Contoh Format Persetujuan Tindakan Medik

Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 1 ]

RUMAH SAKIT ……………………………….Jalan …………………………………………….Telp. …………………………………………….

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ______________________________________________________Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*Alamat : ______________________________________________________Bukti diri/KTP : ______________________________________________________Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya denganNama : ______________________________________________________Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*Alamat : ______________________________________________________Dirawat di : ______________________________________________________Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Yogyakarta, Tgl ____Bulan__________Tahun_____

Perawat Yang Membuat PernyataanTanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga PasienTanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________Nama Lengkap Nama Lengkap

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

No ItemNilai

0 1 21 Membina sambung rasa2 Memperkenalkan diri sebagai perawat penanggung jawab tindakan medik yang

akan dilakukan3 Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan

kekeluargaannya dengan pasien4 Menjelaskan diagnosis penyakit pasien5 Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan

keuntungan atau manfaatnya bagi pasien6 Menjelaskan prosedur atau tata cara pelaksanaan tindakan medik tersebut7 Menjelaskan akibat yang ditimbulkan bila tindakan tersebut tidak dilakukan8 Menjelaskan risiko dan efek samping tindakan medik tersebut dan cara

antisipasi atau penanggulangannya9 Menjelaskan alternatif lain dari tindakan bila ada dan untung ruginya

10 Menjelaskan prognosis pasien dengan atau tanpa tindakan medik11 Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap

informasi yang diberikan12 Memberi kesempatan (waktu) pada pasien atau keluarganya untuk

mempertimbangkan keputusan persetujuan terhadap tindakan13 Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarganya terhadap

tindakan medik tersebut dan mencapai kesepakatan atau persetujuan secara sukarela dan tanpa paksaan

14 Mengisi format Persetujuan Tindakan Medik dan menandatangani bersama dengan pasien atau keluarganya beserta saksinya.

Jumlah Skor

Kriteria Penilaian Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)

No Item Nilai

1 Membina sambung rasaa. Mengucapkan salam pembukab. Berbicara dengan ramah dan bertingkah laku sopan dan menunjukkan kontak

mata yang wajarc. Berpenampilan menyenangkan/estetika

2

Hanya 1-2 item di atas 1Tidak melakukan item di atas atau berpenampilan beretika 0

2 Memperkenalkan diri sebagai perawat penanggung jawab tindakan medik yang akan dilakukana. Memperkenalkan nama diri b. Menginformasikan diri sebagai pelaksana tindakan medik yang direncanakan

2

Hanya 1 item 1Tidak memperkenalkan diri 0

3 Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan kekeluargaannya dengan pasiena. Menanyakan nama, umur, alamat dan hubungan kekeluargaan dengan pasien

dan bila ada nomor kartu identitas diri/KTPb. Mengkonfirmasi nama, umur dan alamat pasien serta tempat perawatannya

2

Hanya 1 item atau tidak lengkap dalam menanyakan nama, alamat, umur 1Tidak melakukan konfirmasi identitas keluarga atau pasien 0

4 Menjelaskan diagnosis penyakit pasienMenjelaskan diagnosis penyakit pasien dengan empati

1

Tidak menjelaskan diagnosis atau menjelaskan namun tidak dengan empati 05 Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan keuntungan

atau manfaatnya bagi pasiena. Menjelaskan nama tindakan medik

2

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 2 ]

No Item Nilai

b. Menjelaskan manfaat tindakan medik tersebut bagi pasien dengan benarc. Menjelaskan dengan bahasa yang mudah dipahamiHanya 1-2 item 1Tidak melakukan atau salah dalam menjelaskan atau terlalu banyak menggunakan istilah medis yang sulit dipahami

0

6 Menjelaskan prosedur atau tata cara pelaksanaan tindakan medik tersebutdengan benar

1

Tidak menjelaskan atau menjelaskan tetapi salah 07 Menjelaskan akibat yang ditimbulkan bila tindakan tersebut tidak dilakukan

a. Memberi penjelasan yang benar mengenai akibat bila tindakan medik tersebut tidak dilakukan

b. Tidak terkesan menakut-nakuti

2

Hanya 1 item di atas 1Tidak menjelaskan 0

8 Menjelaskan risiko dan efek samping tindakan medik tersebut dengan benar a. Menjelaskan risiko selama tindakanb. Menjelaskan efek samping sesudah tindakanc. Menjelaskan antisipasi atau tindakan dokter untuk meminimalisasi atau

menangani risiko dan efek samping tindakan

2

Hanya 1-2 item di atas 1Tidak menjelaskan 0

9 Menjelaskan alternatif lain dari tindakan bila ada dan untung ruginyaa. Menjelaskan alternatif lain dari tindakanb. Menjelaskan untung rugi tindakan alternatif tersebut

2

Hanya 1 item 1Tidak melakukan 0

10 Menjelaskan prognosis pasien dengan atau tanpa tindakan medik dengan benar 1Tidak menjelaskan prognosis pasien 0

11 Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap informasi yang diberikan

1

Tidak melakukan konfirmasi pemahaman pasien atau keluarga terhadap informasi yang diberikan

0

12 Memberi kesempatan (waktu) pada pasien atau keluarganya untuk mempertimbangkan keputusan persetujuan terhadap tindakan (lamanya hanya simulasi)

1

Tidak memberi waktu untuk berpikir atau mempertimbangkan atau bermusyawarah dengan anggota keluarga yang lain

0

13 Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik tersebut dan mencapai kesepakatan atau persetujuan secara sukarela dan tanpa paksaana. Menanyakan keputusan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik yang

direncanakanb. Menanyakan kesukarelaan pasien (tidak merasa terpaksa)

2

Hanya 1 poin 1Tidak melakukan 0

14 Mengisi format Persetujuan Tindakan Medik dan menandatangani bersama dengan pasien atau keluarganya beserta saksinya.Menulis isian format Persetujuan Tindakan Medik dengan benar dan lengkap

2

Menulis atau mengisi tetapi tidak lengkap 1Tidak mengisi 0

Jumlah Skor Maksimal 23

Nilai = Jumlah Skor x 100 23

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 3 ]

Daftar Pustaka

1. Amir, A., 1997. Bunga Rampai Hukum Kesehatan, Widya Medika, Jakarta.

2. Achadiat, 1996. Pernik-Pernik Hukum Kedokteran Melindungi Pasien dan Dokter, Widya Medika, Jakarta.

3. Guwandi, J., 1995. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent), Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Univesrsitas Indonesia, Jakarta.

4. Guwandi, J., 2004. Hukum Medik (Medical Law), Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

5. Hanafiah, M.J.& Amir, A., 1999. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 4 ]