CRISIS CRISIS HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA ¿ ¿EEmergenciamergencia o o

UUrgencia rgencia ??

Jorge A. Motta, MDJorge A. Motta, MD

Diplomado de Medicina Diplomado de Medicina CardiovascularCardiovascular

19 de julio de 200819 de julio de 2008

OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACIONOBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION

1.1. Definir el concepto de “emergencia” y de “urgencia” enDefinir el concepto de “emergencia” y de “urgencia” en hipertension arterial.hipertension arterial.

2. Repasar la 2. Repasar la patofisiologiapatofisiologia asociada a la hipertesion severa. asociada a la hipertesion severa.

3. Señalar los marcadores clinicos de las 3. Señalar los marcadores clinicos de las emergencias emergencias hipertensivashipertensivas. .

4. Describir los tratamientos apropidados para las 4. Describir los tratamientos apropidados para las emergencias y para las urgencias hipertensivas.emergencias y para las urgencias hipertensivas.

Emergencia HipertensivaEmergencia Hipertensiva

• DefiniciDefinicióón:n:Estado patofisiológico asociado a la presencia de Estado patofisiológico asociado a la presencia de dadaño vascular al cerebro, retina, corazon, aorta o ño vascular al cerebro, retina, corazon, aorta o riñon rapidamente progresivo y a riñon rapidamente progresivo y a elevacion de la elevacion de la presion arterial.presion arterial.

• CaracterCaracteríísticas Clsticas Clíínicas:nicas:• SSíntomas y signos agudos.íntomas y signos agudos.• Aumento a corto plazo de morbi-mortalidad.Aumento a corto plazo de morbi-mortalidad.• Elevación de la PA (>180/>110)Elevación de la PA (>180/>110)• Requiere reduccion inmediata de la PA.Requiere reduccion inmediata de la PA.

PAPA>180/>110>180/>110SintomasSintomasFactoresFactores

ModificaddoresModificaddores

EmergenciaEmergenciaHipertensivaHipertensiva

DaDaño Organicoño OrganicoRapidamente Rapidamente ProgresivoProgresivo

CerebroCerebroCorazonCorazon

AortaAortaRiRiñon ñon

ArteriolasArteriolas

Emergencia HipertensivaEmergencia Hipertensiva

Urgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva

•Definición:Definición:Elevación de la presión arterial Elevación de la presión arterial nono asociadaasociada a a dadaño orgánico agudo a cerebro, retina, ño orgánico agudo a cerebro, retina, corazon, aorta o riñon.corazon, aorta o riñon.

•Manifestaciones:Manifestaciones:1- Síntomas1- Síntomas agudos. agudos.2- Elevación de la PA (>180/>110)2- Elevación de la PA (>180/>110)3- Sin aumento a corto plazo de morbi- 3- Sin aumento a corto plazo de morbi-

mortalidad.mortalidad.4- Requiere reducción de la presión arterial4- Requiere reducción de la presión arterial en horas o días.en horas o días.

CONTROL DE LA PRESION ARTERIALCONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

Metabolico y Hormonal.Metabolico y Hormonal.

SodioSodioVolumenVolumenSistema ReninaSistema Renina

AngiotensinaAngiotensina

Sistema SimpáticoSistema SimpáticoEndotelina Oxido NitricoProstaciclina

Arterias

DesequilibrioDesequilibrio de Vasoconstriccion y Vasodilatacion. de Vasoconstriccion y Vasodilatacion. Aumento de la Resistencia Vascular Periferica.Aumento de la Resistencia Vascular Periferica.

NatriuresisNatriuresisDisminucion de Disminucion de

VolumenVolumenAumentoAumento

Angiotensina IIAngiotensina II

Sistema SimpáticoSistema SimpáticoAumento de Aumento de

noradrenalinanoradrenalina

Aumento Endotelina

Disminucion Oxido NitricoProstaciclina

Vasoconstriccion++

--++++

++

Gatillo??Gatillo??

Aumento de la Resistencia Vascular Periferica Aumento de la Presion Arterial

PA = GC x RVP

FCFCVMVM

Aumento de la Resistencia Vascular PerifericaHipertension Severa

Mecanismo del Daño Vascular

Aumento abrupto y sostenido de la resistencia vascular resistencia vascular perifericaperiferica genera incremento de la presion arterialpresion arterial lo que produce:

•Disrupcion de la integridad endotelialintegridad endotelial por stress mecanico. •Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la pared vascular - necrosis fibrinoidenecrosis fibrinoide y edemaedema.•Activacion de factores de coagulacion y plaquetasfactores de coagulacion y plaquetas.•Reduccion del lumen vascular - isquemiaisquemia..•Circulo - isquemia - - vasoconstriccivasoconstriccionon - - dadañoño endotelialendotelial - - isquemiaisquemia..

