LOGORSCONTOH Panduan Praktik KlinisKSM/SMF : RS............................................

TGL/BLN/THN PENGESAHAN: REVISI KE......DIREKTUR RS

TANDA TANGAN DAN NAMA

NAMA PENYAKI :.ICD -10 :..

1. Pengertian (Definisi)..

2. Anamnesis..........

3. Pemeriksaan Fisik.............

4. Kriteria Diagnosis1. .2. 3. 4. ..5. .........................

5. Diagnosis.

6. Diagnosis Banding1. .2. .3.

7. Pemeriksaan Penunjang1. 2. 3. 4. 5. ........

8. Terapi1. 2. 3. 4. 5. ........

9. Edukasi1. 2. 3. 4. 5. ........

10. PrognosisAd vitam : dubia ad bonam/malamAd sanationam : dubia ad bonam/malamAd fumgsionam : dubia ad bonam/malam

11. Tingkat EvidensI/II/III/IV

12. Tingkat RekomendasiA/B/C

13. Penelaah Kritis1. 2. 3. 4.

14. Indikator Medis....

15. Kepustakaan1. 2. 3. 4. 5. ........

Ketua Komite Medik Penyusun :

.................................... ......................................