CONCEPTPERDARAHAN CERNA Atas - varises esophagus - ulkus peptikum

MAPPINGSALURAN

Bawah - karsinoma rekti - Proktitis - fissure ani

-

anamnesis pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang

PENATALAKSANAAN

1. Apa yang dimaksud dengan perdarahan saluran cerna(gastrointestinal)? Jawab : Perdarahan gastrointestinal merupakan problem klinik yang sering menyebabkan penderita dirawat di rumah sakit. Kejadiannya dapat bervariasi dari perdarahan massif yang mengancam jiwa sampai perdarahan kronik yang terjadinya lambat. Mortalitas secara keseluruhan untuk perdarahan GI yang berat kurang lebih 8% tetapi jumlah ini menurun sejalan dengan adanya teknik diagnostik yang unggul dan pengobatan medis yang terbaru. Banyak kejadian perdarahan sembuh secara spontan tetapi adanya tempat perdarahan yang ditentukan sebagai suatu diagnosis pasti dapat mencegah perdarahan berulang dan memudahkan tindakan pengobatan pada kejadian berikutnya. Membuat diagnosis yang akurat menyebabkan pengobatan menjadi tepat untuk kondisi yang mendasari timbulnya perdarahan di tempat pertama.

2. Bagaimana pembagian perdarahan saluran cerna?Jawab : Berdasarkan lokasinya perdarahan saluran cerna dibagi 2, yaitu : a. Perdarahan saluran cerna bagian atas b. Perdarahan saluran cerna bagian bawah

Perdarahan gastrointestinal dibagi menjadi perdarahan gastrointestinal atas dan bawah. Perdarahan gastrointestinal bagian atas berasal dari: Esofagus: contoh varises esophagus Lambung: contoh ulkus gaster, gastritis atau kanker gaster Duodenum: contoh ulkus duodenum Perdarahan gastrointestinal bagian bawah berasal dari: Usus besar: contoh kolitis, divertikulitis atau kanker usus Anorektal: contoh hemoroid Perdarahan GI bagian atas dapat berupa muntah darah (hematemesis), yang mungkin berupa darah segar atau darah yang lama, sering digambarkan seperti kopi. Perdarahan GI bagian bawah dapat berupa keluarnya darah segar jika sumber perdarahan pada rektum atau daerah anus; atau feses yang hitam dan terjadi perubahan darah (melena) jika perdarahan terjadi di saluran cerna lebih atas.

3. Bagaimana epidemiologi perdarahan saluran cerna?Jawab : Perdarahan GI atas yang akut paling sering terjadi di daerah dengan status sosial ekonomi rendah. Mortalitas penderita yang dirawat dengan perdarahan Gi sebesar 11%. Orang tua lebih banyak berisiko untuk terjadinya keadaan kritis dan kematian sering terjadi pada orang tua yang disertai dengan penyakit yang menyertainya. Pasien dengan hematemesis dan melena mempunyai perdarahan yang lebih berat dibandingkan dengan melena saja. Perdarahan aktif dari ulkus peptikum pada pasien yang syok membawa 80% risiko terjadinya perdarahan lebih lanjut atau kematian.

4. Apa organ yang merupakan batas perdarahan saluran cernabagian atas dan bawah? Jawab : Ligamentum Treitz

5. Apa saja etiologi perdarahan saluran cerna?Jawab : - Perdarahan saluran cerna bagian atas disebabkan oleh: ulkus duodenum, varises esophagus, tumor atau kanker esophagus atau gaster - Perdarahan saluran cerna bagian bawah: penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah yang terbanyak adalah divertikulosis, kurang lebih 40% disebabkan oleh kasus ini. Kemungkinan lain adalah angiodisplasia, kanker kolon, polip kolon, colitis. Kolitis adalah peradangan atau ulserasi pada kolon yang dapat disebabkan karena colitis ulseratif, Crohns disease, terapi radiasi atau kolon dengan sedikit sirkulasi.

Penyebab perdarahan GI bagian atas yang paling sering adalah ulkus peptikum (30 7 50%).

6. Faktor

apa saja yang bisa mencetuskan terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas? Jawab : - penggunaan obat anti inflamasi (aspirin, anti artritis yang lain) - penyakit hepar kronik - problem medis yang mendasari seperti penyakit ginjal, jantung dan paru-paru

7. Apa saja istilah yang digunakan untuk menyatakan adanyaperdarahan saluran cerna? Jawab : - Hematemesis : muntah darah, berwarna darah segar maupun kecoklatan - Melena : perdarahan saluran cerna melalui anus, berwarna coklat kehitaman - Hematochezia : perdarahan saluran cerna melalui anus, berwarna darah segar

