Crisis Hipertensiva

Alemán Daniela Monsalve Eliana

Vera JairVelásquez Luz

Dr. Jaime Navarro

CRISIS HIPERTENSIVAEs toda elevación tensional aguda que motive una consulta médica urgente. De forma arbitraria seria una elevación grave de la presión arterial (PA) diastólica superior a los 120 o 130 mmHg o de sistólica por encima de 210 mmHg

- Este termino conlleva tanto las elevaciones tensionales agudas sin mayor trascendencia clínica inmediata, como a las verdaderas emergencias hipertensivas

CRISIS HIPERTENSIVA

Examen físico y exámenes básicos• Palpación de pulsos periféricos: asimetrías, arteriopatías• Auscultación cardiopulmonar: presencia de soplos, tercer o cuarto ruido, rales

crepitantes• Examen neurológico: alteraciones en el estado psíquico, visión, reflejos, fuerza o

sensibilidad• Fondo de ojo: presencia de hemorragias, exudados o edema de papila• Radiografía de tórax: cardiomegalia, signos de congestión pulmonar, disección de

la aorta• Electrocardiograma: signos de isquemia o hipertrofia, arritmias

Exámenes básicos• Cuadro hemático y frotis de sangre periférica• Glicemia • Nitrógeno ureico y creatinina • Electrolitos séricos • Parcial de orina• Electrocardiograma • Radiografía de tórax

Medidas Generales• Hospitalización: paciente de Emergencia hipertensiva se quedaraen U.C.I por cuanto se debe vigilar con mas rigurosidad.-paciente de urgencia hipertensa deberá quedarse menor a 8 horas hospitalizado en observación.• Reposo: se mantiene en reposo una hora sin administración de

fármacos ya que se comprobó (neilsen) que esta puede descender.• Línea intravenosa: se utiliza si es necesario.• Monitorización cardiaca: a fin de detectar arritmias, lesiones o

isquemias

FISIOPATOLOGÍADe la RVP

Severa TA

Disfunción Endotelial

Inicial TA

Sust.proinflamatorias:Citoquinas,Prot. Quimiotáctica de monocitos, aumento de concentración en el citosol de cells endoteliales, endotelina 1, selectinas

De la permeabilidad endotelialRVP

Endotelio libera vasodilatador OXIDO NÍTRICO

Compensar cambios en RVP

Necrosis fibrinoide arteriolar

Inhibición de la activ. fibrinolítica local

Activación de la cascada de coagulación

Agregación plaquetariaDesgranulación sobre endotelio

Inflamación, trombosis,vasoconstricción

Inflamación local

Dr. ROMEL ARANGURI VERA

Emergencias y UrgenciasCrisis Hipertensiva

URGENCIA

Con este término se define a la elevación tensional que no se acompaña de lesiones que conlleven a un compromiso vital inmediato.

Normalización 24-48 horas

Administración de medicamentos

Internación: Cuidados Generales

Ambiente tranquiloDecúbito dorsal30-60 minutos

Elevación P.A diastólica >120

mmHg

Se incluye dentro de esta categoría

• Hipertensión pre-operatoria• Elevación de la P.A asociada con una enfermedad coronaria.• HTA no tratada• Trasplante renal en HTA acelerada o maligna

Controlado con fármacos vía oral

8 horas.Disminuir la

P.A diastólica

A menos de 110 mmHg

(24hr)

Menos 90 mmHg (48-

72hr)

SÍNTOMAS

EMERGENCIA

Es una elevación tensional que se acompaña de alteraciones en los órganos diana.

Internación: U.C.I

monitoreo invasivo de la presión arterial.

Monitoraje electrocardiográfico

continuo, acceso venoso,

descenso 60-90 minutos T.A media 120

mmHg

Los medicamentos de uso parenteral, útiles en las emergencias hipertensivas, han de actuar en forma rápida, de un modo predecible y presentando pocos efectos colaterales.

Se incluyen dentro de las emergencias hipertensivas

• Encefalopatía hipertensiva• Infarto cerebral• Falla ventricular izquierda• Edema pulmonar aguda• Angina inestable • Eclampsia y pre-eclampsia• Hipertensión post operatoria• Insuficiencia coronaria aguda

Elevación P.A diastólica >120

mmHg

U.C.I

Controlar las cifras tensionales dentro de la

primera hora.