Mecanismo del Daño Vascular

•Con elevaciones y disminuciones moderadas y severas de la presión arterial el control de flujo sanguineo se logra en gran parte con autoregulacion de la vasoconstricion y vasodilatacion arteriolar. •Con elevaciones moderadas a severas de la presion arterial la vasoconstricion arteriolar mantiene estable la perfusion de organos y el previene el daño que pudiera producir la transmision de flujos altos lo que produciria presiones altas sobre vasos pequeños.

Patofisiologia del Daño VascularPerdida de Autoregulacion por

Hipertension Arterial Severa

PA / RVP = GC( flujo)

Flujo Cerebral = Flujo Cerebral = Presion/ResistenciaPresion/Resistencia

DañoVascular

EclampsiaGlomerulonefritis

HipertensiónCrónica

Vasoconstriccion

Vasodilatacion

PRESION ARTERIAL MEDIA PRESION ARTERIAL MEDIA

                                                            

ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVAENCEFALOPATIA HYPERTENSIVAIntranquilidad, Confusion, Convusiones y Coma.Intranquilidad, Confusion, Convusiones y Coma.

• Disrupcion de la barrera E - E • Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la pared vascular - necrosis fibrinoidenecrosis fibrinoide,edema y sangreedema y sangre.• Reduccion del lumen vascular - isquemia.isquemia.

                                                        

Papiledema, isquemia, escape de componentes plasmáticosPapiledema, isquemia, escape de componentes plasmáticos

Retina – Hemorragia y ExudadosRetina – Hemorragia y Exudados

Presión en Auricula Izquierda.Presión en Auricula Izquierda.

Gas

to C

ard

íaco

Gas

to C

ard

íaco

EdemaPulmonar

Insuficiencia Cardiaca conAumento Severo de Postcarga

EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR

                                                     

NEFROESCLEROSIS MALIGNAInsuficiencia Renal, Hematuria, Proteinuria.

Flujo Cerebral = Presion/ResistenciaFlujo Cerebral = Presion/Resistencia

IsquemiaIsquemia

EMERGENCIAS HIPERTENSIVASPATOGIAS ASOCIADAS

• Hipertension Cronica - Idiopatica.

• Enfermedad Renal.Acute glomerulonephritisVasculitisHaemolytic uraemic syndromeThrombotic thrombocytopenic purpuraRenovascular diseaseRenal-artery stenosis (atheromatous or fibromuscular dysplasia)

• Embarozo.Eclampsia

• Endocrinologicos.PhaeochromocytomaCushing’s syndromeRenin-secreting tumoursMineralocorticoid hypertension (rarely causes hypertensive emergencies)

• Medicamentos y Drogas.Cocaine, sympathomimetics, erythropoietin, cyclosporin,antihypertensive withdrawal (clonidina )Interactions with monoamine-oxidase inhibitors (tyramine),amphetamines, lead intoxication

• Hiperreactividad Autonomica.Guillain-Barré syndrome, acute intermittent porphyriaCentral-nervous-system disordersHead injury, cerebral infarction/haemorrhage, brain tumours

Caso ¿Es esto una emergencia hipertensiva?

• Hombre de 44 años acude Hombre de 44 años acude a clínica debido a cefalea a clínica debido a cefalea intensa. Sufrio hace 4 días intensa. Sufrio hace 4 días A.A. Desde entonces no A.A. Desde entonces no ha podido dormir bien.ha podido dormir bien.

190190

138138

PAPA>180/>110>180/>110SintomasSintomasFactoresFactores

ModificaddoresModificaddores

EmergenciaEmergenciaHipertensivaHipertensiva

Examen FisicoExamen FisicoLaboratorioLaboratorio

DaDaño Organicoño OrganicoRapidamente Rapidamente ProgresivoProgresivo

CerebroCerebroRetinaRetina

CorazonCorazonAortaAortaRiRiñon ñon

Evaluacion ClinicaEvaluacion Clinica

Emergencia HipertensivaEmergencia HipertensivaExamen FisicoExamen Fisico

• Retinopatia grado III o IV?• Alerta y orientado?• Pupilas iguales?• Otras anormalidades neurológicas?• Meningismus?• Taquicardia, galope, edema pulmonar?• Presion igual en los brazos?• Presión palpable en arteria femoral? • Dolor abdominal, aneurisma palpable, bruit?

