ANALISA DATANo.DataEtiologiMasalahkeperawatan

1Ds :1) Px mengeluh lemas sejak pindah ke ruang Seruni, 5 hari yang lalu.2) Px mengeluh tidak bisa bangun dan duduk di tempat tidur.3) Saat MRS px dalam keadaan tidak sadar, setelah perawatan di RS pasien sempat mengeluh nyeri dada dikiri sampai ke punggung seperti tertusuk.4) Keluarga mengatakan sehari-harinya px bekerja sebagai penjual cilot dan es teler dan sering tidur larut malam dan bangun subuh.

Do :5) EKG : saat di IGD terdapat gambaran atrial fibrilasi.6) TD : 120/70 mmHg, N : 67 x/menit.7) Saat px diajak bicara, suara pelan dan nafas terlihar berat.8) Px menjawab pertanyaan perawat dengan jawaban pendek (kata-kata).9) Auskultasi jaunting : S1 dan S2 ireguler, terdapat murmur.10) Palpasi pungtum max di apex jantung teraba lemah.11) Seluruh aktifitas dibantu keluarga.

12) Hasil lab GDS tgl 30/3 : 272 mg/dl ; tgl 31/3 : 405 mg/dl, 374 mg/dl ; tgl 1/4 : 369 mg/dl, 433 mg/dl.13) Denyut jantung tampak jelas pada permukaan dada.

12

Fluktuasi glukosa darah yang cenderung tidak normal

DM + usia px : 59 tahun

Pembentukan plak di pembuluh darah

Aliran darah, ruptur plak ke area distal pembuluh darah

Arteri koroner

Oklusi arteri

Penyumbatan/blok > 75%

O2 menurun

Kebutuhan O2 miokard menungkat + 4

Kompensasi jantung

Curah jantung menurun

Beban kerja jantung meningkat

6,9,10,13

Intoleransi aktifitas b.d kelemahan umum

5

1, 2, 7, 8, 11

MK : Intoleransi aktifitas

Hipoksia sel

Iskemik

Metabolisme anaerob

Asam laktat

3

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(BERDASARKAN PRIORITAS)Ruang:Nama Pasien:Diagnosa:No. DxTanggal MunculDiagnosa KeperawatanTanggal TeratasiTanda Tangan

1

10 April 2014

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah.

11 April 2014

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien:No. Reg.:TglNo DxDiagnosa KeperawatanTujuan Kriteria StandartIntervensiTT

14/4/2014

1Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kadar glukosa darah klien stabil.

NOC1. Blood glucose level.2. Hyperglicemia severity.NoIndikator12345

1

2Gula darah sewaktu.

Kelelahan/kelemahan.

Keterangan Penilaian :1: Severe deviation from normal range.2: Substantial deviation from normal range.3: Moderate deviation from normal range.4: Mild deviation from normal range.5: No deviation from normal range.

1. Hyperglicemia management.a. Monitor level glukosa darah (1.1)b. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia seperti poliuri, polidipsi, polifagia, weakness (2.2).c. Berikan insulin sesuai indikasi (1.1).d. Batasi aktifitas ketika level glukosa darah > 250 mg/dl (2.2).e. Mengajarkan keluarga untuk monitoring mandiri kadar glukosa darah dengan gluco test (1.1).

IMPLEMENTASI

Nama klien :Tanggal pengkajian :

No. RM :Diagnosa medis :

TglNo. Dx KepJamTindakan KeperawatanRespon KlienTTD dan nama terang

11 Maret 2014106.00Melakukan injeksi novorapid 10 IU SC sebelum pasien makan pagi

Klien mau bekerjasama saat tindakan dilakukan dan diam saja saat injeksi diberikan

11 Maret 2014109.00Melakukan pengmbilan sampel darah untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium GDA

Klien hanya diam saat dilakukan tindakan pengambilan darah Hasil tes:GDS: 215 mg/dL, Na: 141,4 mmol/L, K: 3,10 mmol/L, Cl: 98,7 mmol/L

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.NOC:No.IndikatorTgl . 11 April 2014

PagiSoreMalam

1234S1234S1234S

1Gula Darah Sewaktu:130 - 210 mmHg

----1KRSKRS

2Kelelahan : Mudah lelah saat aktivitas sedang

----1KRSKRS

Keterangan penilaian:- : tidak sesuai+: sesuai yang diharapkanS: skoring

Keterangan skoring:1 : -2 : +3 : ++4 : +++5 : ++++

EVALUASI

Hari/ tanggalJamDiagnosa KeperawatanEvaluasiTTD

Jumat, 11 Maret 20141S: Klien mengatakan masih lemasO:No Indikator TargetSkor akhir

1151

2231

A: Indikator 1 dan 2 belum mencapai targetP: Lanjutkan intervensi untuk Hyperglikemia Management

RESUME

Namaklien :Tanggal Kegiatan :

Usia :Ruangan :

JamSOAPIE

Jam aktifitas dilakukan

Data subyektif yang dikeluhkanData obyektif yang muncul pada klien: hasil pemeriksaan fisik, data labDiagnose keperawatan yang munculRencana kegiatan berisikan tujuan noc dan daftar intervensi sesuai nicTindakan yang dilakukan, tidak copas intervensi pada nicEvaluasi menggunakan SOAP