Terapia parenteralDisminuir el 30% la cifra tensional inicial dentro

los primeros 30 minutos

EPIDEMIOLOGIA

• La prevalencia de emergencias hipertensivas es mayor en pacientes de sexo masculino, fumadores, alcohólicos e individuos de raza negra.

• La urgencia o emergencia hipertensivas en las unidades de terapias intensivas no ha sido claramente definida, pero parecen ser problemas frecuentes.

PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

• Antes de comenzar cualquier tratamiento deberemos tener en cuenta varias consideraciones:

• 1) La gravedad de la situación no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser. Por ello deberemos valorar como dato de gravedad la afectación sobre órganos diana. Si bien consideraremos a partir de ahora cifras de PAS/PAD superiores a 220/110 mmHg como una crisis hipertensiva.

• 2) Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA.

• 3) Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos, antes que intentar alcanzar valores completamente normales. 4) Se ha demostrado que con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las crisis hipertensivas que se remiten a los hospitales.

URGENCIA HIPERTENSIVAUna vez descartada la existencia de una emergencia hipertensiva, la actuación ante una urgencia hipertensiva podría ser la siguiente

Reposo en decúbito, en una habitación tranquila, durante 15-30 minutos y repetir la toma de PA, de esta forma se controlarán las cifras tensionales

Si persiste la elevación de presión arterial iniciaremos tratamiento oral.

Si el paciente no ha tomado su medicación pautada es posible que sólo haya que restaurarla.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Se debe por ello evitar la reducción brusca de TA para evitar los efectos secundarios sobre la circulación cardíaca o cerebral.

Remitir al paciente al hospital

Disponer en Atención Primaria de algunos fármacos que se administren vía intravenosa como la nitroglicerina o el urapidil/labetalol

- El objeto del tratamiento es reducir de forma controlada la presión diastólica en un 25%

CONDUCTA ANTE SITUACIONES ESPECÍFICAS

Asociadas a

Síntomas neurológicos

Exceso de catecolaminas

Embarazo

Cirugía

Falla ventricular izquierda

Dolor torácico

CRISIS HIPERTENSIVAS ASOCIADAS A SÍNTOMAS NEUROLÓGICOSLos trastornos del SNC que inducen hipertensión son frecuentes, produciéndose en estos casos el aumento tensional por el incremento de la estimulación nerviosa simpática.

Hipertensión e infarto cerebral

Hipertensión y hemorragia cerebral

Hipertensión maligna/acelerada

Encefalopatía hipertensiva

CRISIS HIPERTENSIVAS ASOCIADAS A EMBARAZO La preeclampsia grave y la eclampsia se asocian con un elevado riesgo materno fetal.

CRISIS HIPERTENSIVAS ASOCIADAS A CIRUGÍA La hipertensión es frecuente (20-75%) en el periodo postoperatorio. La fisiopatología

de la hipertensión postoperatoria está determinada por un aumento de la respuesta al trauma de la cirugía y se caracteriza por elevados niveles de hormonas de estrés, una activación del sistema renina angiotensina, y una alteración de la función de los baroreceptores en algunos tipos de cirugía.

En cirugía general, es recomendable el empleo del esmolol cuando se prevé una crisis hipertensiva.

La hipertensión paroxística es la complicación más frecuente de la cirugía de revascularización coronaria, produciéndose en el 30 al 50% de los pacientes.

La hipertensión arterial luego de la revascularización coronaria representa una crisis hipertensiva, debido a que el aumento de la RVS aumenta la impedancia a la eyección ventricular izquierda.

CRISIS HIPERTENSIVAS ASOCIADAS A AUMENTO DE CATECOLAMINASLas crisis hipertensivas producidas por la liberación de catecolaminas se asocian con una sintomatología particular: hipertensión severa, palpitaciones y taquicardia, cefaleas, sudoración profusa, palidez, ansiedad o nerviosismo, temblores, nauseas y vómitos.