LaboratoriosBasicos:Orina.Orina.Creatinina.Creatinina.Electrolitos.Electrolitos.Hemograma.Hemograma.ECG.ECG.RX Torax.RX Torax.

Opcionales:Opcionales: CT cerebral.CT cerebral.Ecocardiograma.Ecocardiograma.CT aorta.CT aorta.

PAPA>180/>110>180/>110

SintomasSintomas

FactoresFactoresModificaddoresModificaddores

TratamientoTratamientoInmediatoInmediato

DaDaño ño Rapidamente Rapidamente ProgresivoProgresivo

aaCerebroCerebroRetinaRetina

CorazonCorazonAortaAortaRiRiñon ñon

TRATAMIENTO EMERGENCIATRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA

NITROPRUSIATONITROPRUSIATO

•Dilatador arteriolar y venosoDilatador arteriolar y venoso•Dosis inicial = Dosis inicial = 0.25 0.25 aa 0.5 µg/kg 0.5 µg/kg IV IV pporor min min..•Dosis maxima =Dosis maxima = 8 to 10 µg/kg 8 to 10 µg/kg IV IV ppoor min. r min. •Actividad farmacologica ocurre en segundos y dura de dos Actividad farmacologica ocurre en segundos y dura de dos a cinco minutos.a cinco minutos. •Hipotension puede ocurrir pero se resuelve rapido.Hipotension puede ocurrir pero se resuelve rapido.•Desactivado por luz.Desactivado por luz. •Toxicidad por cianuro en pacientes con insuficiencia renal.Toxicidad por cianuro en pacientes con insuficiencia renal.•Contraindicado en el embarazoContraindicado en el embarazo

NITROGLICERINANITROGLICERINA

Vasodilatador - venoso>>arterial.Vasodilatador - venoso>>arterial.Dosis: 5 - 200 mcg/min.Dosis: 5 - 200 mcg/min.Empezar con 5 mcg.Empezar con 5 mcg.Contraidicada con sildenafil.Contraidicada con sildenafil.Aumenta presion intracraneal.Aumenta presion intracraneal.Cefalea es comun.Cefalea es comun.

HYDRALAZINAHYDRALAZINA

•Dilatador arteriolar.

•Infusion IV:10 a 20 mg IV cada 2 a 4 horas.

•Alcanza efecto maximo entre 10 a 30 minutos.• •Contraindicado en diseccion aortica.

•Puede empeorar isquemia miocardica y precipitar Infarto en pacientes con enfermedad coronaria.

•Requiere ajuste en insuficiencia renal con uso repetitivo.

LABETALOLLABETALOL

•Bloqueador de receptores alfa y beta-adrenergicos. •Dosis: 2 mg/min IV hasta alcanzar 20 mg.

•Si es necesario continuar infusion de 20 cada 10 minutos a una dosis total 300 mg.

•Infusion por bomba: 0.5 to 2 mg/min. •Accion comienza en 5 minutos, dura 3 a 6 horas.

•Util en todas los tipos de crisis hipertensivas excepto en aquellas asociadas a ICC debido a su efecto beta.

ENALAPRILATENALAPRILAT

• Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

• Dosis: 1.25 a 5 mg IV cada 6 horas.

• Comienzo de accion en 15 minutos.

• Duracion entre 12 a 24 horas.

• Contraindicado en embarazo

PROPRANOLOLPROPRANOLOL

• ß-bloqueador adrenergico.

• Infusion IV 1 a 10 mg ( 0.1 mg/kg ) dosis carga. Dosis sosten: 3 mg/h IV.

• Generalmente no reduce la PA en forma aguda.

• Uso logico es como complemento a un vasodilatador para prevenir taquicardia compensatoria.

• Contraindicado en insuficiencia cardiaca severa aguda.

NICARPIDINANICARPIDINADihydropiridina de segunda generacion.Dihydropiridina de segunda generacion.Dilatador arteriolar mas selectivo.Dilatador arteriolar mas selectivo.Dosis inicial independiente de pesoDosis inicial independiente de peso: 5 mg/h: 5 mg/h IV IV Dosis maximaDosis maxima: 15 mg/h : 15 mg/h IVIVAumenta gasto cardiaco y flujo coronario.Aumenta gasto cardiaco y flujo coronario.

FENOLDOPAMFENOLDOPAMAAgonista del receptor periferico Dgonista del receptor periferico D

11 de la dopamina de la dopamina..

Dosis inicialDosis inicial: 0.1 mcg/kg : 0.1 mcg/kg IV IV per minper min..Disis maxima: 1.6 mcg/kg/minDisis maxima: 1.6 mcg/kg/min Titular cada 15 minutos para alcanzar PA deseada.Titular cada 15 minutos para alcanzar PA deseada.

