1

Indikasi : No. Rekam

Medis : :

Nama pasien : Tanggal Masuk :

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Rujukan : Ya Tidak

Umur : Pengirim :

Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi)

DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Pemeriksaan dokter

Penunjang diagnosis

1.

Laboratorium - Darah Lengkap

- Masa Perdarahan

- Masa Pembekuan

- Fungsi ginjal o ureum o creatinin

- GDS

2.

Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th

- USG - Atas indikasi

- Appendicogram - Atas indikasi

- EKG - Atas indikasi / > 40 th

Konsultasi - Dokter Bedah Umum - DPJP

- Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre Operatif

- Dokter Internis - Atas indikasi

- Dokter Lainnya

Edukasi

1. Penjelasan Diagnosis Rencana tindakan Tata cara Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa, dll

Pengisian form 2. Rencana therapi - Lembar edukasi - Informen concern

Ditanda-tangani keluarga atau pasien, dokter, saksi

Tindakan medis dan jadwal

Appendictomy I. Surat pengantar tindakan

- jadwal rencana operasi - golongan operasi

CLINICAL PATHWAY

2

- jenis anestesi - biaya

Prosedur administrasi

- administrai + keuangan

- pendaftaran ke kamar operasi

- Bagian keperawatan

Persiapan Operasi STANDING ORDER

I Perawat 1. Persiapan puasa 6-12 jam

2. Mencukur (rambut ) di sekitar daerah operasi

Sesuai SOP

3. Pemasangan IV line Sesuai SOP

4. Pemberian cairan (jenis) dan jumlah tetesan RL/6 jam/kolf

Sesuai DPJP

5. Pemasangan Dower Cateter

Sesuai SOP

6. Memberi huknah clensing Sesuai SOP

7. Pemberian obat pre operasi - Antibiotik

ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr

Sesuai SOP pemberian obat inj Didahului test alergi intrakulton 0,1 cc

3

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Pemeriksaan tanda-tanda vital

T/N/S/RR/TB/BB

Sesuai SOP

- Memakaikan baju operasi

- Memeriksa kelengkapan surat o edukasi o informent concern o hasil penunjang

medis (EKG, thoraks)

o lab o adm + keuangan

STANDING ORDER

Therapi 1. Antibiotik Ceftriaxone 1 gr / cefotaxime 1 gr 2x1 gr IV

Sesuai SOP Disesuaikan dengan yang tersedia

2. Analgetik Novalgin 1 ampul I.V

Bila sakit Disesuaikan dengan yang tersedia

3. Anti mual/muntah o Ranitidine 2x1 o Odansentron 4 mg

/amp (2x1)

Bila mual/muntah Disesuaikan dengan yang tersedia

4. Roborantia Vit C /amp (200 mg) 1x1

Disesuaikan dengan yang tersedia

Monitoring

I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital. T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit

Post operasi, selanjutnya tiap 12 jam atau sesuai kondisi pasien.

- Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam pertama (urin harus mencapai 30 cc/jam).

- Memantau penutup luka operasi (saat pemindahan dari OK dan selama di perawatan)

Pemantauan/penilaian post operasi, selanjutnya tiap 6 jam.

- Memantau/menilai bila ada keluhan : o sakit o mual/muntah o panas, dll

Berkoordinasi dengan dokter ruangan.

II. Dokter Umum (Ruangan)

- Memeriksa tanda-tanda vital.

Post operasi, selanjutnya setiap hari

4

T/N/S/RR/kesadaran

- Memeriksa dan menilai bising usus

6-12 jam post operasi (sampai bising usus +)

- Memeriksa dan menilai penutup/luka operasi

- Menilai produksi urin

- Memeriksa dan merekomendasikan bila ada keluhan : o mual/muntah o sakit o panas, dll

Berkoordinasi dengan DPJP

- Monitoring komplikasi operasi

III. DPJP - Edukasi/penjelasan post operasi

Dijelaskan dan diisi pada lembar edukasi dan ditanda-tangani pasien/keluarga, dokter)

- Memeriksa dan monitoring semua kondisi dan keluhan

- Monitoring komplikasi

- Perawatan luka operasi

- Kondisi lainnya

Pemberian nutrisi - Diet makan lunak - Pemberian post operasi bila bising usus + / flatus +

- Pemberian diet disesuaikan dengan kondisi dan keluhan pasien post operasi

5

Jakarta, .. 2010

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr.......,SpB)

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Persiapan pulang

Edukasi 1. Perawatan luka di rumah

2. Pemberian dan cara minum obat

Disesuaikan dengan yang ada dan keluhan pasien post perawatan

3. Hari kontrol

Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan

- Pasien pulih dari kondisi post operasi tanpa mengalami komplikasi