Efek analgesik : 0.2-0.5 mg/kg/ IV

Komplikasi:- Menekan pusat pernafasan- Merangsang jantung & meningkatkan TD, harus hati-hati pada kelainan jantung & pembuluh darah otak - Peningkatan sekresi kelenjar ludah dan saluran pernafasan

Penggunaan:Operasi-operasi singkat Indikasi utama : pasien TD rendahKontraindikasi : Penyakit jantung, kelainan pembuluh darah otak & hipertensi

Benzodiazepin

Benzodiazepin yang sering dipakai pada waktu preoperatif ialah diazepam, midazolam, dan lorazepam. Efek : penenang & sedatif. Selain itu, obat-obat ini juga dapat menyebabkan anterograde amnesia, depresi pernafasan minimal, antikonvulsan, relative aman pada overdosis, jarang menyebabkan ketagihan dan tidak adanya reaksi alergi. Benzodiazepin bekerja dengan meningkatkan fungsi saluran ion klorida yang menyebabkan hiperpolarisasi pada membrane sel melalui neurotransmitter inhibitor GABA. Obat yang sangat larut dalam lemak sehingga cepat memasuki SSP. Dimetabolisme di hati.

Benzodiazepin memberi efek penurunan tekanan darah, efek ini kemungkinan dari vasodilatasi perifer dimana cardiak output tidak berubah. Efek depresi nafas yang minimal. Juga menurunkan metabolic cerebral untuk oksigen (CMRO2), aliran darah serebral (CBF). Mempunyai efek antikonvulsan yang baik yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan status epileptikus dan kejang kerana anestesi lokal.Dosis: Induksi (midazolam) = 0.1-0.2mg/kg IV, efek hilang kasadaran lebih lambat dari pentothalSedasi pada regional anestasi = 1-1.25 mg IV Antikonvulsan: 0.1mg/kg IV

OpioidOpioid (morfin,petidin,fentanil,sufentanil) untuk induksi diberikan dosis tinggi. Opioid tidak mengganggu kardiovascular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung.

Dosis fentanil :Induksi 20 50mg/kgbb dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,3 1 mg / kg / menit.

Mekanisme kerja belum jelas namun efek utamanya berhubungan dengan konsentrasi pada SSP. Tiga faktor utama yang mempengaruhi uptake anestesi inhalasi:kelarutan dalam darahaliran darah ke alveoliperbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena.

Eliminasi Sebagian besar dikeluarkan lagi lewat paru. Sebagian dimetabolisme oleh hepar dengan system oksidasi sitokrom P 450. Sisa metabolism yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal.

Anestesi inhalasi

Gas anorganik yang tidak berwarna dan tidak berbau. Wujudnya pada suhu dan tekan ruangan adalah gas dan dapat disimpan dalam berupa cairan bila diberi tekanan. N2O secara langsung menekan kontraksi jantung namun tekanan darah, curah jantung dan denyut jantung tidak berubah. Gas ini dapat meningkatkan frekuensi napas dan menurunkan volume tidal sehingga dapat mengakibatkan terjadinya perubahan pada minute ventilation.

Nitrous Oxide (N2O)

Cont..

menekan miokardium secara langsung sehingga mengakibatkan penurunan tekanan darahmenekan fungsi baroreseptor sehingga akan menurunkan konduksi nodal sinoartrial yang dapat menghasilkan junctional rhythm atau bradikardimenyebabkan napas cepat dan dangkalGas ini dapat menyebabkan otot skeletal lemas dan menjadi pencetus terjadinya malignant hyperthermia.

Merupakan ether yang terhalogen, mempunyai bau ether yang lembut dan tidak mudah terbakar. Terdapat adanya kecurigaan gangguan heparEnfluran memiliki efek depresi nafas Depresi terhadap sirkulasi nafas

Enfluran

Merupakan volatile anetetik yang mudah terbakar dengan bau ether yang menyegat.

Efek:depresi kardiak yang minimaldepresi respirasi meningkatkan aliran darah serebral dan tekanan serebral.

