BAB IIISTATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT THTFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANASMF ILMU PENYAKIT THTRUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA

Nama : Gian OktaviantoNIM : 112013124Tanda Tangan:

Dr Pembimbing/ Penguji: dr. Wiendyati, Sp. THT-KL

IDENTITAS PASIENNama :Ny. WJenis Kelamin :Perempuan

Umur :50 thnAgama :Muslim

Alamat :Kec. Sawah BesarKebangsaan :Indonesia

Pekerjaan :Ibu rumah tanggaPendidikan :SMP

Status Pernikahan:MenikahTanggal Masuk RS:17/5/2014

ANAMNESISDiambil secara: Auto anamnesaPada tanggal: 17 Mei 2014Jam: 10.45 WIB

Keluhan Utama:Sering keluar ingus dari kedua hidung sejak 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):Pasien mengeluh sering keluar ingus dari kedua hidung sejak 2 tahun yang lalu. Ingus yang keluar jumlahnya banyak, konsistensinya encer, berwarna bening, tidak berbau, dan tidak terdapat darah. Keluhan sering keluar ingus dari kedua hidung dirasakan pasien terutama pada pagi hari dan setelah mandi. Keluhan keluar ingus dari kedua hidung juga disertai dengan keluhan bersin-bersin terutama pada pagi hari dan hidung gatal. Pasien juga merasa seperti ada cairan yang menetes di bagian belakang rongga mulut. Pasien mengeluh sering pusing dan terasa berat dibagian dahi (atas mata) dan pipi sejak tiga bulan belakangan ini. Keluhan lain pada hidung seperti hidung tersumbat dan nyeri hidung disangkal. Keluhan demam juga disangkal.Pasien juga mengeluh pendengaran kedua telinganya menurun. Keluhan lain pada telinga seperti nyeri telinga, berdenging, dan keluar cairan disangkal. Keluhan pada tenggorokan seperti nyeri tenggorok, batuk, dan sulit menelan juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):Riwayat alergi: AdaRiwayat trauma: Tidak adaRiwayat lain:Pasien mengaku pernah mengalami gangguan di telinga berupa sakit di bagian dalam telinga dan keluar cairan dari kedua telinga kurang lebih 10 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga:Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit serupa. Riwayat alergi pada anggota keluarga lainnya tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK1. TELINGAKANANKIRI

Bentuk daun telingaNormotiaNormotia

Kelainan kongenitalTidak adaTidak ada

Radang, tumorTidak adaTidak ada

Nyeri tekan tragusTidak adaTidak ada

Penarikan daun telingaTidak adaTidak ada

Kelainan pre, infra, retroaurikulerAbses (-)Hiperemis (-)Nyeri tekan (-)Benjolan (-)Abses (-)Hiperemis (-)Nyeri tekan (-)Benjolan (-)

Region mastoidAbses (-)Nyeri tekan (-)Abses (-)Nyeri tekan (-)

Liang telingaLapang, furunkel (-), jaringan granulasi (-), serumen (+), secret (-), darah (-), hiperemis (-), edema (-)Lapang, furunkel (-), jaringan granulasi (-), serumen (+), secret (-), darah (-), hiperemis (-), edema (-)

Membran timpaniUtuhReflex cahaya (+)Hiperemis (-)Perforasi (-)Perforasi atikReflex cahaya (+)Hiperemis (-)

TES PENALAKANANKIRI

Rinne(+)(+)

WeberAda lateralisasiLateralisasi

SwabachNormalNormal

Penala yang dipakai512 Hz512 Hz

Kesan: Pasien kurang kooperatif

2. HIDUNGKANANKIRI

BentukNormalNormal

Tanda peradanganTidak adaTidak ada

Sinus frontalis(Nyeri tekan dan ketuk)Tidak adaTidak ada

Sinus maksilaris(Nyeri tekan dan ketuk)Tidak adaTidak ada

VestibulumTampak bulu hidungSecret (-)Furunkel (-)Krusta (-)Tampak bulu hidungSecret (-)Furunkel (-)Krusta (-)

Kavum nasiLapangSecret (-)LapangSecret (-)

