cr status bener

8/18/2019 CR Status Bener

http://slidepdf.com/reader/full/cr-status-bener 1/9

Ilmu Kesehatan Anak

STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 430605

Masuk RSAM : 08 Oktoe! "0#5$am : "3:"6 %I&

Anamnesis

Alloanamnesis da!i O!an' tua (asien

Identitas Pasien

) Nama *ende!ita : An. RAS

) $enis kelamin : *e!em(uan) +mu! : 3 ulan

) Suku : $a,a

) Alamat : *emenan' Ke-. *a'ela!an Ka.Kota *!in'se,u

Identitas Orang Tua

) Nama A/ah : n. S

+mu! : "6 tahun

*eke!1aan : &u!uh

*endidikan : SM*

) Nama Iu : N/. 2

+mu! : "6 tahun*eke!1aan : Iu Rumah an''a

*endidikan : SM*

) u den'an O!tu : Anak kandun'

) Suku : $a,a

) Alamat : *emenan' Ke-. *a'ela!an Ka.Kota *!in'se,u

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Ke1an'

Keluhan tamahan : emam ia!e

Riwayat Perjalanan Penyakit

i'a ha!i seelum masuk RSAM (asien men'alami muntah 3 seha!i.

Muntah e!u(a -ai!an (utih se(e!ti susu. Keesokan ha!in/a (asien men'alami

&A& -ai! sean/ak #0 kali dalam seha!i e!,a!na kunin' tidak dise!tai da!ah

dan am(as. *asien 1u'a men'alami demam ka!ena demam tidak kun1un' tu!un

setelah dikom(!es (asien se'e!a dia,a ke idan setem(at oleh o!an' tua (asein.



Ilmu Kesehatan Anak

isana (asien die!ikan oat (enu!un (anas namun (anas 1u'a tidak kun1un'

tu!un sehin''a (asien di !u1uk ke RS %isma Rini. isana (anas (asein men-a(ai

40oC dan (asien men'alami ke1an' ke1an' e!lan'sun' ku!an' leih selama #0

menit tan'an kaki dan tuuh kaku mata meli!ik keatas mulut se(e!ti te!kun-i

tidak e!usa saat ke1an' (asien tidak sada! (asien se'e!a die!ikan oat melalui

anus (asien. Setelah ke1an' (asien sada! kemudian (asien menan'is lalu te!tidu!.

Setelah #)" 1am (asien kemali ke1an' se(e!ti ke1an' /an' (e!tama /aitu tan'an

kaki dan tuuh kaku mata meli!ik keatas mulut se(e!ti te!kun-i tidak e!usa

saat ke1an' (asien tidak sada! setelah ke1an' (asien sada! kemudian (asien

menan'is teta(i te!1adi leih da!i #5 menit. *asien kemudian die!ikan oat untuk

kedua kalin/a mele,ati anus (asien. *asien se'e!a di !u1uk ke RS Mit!a usada

disana (asien kemali die!ikan oat mele,ati anus (asien dan lan'sun' di!u1uk

ke RSAM. Sesam(ain/a di RSAM 7ha!i ke)3 sakit (asien masih men'alami

&A& -ai! sean/ak 49 e!,a!na kunin' dan sudah dise!tai sedikit am(as teta(i

sudah tidak men'alami demam dan tidak ke1an' kemali. *asien elum (e!nah

men'alami keluhan se!u(a. Iu (asien men'atakan (asien tidak te!da(at luka

te!tusuk esi koto! atau(un luka koto! akiat te!1atuh atau luka koto! lainn/a. Iu

(asien 1u'a men'atakan (asien tidak (e!nah men'alami entu!an ke!as (ada

ke(ala.

Riwayat Penyakit Dahulu

*asien elum (e!nah mende!ita ke1an' seelumn/a.

Riwayat Penyakit Keluarga

Iu (asien mau(un an''ota kelua!'a /an' lain tidak men'alami keluhan se(e!ti

(asien.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

*asien me!u(akan anak (e!tama. Selama hamil iu kont!ol sean/ak 3 kali ke

idan. Iu han/a minum oat dan itamin da!i idan dan tidak (e!nah

men'onsumsi oat)oatan lainn/a. Ka!ena iu men'alami (lasenta (!eia maka



Ilmu Kesehatan Anak

(asien lahi! den'an -a!a o(e!asi sesa! di RS %isma Rini -uku( ulan lahi!

lan'sun' menan'is e!at adan lahi! "800 '!am (an1an' adan lahi! 48 -m.

Setelah lahi! (asien menda(atkan suntikan da!i idan di (aha kanan dan ki!i. Iu

(asien dan (asien di!a,at di RS %isma Rini selma 3 ha!i.

Kesan : riwayat kehamilan dalam atas n!rmal dan riwayat kelahiran

dengan S" karena iu mengalami #lasenta #re$ia tidak mem#engarui

kesehatan ayi aru lahir

Riwayat S!sial Ek!n!mi dan K!ndisi %ingkungan

*asien e!asal da!i 'olon'an sosial ekonomi !endah. *endidikan A/ah dan Iu

tamat SM*. A/ah eke!1a sea'ai u!uh den'an (enda(atan tidak tentu ku!an'

da!i # 1uta sedan'kan iu kandun' (asien han/a sea'ai iu !umah tan''a. *asien

tin''al e!sama iu a/ahn/a /an' semuan/a sehat. Satu !umah dihuni oleh 3

o!an' an''ota kelua!'a. Rumah (asien adalah !umah (emanen e!dindin' ata.