Isofluran

Halogenasi eter Strukturnya menyerupai isofluranMudah menguap

Bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensiSangat cepat untuk masuk dan keluar dari tubuh karena solubilitas darah yang rendah.Merangnsang jalan nafas bagian atas

Efek :efek kardiovaskular menyerupai isofluranmenurunkan volume tidal dan meningkatkan jumlah respirasibau yang menyengat dapat menyebabkan salivasi, pasien menahan napas, batuk dan laringospasme sewaktu induksivasodilatasi pembuluh darah serebral, meningkatkan aliran darah ke serebral dan meningkatkan tekanan intrakranial.

Desfluran

Sama seperti desfluran namun tidak berbau menyengat dan peningkatan konsentrasi di alveolar yang cepat pilihan yang baik untuk induksi inhalasi.

Efek:menekan kontraktilitas miokardiummendepresi respirasimempunyai efek bronkodilatormenyebabkan peningkatan aliran darah serebral dan tekanan intrakranial

Sevofluran

Bau yang enak dan tak irritatifKelarutan RendahTidak organo toxicEfek samping cardiovascular dan respirasi minimalEfek CNS reversible tanpa stimulanEfektif pada konsentrasi tinggi O2 Titik didih dan tekanan jenuh dapat mudah diatur dengan vaporizer standarAnestesi Inhalasi Ideal

Relaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkan anesthesia umum inhalasi, melakukan blockade saraf regional dan memberikan pelumpuh ototPELUMPUH OTOT

Bekerja seperti asetil kolin, tetapi di celah saraf otot tidak dapat dirusak oleh kolinesterase dapat bertahan lebih lama di celah depolarisasi yang disusul oleh relaksasi otot lurik.

Yang termasuk golongan ini adalah suksinil-kolin (diasetil-kolin) dan dekamentonium.

Efek samping suksinil:Nyeri otot pasca pemberianPeningkatan tekanan intraocularPeningkatan tekanan intracranialPeningkatan tekanan intragastrikPeningkatan kadar kalium plasmaAritmia jantungSalviasAlergi, anafilaksisPelumpuh Otot Depolarisasi (nonkompetitif)

Berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tapi tidak menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempati celah syaraf sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja.

Berdasarkan susunan molekul, dibagi menjadi:Bensiliso-kuinolinum : d-tubokurarin, metokurin, artakurium, doksakurium, mivakuriumSteroid : pankuronium, vekuronium, pipekuronium, ropakuranium, rokuroniumEfek-fenolik : gallaminNortoksiferin : alkuronium

Pelumpuh Otot Non-Depolarisasi (Inhibitor kompetitif)

Pilihan pelumpuh otot:Gangguan faal ginjal : atrakurium, vekuroniumGangguan faal hati : atrakuriumMistenia gravis : jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakuriumBedah singkat : atrakurium, rokuronium, mivakuroniumKasus obstetric : semua dapat digunakan kecuali gallamin

Tanda-tanda kekurangan pelumpuh ototCegukanDinding perut kakuAda tahanan pada inflasi paru

Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase bekerja pada sambungan saraf otot mencegah asetil kolin esterase bekerja sehingga asetilkolin dapat bekerja.

Penawar pelumpuh otot

Antikolinesterase yang sering digunakan adalah:

neostigmin/prostigmin (0,04-0,08 mg/kg)piridostigmin (0,1-0,4 mg/kg)edrophonium (0,5-1 mg/kg) fisostigmin (0,01-0,03 mg/kg, hanya peroral)

penawar pelumpuh otot dapat menyebabkan:

HipersalivasiKeringatanBradikardiaKejang bronkusHipermotilitas ususPandangan kabur

sehingga pemberiannya harus diertai obat vagolitik seperti atropine (0,01-0,02 mg/kg) atau glikopirolat (0,005-0,01 mg/kg sampai 0,2-0,3 mg pada orang dewasa).

Monitoring artinya memperhatikan, mengawasi atau memeriksa dengan suatu tujuan tertentu. Monitor artinya yang memberi peringatan atau perintah. Tujuan utama monitoring adalah menilai diagnosis adanya permasalahan, perkiraan kemungkinan terjadi kegawatan, evaluasi hasil suatu tindakan, termasuk efektifitas dan adanya efek tambahan.

MONITORING PERIANESTESIA

Tingkat kedalaman anestesi Monitoring Kardiovaskular Monitoring Respirasi Monitoring Suhu Badan Monitoring Ginjal Monitoring Blokade Neuromuskular Monitoring Sistem Saraf Hal yang penting untuk di monitor

Terima kasih..

******************************************************