FENTOLAMINAFENTOLAMINABloqueador alfa adrenergico. Infusion 5 a 10 mg IV cada 5 a 15 minutos.

Pharmacological Interventions for hypertensive emergencies(Review)

PerezMI,MusiniVM

2008 The Cochrane Collaboration.

1- No hay diferencia significativa en la efectividad de los farmacos estudiados con respecto a la reduccion de la presion arterial y mortalidad.

+ No se incluye hipertension relacionada al embarazo en este analisis

<180/<110<180/<110

ModificadorasModificadoras

Infarto CerebralInfarto CerebralEncefalopatiaEncefalopatia

ICC - Edema Pulmonar.ICC - Edema Pulmonar.Angina Inestable.Angina Inestable.Diseccion Aortica.Diseccion Aortica.

Eclampsia.Eclampsia.Cirugia Vascular Cirugia Vascular

RecienteRecienteTransplante.Transplante.

TratamientoTratamientoInmediatoInmediato

EMERGENCIA HIPERTENSIVAModificadores

DaDaño Agudo y ño Agudo y Progresivo a Progresivo a

OrganosOrganos

Emergencias Hipertensivas - Modificadores de Tratamiento

• Infarto Cerebral (24.5 %)• Edema Pulmonar (22.5 %) • Encefalopatia Hipertensiva (16.3 %)• Insuficencia Cardiaca Aguda 15 (14.3 %)• Infarto Agudo del Miocardio o Angina (12.0 %)• Hemorragia Intracerebral o Subaracnoidea (4.5 %)• Eclampsia (4.5%)• Diseccion Aortica (2.0%)

Hypertension. 1996;27:144-

147

ACV Isquemico

En un ACV isquemico, la presion de perfusion distal En un ACV isquemico, la presion de perfusion distal a la obstruccion es baja y el vaso distal a la a la obstruccion es baja y el vaso distal a la obstruccion esta dilatado. El flujo distal depende obstruccion esta dilatado. El flujo distal depende de la presion sistemica.de la presion sistemica.

La mayoria de las guias de manejo en esta La mayoria de las guias de manejo en esta situacion clinica recomiendan no reducir la PA situacion clinica recomiendan no reducir la PA agudamente a no ser que la PA arterial se agudamente a no ser que la PA arterial se encuentre extremamente elevadaencuentre extremamente elevada (diastolic (diastolicaa >> 120 mmHg 120 mmHg oo s sistolicaistolica > 220 mmHg), o > 220 mmHg), o el paciente el paciente sufre de isquemia coronaria aguda, edema sufre de isquemia coronaria aguda, edema pulmonar o diseccion aortica.pulmonar o diseccion aortica.

Labetalol IV es el medicamento indicado.Labetalol IV es el medicamento indicado.

EDEMA PULMONAR

Hipertension en paciente con disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico como furosemida.

Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas. (

Angina Pectoris Infarto del Miocardio

•Insuficiencia coronaria con isquemia puede producir aumento de la presion arterial.

•Vasodilatadores intravenosos, principalmente nitroglicerina y betabloqueadores como labetalol son drogas indicadas en esta situacion clinica. •Medicamentos que aumentan el trabajo del corazon como hidralazina estan contraindicados.

EmbarazoEmbarazo

Hidralazina IV es el tratamiento de eleccion en mujeres embarazadas con hipertension severa (usualmente preeclampsia)

Nicardipina o labetalol son medicamentos que pueden ser usados en paciente que no alcanzan control adecuado.

DISECCION AORTICA

•Medicamentos que reducen dp/dt son los indicados en esta situacion clinica.

•La meta es disminuir la presion arterial sistemica a 100-120 mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca.

•El tratamiento ideal es una combinacioncombinacion de nitroprusiato y propranol o labetalol.

• Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.

Terapia AntihipertensivaDescontinuada Abruptamente

Descontinuar abruptamente bloqueadores de corta duracion de receptores simpatomimeticos como clonidina o propranolol puede producir hipertension severa e isquemia coronaria. Esto se debe a “sobreregulation” de los receptores simpaticos.

El control de la PA puede ser reestablecido administrando los medicamentos descontinuados o usando nitroprusiato o labetalol.