$alan menu1u ke !umah me!u(akan 1alan atu (asi!. Rumah memiliki " kama!

tidu! 6 1endela dan 5 (intu. e!da(at kama! mandi dan tem(at uan' ai! esa! dan

ke-il khusus /an' te!letak di dalam !umah. +ntuk mandi dan aktiitas men-u-i

dilakukan di !umah. ;entilasi aik. Sume! ai! minum di(e!oleh da!i ai! sumu!

/an' dimasak sam(ai mendidih. isam(in' !umah te!da(at kandan' te!nak a/am.

$a!ak <asilitas kesehatan (uskesmas dekat da!i !umah = 3 km sedan'kan da!i

!umah ke RSAM ditem(uh dalam ,aktu = 40 menit. *emia/aan kesehatan

ditan''un' &*$S.

Kesan : S!sial ek!n!mi kurang& lingkungan aik

Riwayat ImunisasiIu (asien men'aku ah,a (asien han/a die!ikan imunisasi # kali 7he(atitis &

/aitu saat (asien lahi!. an iu (asien tidak memahami ah,a (asien ha!us

menda(atkan imunisasi /an' lainn/a.

Kesan: imunisasi dasar tidak lengka# & sesuai umur

Riwayat Nutrisi



Ilmu Kesehatan Anak

0)# ulan : ASI eksklusi<. Iu men'konsumsi nasi sa/u! dan lauk)(auk 3 (o!si

seha!i selama men/usui a/i. Iu men/usui te!'antun' (e!mintaan a/i dalam #

ha!i = 8 kali. #)3 ulan : Susu <o!mula. Iu men'aku ASI sudah tidak kelua! ka!ena (uttin'

susu iu tidak menon1ol kelua! sehin''a sulit meme!ikan ASI. Susu <o!mula

die!ikan te!'antun' den'an kein'inan a/i dalam # ha!i = 6 kali sean/ak #

otol ke-il.

Kesan: asu#an nutrisi 'uku#

Pemeriksaan (isik

Status *!esent

) Keadaan umum : am(ak sakit sedan' !e,el

) Kesada!an : Com(os Mentis

) Nadi : #33 9menit

) *e!na<asan : 3> 9menit

) Suhu : 3>"? C

) &e!at &adan A,al : 65 k'

) &e!at &adan Seka!an' : 65 k'

) in''i &adan : 60 -m) @in'ka! len'an : Kanan : #" -m

Ki!i : #" -m

Status gi)i * antr!#!metri

&&+ )"S sam(ai "S : 'iBi aik 7 Z Score

65k'54k' 9 #00 : #"0 oesitas 7menu!ut CC "000

*&+ )"S sam(ai "S : no!mal 7 Z Score

60-m60 9 #00 : #00 'iBi aik 7menu!ut CC "000

&&*& )"S sam(ai "S : no!mal 7 Z Score

65k'54k' 9 #00 : #"0 oesitas 7menu!ut CC "000

IM 6506" #800

IM+ )"S sam(ai " S no!mal 7 Z Score



Ilmu Kesehatan Anak

Kesan menurut Z Score

#. &&+ : oesitas

". *&+ : no!mal

3. &&*& : oesitas+, IM+ : no!mal

Status Dene!alis

Kelainan mukosa kulitsukutan /an' men/elu!uh:

) *u-at : )

) Sianosis : )

) Ikte!us : )

) *e!da!ahan : )

) 2dema :

) u!'o! Kulit : &aik

) Kelen1a! Detah &enin'

@ehe! : idak te!aa

Sumandiula : idak te!aa

Ketiak : idak te!aa

@i(at *aha : idak te!aa

K2*A@A) &entuk : No!mal ulat simet!is

) Ramut : itam lu!us tidak mudah di-aut te!sea! me!ata

) Kulit Ke(ala : idak ada kelainan

) +un)uun esa! : Cekun' 7)

M+KA

)Mata : Mata -ekun' 7)) kon1un'tia anemis

7)) skle!a anikte!ik (u(il isoko! !e<lek -aha/a

7EE

) elin'a : No!mal simet!is lian' telin'a sem(it se!umen 7)

) idun' : &entuk no!mal se(tum tidak deiasi sek!et 7)

NC 7)

) Mulut: &ii! ke!in' sianosis 7) -andidiasis 7)

) en''o!ok : onsil #)" te!lihat hi(e!emis

<a!in' hi(e!emis

@22R

) &entuk : Simet!is

) )

) )



Ilmu Kesehatan Anak

) !akhea : i ten'ah

) KD& : idak te!aa en1olan

) Kaku kuduk : 7)

ORAK

) &entuk : Simet!is no!motho!aks sela i'a no!mal

) Ret!aksi : 7)

*AR+ ) *AR+

ANTERIOR POSTERIOR

SINISTRA DE-TRA SINISTRA DE-TRA

Ins(eksi*e!'e!akan

na<as de9t!a

*e!'e!akan

na<as sinist!a

*e!'e!akan

na<as de9t!a

*e!'e!akan

na<as sinist!a

*al(asi2ks(ansi

simet!is

2ks(ansi

simet!is

2ks(ansi

simet!is

2ks(ansi

simet!is

*e!kusi Sono! Sono! Sono! Sono!