Feocromocitoma IMAO + Tiramida usar nitroprusiato o fentolamina + β-bloqueante

Clonidina Fentolamina o labetol

Tanto la cocaína como las anfetaminas pueden producir crisis hipertensivas transitorias, aunque de graves consecuencias

CRISIS HIPERTENSIVAS ASOCIADAS A FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA

El aumento abrupto en la poscarga ventricular debido al aumento de la resistencia sistémica resulta en una disfunción diastólica aguda. Debido a la deficiente relajación diastólica, el ventrículo izquierdo requerirá una presión de lleno marcadamente elevada, lo cual conduce a la hipertensión venosa pulmonar y al edema pulmonar.

CRISIS HIPERTENSIVAS ASOCIADAS A DOLOR TORÁCICO

En tres condiciones clínicas se puede asociar el dolor torácico al desarrollo de crisis hipertensiva: la disección de aorta, que se analizará en el Capítulo de Emergencias aórticas; el infarto de miocardio y la angina inestable.

Manejo y Tratamiento Farmacológico

Daniela Alemán García

DEFINICIONES

• PA > 120/80 • Asintomático• Sin daño a

órgano blanco

• PA: ?• Elevación Aguda • Daño a órgano

blanco: Encefalopatía, Hemorragia Retiniana,IRA

URGENCIA EMERGENCIA

URGENCIA HIPERTENSIVA

Hipertensión severa en el paciente asintomático

MANEJO INICIAL 1. Que tan rápido debo bajar la PA a el paciente?2. Cual es el objetivo de la presión arterial?3. Como debo de alcanzar estos niveles de PA?4. Monitoreo y Seguimiento?

Que tan rápido debo bajar la PA a el paciente?

• Horas o Días: Evitar efectos adversos (EVC, IAM)Evitar daño a órgano blanco

Pacientes de tercera edad: • Incluso semanas

Cual es el objetico de la PA?

Días:< 160/100

PAM: Reducción

del 25%

Días: 160/100

0

Semanas:

140/90

Como debo alcanzar estos niveles de PA?Horas: • Contraindicado: Nifedipino Sublingual • Furasemida Sobrecarga 20mg o mas • Clonidina 0.2 mg• Captopril (Si no hay deshidratación): Inicialmente 25 mg Evalúa su efecto 15 −30 minDuración de acción: 4 −6HORAS

INVESTIGACION

Días:

• Suspensión de Medicamentos: Reinstalar• Sin suspensión: Aumentar la dosis del tratamiento previo • En dosis máxima: Anadir un diurético • Sin tratamiento: Comenzar con uno o dos medicamentos

MONITOREO Y SEGUIMIENTO • Observación por algunas horas • Evaluación por laboratorio y Gabinete • Alta a su domicilio • Monitoreo en casa

EMERGENCIA HIPERTENSIVA Hipertensión severa con daño a órgano blanco

PRESENTACIONES • Trauma Cerebral • Neurológico, Delirio, Estupor, Convulsiones,• Ojo, Papiledema, Hemorragia en flama, Exudado cotonosos • Nausea y Vomito, Hipertensión Endocraneana • Dolor precordial, Isquemia Miocárdica • Dolor de la espalda, Disección de la Aorta • Disnea, Edema Pulmonar

EXAMENES • ECG• RX de Tórax• EGO• Química Sanguínea • Enzimas Cardiacas • TAC

MANEJO INICIAL • No bajar la PA muy rápido o demasiado • Primera Hora: 10 a 20% de la PAM• Primeras 24 horas: 5 a 15% (extra) de la PAM inicial.

Excepto: • EVC isquémico + Reperfusion 185/110• EVC isquémico − Reperfusion 220/120• Disección Aortica Aguda Sistólica 100 120 en 20 Min

Medicamentos

BIBLIOGRAFIA• Barry D.: Cerebrovascular aspects of antihypertensive treatment.

Amer J Cardiol 63:14C-1989• Brogden R.: Fenoldopam: a review of its pharmacodinamics and

pharmacokinetic properties and intravenous clinical potential in the management of hypertensive emergencies and urgencies. Drugs 54:6341997• Wexler R., Feldman D.: Hypertension: which drugs to choose for

patients with cardiovascular disease. J Family Prac 55:291-2006• Varon J., Marik P.: The management of hypertensive crises. Critical

Care 7:374-2003

GRACIAS