PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK Lembar I

* Tgl. Masuk : * Untuk Permohonan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat : Pemilik Merek Nama dan Alamat Kuasa : Alamat yang dipilih di Indonesia : (Diisi untuk pemilik merek yang tidak bertempat tinggal di Indonesia) Nama Negara dan tanggal Permohonan : Pendaftaran merek yang pertama kali (Diisi untuk Permohonan pendaftaran yang diajukan dengan hak prioritas)

Warna –warna etiket :

Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka Asing dalam etiket merek :

Kelas Barang / Jasa :

Jenis Barang / Jasa :

• Diisi oleh kantor merek ................., ......................... 2012 Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :

Nama lengkap :

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ............................... Alamat : ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... dengan ini menyatakan bahwa merek : (etiket merek) Kelas : .......

yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain baik untuk

seluruhnya maupun pada pokoknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

.................., .................... 2012

Pemilik Merek

Meterai 6000

.....................................