Konka inferiorLivideEdema (-)Hipertrofi (+)Secret (+)LivideEdema (-)Hipertrofi (+)Secret (+)

Konka mediusTidak tampakSulit dinilaiTidak tampakSulit dinilai

Meatus nasi mediusTidak tampakSulit dinilaiTidak tampakSulit dinilai

Septum nasiDeviasiAda deviasi

RHINOPHARYNX Koana: Belum dapat dilakukan Septum nasi posterior: Belum dapat dilakukan Muara tuba eustachius: Belum dapat dilakukan Tuba eustachius: Belum dapat dilakukan Torus tubarius: Belum dapat dilakukan Post nasal drip: Belum dapat dilakukan

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI Sinus frontalis kanan: Belum dapat dilakukan Sinus frontalis kiri: Belum dapat dilakukan Sinus maksilaris kanan: Belum dapat dilakukan Sinus maksilaris kiri: Belum dapat dilakukan

3. TENGGOROKPHARYNX Dinding faring: Hiperemis (-), mukosa rata, granul (-), post nasal drip (-) Arcus: Hiperemis (-), simetris Tonsil: T1-T1 tenang, hiperemis (-), kripta (-), detritus (-) Uvula: Bentuk normal di garis median, hiperemis (-) Gigi: Caries pada gigi M1 kanan bawah dan M1&2 kiri bawah

LARYNX Epiglotis: Belum dapat dilakukan Plica aryepiglotis: Belum dapat dilakukan Arytenoids: Belum dapat dilakukan Ventricular band: Belum dapat dilakukan Pita suara: Belum dapat dilakukan Rima glotidis: Belum dapat dilakukan Cincin trakea: Belum dapat dilakukan Sinus piriformis: Belum dapat dilakukan Kelenjar limfe submandibular dan cervical: Tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan

RESUMEAnamnesisSejak dua tahun yang lalu, pasien mengeluh sering keluar ingus dari kedua hidung terutama pada pagi hari dan setelah mandi. Ingus yang keluar jumlahnya banyak, konsistensinya encer, berwarna bening, tidak berbau, dan tidak terdapat darah. Keluar ingus dari kedua hidung juga disertai dengan bersin-bersin terutama pada pagi hari dan hidung gatal. Pasien juga merasa ada cairan yang menetes di bagian belakang rongga mulut. Pasien juga mengeluh sering pusing dan terasa berat di dahi (atas mata) dan pipi. Keluhan pada telinga berupa pendengaran kedua telinga menurun.

Pemeriksaan Fisik Telinga kiriMembran timpani: Perforasi atik Hidung

Kanan Kiri

Konka inferiorLivideEdema (-)Hipertrofi (+)Secret (+)LivideEdema (-)Hipertrofi (+)Secret (+)

Septum nasiDeviasiAda deviasi

Saran Penunjang Foto rontgen SPN dan mastoid CT scan SPN Pemeriksaan alergi Pemeriksaan BERA

WORKING DIAGNOSIS1. Rhinitis alergikaAnamnesis: Keluar ingus banyak, encer, bening dari kedua hidung terutama pagi hari dan setelah mandi. Keluhan bersin-bersin terutama pada pagi hari dan hidung gatal. Keluhan adanya cairan yang menetes di belakang rongga mulut Riwayat alergiPemeriksaan fisik: Tampak konka inferior kedua hidung livide, hipertrofi, dan terdapat secret.2. OMSKAnamnesis: Riwayat nyeri telinga bagian dalam dan keluar cairan dari liang telinga 10 tahun yang lalu.Pemeriksaan fisik: Membran timpani telinga kiri terlihat adanya perforasi atik.

DIAGNOSIS BANDING1. RhinosinusitisAnamnesis: Keluhan sering pusing yang disertai rasa berat pada dahi (atas mata) dan pipi. Keluhan adanya cairan yang menetes bagian belakang rongga mulut.Pemeriksaan fisik: Septum nasi deviasi ke kavum nasi dextra.

PENATALAKSANAAN

ANJURAN

PROGNOSISAd vitam : Ad BonamAd fungsionam : Ad BonamAd sanationam : Ad Bonam