Aumento Agudo de la Actividad Simpática

1. Feocromocitoma. ( Fetolamina, 2.5 - 5 mg (0.05 - 0.1 mg/kg) IV cada 5 minutos )

2. Disfuncion autonomica como en Guillain-Barré o en daño a medula.

3. Medicamentos con actividad simpatomimetica, como fenilpropanolamina, cocaina, amfetaminas, phencyclidine.

4. Combinacion de un inhibidor de la monoamina oxidasa con

ingesta de comida rica en tiramina (queso fermentado, carne ahumada, Chianti, champagne, y aguacate). El aumento de la PA se de debe a una reduccion del degradacion intestinal de la tiramina debido a el inhibidor de la MAO. Esto produce un aumento de la absorcion de la tiramina seguido por un aumento de catecolaminas endogenas

RX de Hipertension Inducida por Medicamentos que RX de Hipertension Inducida por Medicamentos que Aumentan la Actividad SimpáticaAumentan la Actividad Simpática

• Tratamiento con benzodiazepinas, e.g. diazepam 5 to 10 mg (0.25 to 0.4 mg/kg en niños) IV en 1 a 3 minutos. Dosis maxima: 30 mg en adultos (5 mg en niños).• Generalmente este es el unico tratamiento necesario.• Si la PA diastolica se mantiene > 120 mm Hg se puede considerar el uso de los siguentes medicamentos y reducir la PA diastolica a 100 mm Hg.

--- Nitroprusiato: 0.5 mcg/kg/min. Dosis maxima: 10 mcg/kg/min.--- Fentolamina: 0.05 - 0.1 mg/kg. IV cada 5 minutos.

• La administracion solo de ß-bloqueadores esta contraindicado debido a que deja sin oposicion a los receptores alfa-adrenergicos los cuales producen vasoconstrición y mas aumento de la PA.

ConclusionesConclusionesEmergencia HipertensivaEmergencia Hipertensiva

• El diagnostico de Emergencia Hipertensiva depende mas de la patologia acompañante ( cerebro, retina, corazon, aorta riñon ) y el estado clinico del paciente que de la cifras absolutas de de la PA.

• No hay cifras especificas para hacer el diagnostico de Emergencia Hipertensiva aunque valores >180/>110 se han usado como referencia en el reciente analisis de tratamiento hecho por la Colaboracion Cochran.Colaboracion Cochran.

ConclusionesConclusionesMetas de RX de Emergencias Metas de RX de Emergencias

1.1. Reducir presion diastolica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 Reducir presion diastolica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para horas con medicamentos parenterales apropiados para la situacion clinica como nitroprusiato, nitroglicerina, la situacion clinica como nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol.hidralazina o labetalol.

2. Reduccion maxima no debe exceder 25%.2. Reduccion maxima no debe exceder 25%.* * Mayor reduccion puede interferir con autoregulacion Mayor reduccion puede interferir con autoregulacion vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.

*Esperar disminucion de la funcion renal que usualmente *Esperar disminucion de la funcion renal que usualmente es reversible.es reversible.

ConclusionesConclusionesUrgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva

• Urgencias HipertensivasUrgencias Hipertensivas pueden presentarse como hipertension arterial de larga evolucion con severas elevaciones de la presion arterial, con sintomas pero sin compromiso cerebral, retina, corazon, aorta y riñon.

• Esta situacion clinica no requiere reduccion inmediata de la PA con agentes parenterales.

• La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en horas a dias.

ConclusionesConclusionesUrgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva

• El tratamiento usualmente es por via oral. ( captopril, nifedipina, clonidina o nitroglicerina )

• No existe evidencia que reducir la PA rapidamente beneficia a estos pacientes. Hay evidencia de que reduccion rapida de la PA pudiera prouducir efectos indeseables como isquemia cerebral o infarto del miocardio.

• En la mayoria de los casos, se da seguimiento ambulatorio excepto en algunos casos donde admision al hospital es lo indicado

Romper la capsula de nifedipina para obtener la liquida no esta indicadoRomper la capsula de nifedipina para obtener la liquida no esta indicado

Preguntas

Jorge A. Motta, MD

Junio 30, 2008Junio 30, 2008

Hemorragia IC y SA

El la HIC y en la HSA elevacion de la PA puede aumentar el sangrado. En estos problemas existen riesgos y beneficios con inducir reduccion de la PA.

•Reducir la PAReducir la PA en HIC o HSA puede mejorar la situacion clinicamejorar la situacion clinica al minimizar o terminar el sangrado y reducir de esta manera daño.

•Reducir la PAReducir la PA en paciente con HIC o HSA puede empeorar la situacionpuede empeorar la situacion clinica al reducir la presion de prefusion.

Presion de prefusion = Presion Arterial Media – Presion Intracraneal.

(Nivel ideal de Presion de Perfusion en 60 a 70 mmHg)