Auskultasi

;esikule!

%heeBin' 7)

Ronkhi 7)

;esikule!

%heeBin' 7)

Ronkhi 7)

;esikule!

%heeBin' 7)

Ronkhi 7)

;esikule!

%heeBin' 7)

Ronkhi 7)

$AN+ND

) Ins(eksi : Iktus ko!dis tidak te!lihat

) *al(asi : Iktus ko!dis te!aa sela i'a 4 mid-lai-ula sinist!a) Auskultasi : &un/i 1antun' I ) II !e'ule! mu!mu! 7) 'allo( 7)

A&OM2N

) Ins(eksi : *e!ut data!

) *al(asi : e(a! dan lien tidak te!aa

) *e!kusi : im(ani

) Auskultasi : &isin' usus 7E 8 kali (e! menit

Status Neu!olo'is

A. Moto!ik

Kekuatan :

5 5

5 5

De!akan

e9t!a : Akti<

Sinist!a : Akti<

onus : No!motonus



Ilmu Kesehatan Anak

Klonus : )

Re<lek Fisiolo'is

&ise( : EE

!ise( : EE

A-hilles : EE

*atella : EE

Re<lek *atolo'is

&ainski : ne'ati<

Chaddo-k : ne'ati<

Do!don : ne'ati<

Donda : ne'ati<

S-hae<e! : ne'ati<

&. Senso!ik

Anestesi : )

i(oestesi : )

C. anda Ran'san' Menin'eal

Kaku kuduk : ne'ati<

&!udBinsk/ I : ne'ati<

&!udBinsk/ II : ne'ati<

@asseGue si'n : ne'ati<

Ke!ni' si'n : ne'ati<

. Otonom

Miksi : no!mal

e<ekasi : no!mal

D2NIA@IA 2H2RNA

) Kelamin : idak ditemukan kelainan

2KSR2MIAS

) Su(e!io! : Ak!al han'at EE Sianosis ))

) In<e!io! : Ak!al han'at EE Sianosis ))



Ilmu Kesehatan Anak

RESU.E

*asien An. RAS (e!em(uan usia 3 ulan den'an e!at adan 65 K' dan

(an1an' adan 60 -m masuk RSAM men'alami ke1an' /an' didahului demam

muntah dam dia!e. Ke1an' (e!tama e!lan'sun' #0 menit tan'an kaki dan tuuh

kaku mata meli!ik ke atas mulut se(e!ti te!kun-i tidak e!usa saat ke1an'

(asien tidak sada! (asien se'e!a die!ikan oat melalui anus. setelah ke1an'

(asien sada! kemudian (asien menan'is kemudian tidu!. Setelah #)" 1am (asien

kemali men'alami ke1an' /an' sam ase(e!ti ke1an' (e!tama namun e!lan'sun'

#5 menit. *asien se'e!a di !u1uk ke RS Mit!a usada. isana (asien kemali

die!ikan oat melalui anus dan se'e!a di!u1uk ke RSAM. Muntah 7E &A& -ai!

#09 seha!i 7E. *asien elum (e!nah men'alami keluhan se!u(a. Iu (asien

men'atakan (asien tidak te!da(at luka te!tusuk esi koto! atau(un luka koto!

akiat te!1atuh atau luka koto! lainn/a. Iu (asien 1u'a men'atakan (asien tidak

(e!nah men'alami entu!an ke!as (ada ke(ala. Keadaan umum (asien tam(ak

sakit sedan' !e,el den'an kesada!an -om(os mentis nadi #33 9menit

(e!na<asan 3> 9menit suhu 3>"? C status 'iBi aik.

DIA/NOSIS KER0A

Ke1an' emam Kom(leks e.- ia!e akut

DIA/NOSIS 1ANDIN/

Ke1an' emam Kom(leks e.- In<eksi Salu!an *e!na(asan Akut

Ke1an' emam Kom(leks e.- Dan''uan metaolik: hi(o'likemia hi(okalsemia

hi(oma'nesia 'an''uan elekt!olit 7Na dan K

Ke1an' emam Kom(leks e.- *neumonia

PENATA%AKSANAAN

Medikamentosa

O" Nasal 05@menit

I;F KA2N 3A H;I 'ttmenit mik!o

Ce<t!ia9one #50m'#" 1am

*a!a-etamol s/!u( 3 9 # -th

iaBe(am 5 m' su(( # 9 # ila ke1an'

in- #9#0 m'

PRO/NOSIS

Juo ad ;itam : uia ad onam

Juo ad Fun'tionam : uia ad onam



Ilmu Kesehatan Anak

Juo ad Sanationam : uia ad onam

cr status bener

Documents