contoh surat rujukan bpjs
DESCRIPTION
contoh rujukan BPJSTRANSCRIPT
SURAT RUJUKAN PESERTA
0265U0501015Y000049:No. Rujukan
KOTA PONTIANAK 0265
:
:Kabupaten/Kota
dr. JOSEPB N. H. SPuskesmas/Dokter Keluarga 0265U050
Kode :
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Obstetri/Gyn.
RSUD SULTAN SY M. ALKADRI
LIQA QULBIAH
0000209535085
Gest [pregnancy-induced] hypertens without sig proteinuria
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
21-Dec-1985
13 October 2015
dokter
dopa met 3x1
29
P3
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan :
.............................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................
Lain-lain : ............................................................
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
................................ tgl .......................................
Dokter RS,
(..........................................................)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
LIQA QULBIAH
PONTIANAK
Divisi Regional REGIONAL XIII - SERANG
Kantor Cabang