8. Apa

saja penyakit yang kita pikirkan pada perdarahan saluran cerna pada orang dewasa? Jawab : Varises esogafus, ulkus peptikum, ulkus duodenum

keadaan

9. Bagaimana gejala klinik perdarahan saluran cerna?Jawab : Gejala klinik perdarahan saluran cerna tergantung pada akut/tidaknya dan tempat kehilangan darah. Kehilangan darah GI kronik ringan dapat terjadi tanpa adanya perdarahan aktif dan mengakibatkan adanya anemia defisiensi besi. Pada pasien ini seringkali dapat dideteksi adanya darah dalam feses dengan test darah samar pada pemeriksaan rutin. Kasus-kasus yang lebih berat dari perdarahan kronik maupun akut dapat menimbulkan tandatanda anemia seperti lemah, pucat, pusing, napas pendek atau angina. Perdarahan yang lebih jelas dapat berupa hematemesis (muntah darah) yang dapat berupa merah menyala atau kehitaman, tampak seperti kopi. Darah pada feses dapat berupa merah menyala, merah burgundy atau kehitaman tergantung pada letak sumber perdarahan. Perdarahan yang hitam (melena) sering menunjukkan sumber perdarahan GI bagian atas meskipun dapat juga berasal dari usus kecil atau kolon bagian kanan. Penyebab lain dari berak hitam meliputi besi atau menelan bismut (Pepto-Bismol). Hematochezia atau darah berwarna merah menyala dari rektum dapat bercampur dengan feses atau terjadi setelah defekasi dan biasanya sesuai dengan sumber perdarahan yang dekat dengan jalan keluar rektum. Sering hal ini akibat dari hemorrhoid; tetapi seharusnya jangan pernah menganggap perdarahan dari rektum

akibat dari hemorrhoids sampai dibuktikan lain. Keadaan-keadaan seperti kanker rektum, polip, ulserasi, proktitis atau infeksi dapat juga menyebabkan perdarahan merah menyala dari rektum. 10. Bagaimana anamnesis perdarahan saluran cerna? Jawab : - Apakah perdarahan terjadi di bagian atas atau bagian bawah ? - Apakah ada bukti kehilangan darah dan berapa volumenya ? - Apakah penderita mempunyai riwayat ulkus atau problem usus ? - hematemesis merah cerah curiga varises esofagus - muntah yang kuat mendahului hematemesis mengarah ke Mallory Weiss berdarah, meskipun 50% tidak ada riwayat muntah yang mendahului. - Melena berwarna hitam, dapat rancu dengan menelan tablet besi atau bismuth - Apakah pasien baru minum obat yang dapat menyebabkan perdarahan ? misalnya aspirin dapat menyebabkan perdarahan GI bagian atas. - Apakah pasien sedang dalam pengobatan anti koagulan, misalnya warfarin ? - Pemberian NSAID disertai H2-antagonist mempunyai nilai perlindungan yang terbatas terhadap ulserasi - Faktor risiko untuk terjadinya komplikasi akibat NSAID: Usia > 75 tahun Wanita Ada riwayat ulkus Antikoagulan (warfarin) Steroid - Apakah ada gejala GI lain yang menyertai, misalnya nyeri perut, mual dan muntah, diare atau konstipasi ? - Apakah pasien mempunyai problem perdarahan yang lain ? - Faktor risiko untuk penyakit hepar ( curiga varises) asupan alkohol hepatitis B test fungsi hepar yang abnormal sebelumnya

11. Pemeriksaan fisik apa saja yang dilakukan pada perdarahansaluran cerna untuk menilai derajat kehilangan darah dan untuk mencari penyakit yang menyertai? Jawab : - tanda vital nadi dan tekanan darah takikardi tanda pertama kehilangan darah hipotensi berbaring risiko utama hipotensi postural tanda yang lebih sensitif untuk kehilangan volume waspadai beta bloker (hilangnya tanda awal kehilangan darah) - pucat, berkeringat, sirkulasi perifer kurang

tanda penyakit hepar kronik (eritema palmaris, spider naevi) tanda-tanda gagal jantung pemeriksaan abdomen: nyeri abdomen tanda peritonitis (perforasi dan perdarahan dapat terjadi bersama-sama) massa abdominal (kanker lambung) Nilai ABC pasien. Beri penilaian apakah pasien mempunyai gambaran keadaan kritis yang meliputi: - problem utama ABC meliputi jumlah volume kehilangan darah - secara khusus tanda hipovolemik syok seperti takikardi, kulit yang dingi/ berkeringat dan atau hipotensi Cari bukti perdarahan akut: - takikardia berbaring (nadi > 100 per menit) - hipotensi berbaring (tekanan sistole < 95 mmHg) - denyut nadi berdiri meningkat > 30 kali per menit atau pusing yang hebat saat bangkit dari duduk. Jika beberapa gambaran di atas tampak, perbaiki problem A dan B, kemudian kirim

-

12. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan padakeadaan perdarahan saluran cerna? Jawab : Jika dicurigai perdarahan saluran cerna bagian atas, maka endoskopi saluran cerna bagian atas biasanya dilakukan pada langkah awal. Pemeriksaan ini adalah video endoskopi yang bersifat fleksibel yang dimasukkan melalui mulut ke dalam lambung sementara pasien ditidurkan. Dokter dapat memeriksa esofagus, lambung dan duodenum untuk melihat tempat yang berpotensi untuk terjadi perdarahan. Jika tempat perdarahan dapat diketahui, p;erdarahan karena ulkus dapat dilakukan kauterisasi, terapi foto laser, terapi injeksi atau tamponade. Jika perdarahan dicurigai berasal dari saluran cerna bagian bawah atau kolon, maka kolonisasi biasanya dilakukan di mana video kolonoskopi dimasukkan melalui rektum dan melintasi seluruh kolon sementara pasien ditidurkan. Pemeriksaan diagnostik lain untuk mendeteksi sumber perdarahan meliputi sken perdarahan nuklir, angiografi, atau pemeriksaan barium gastrointestinal.

13. Bagaimana penatalaksanaan perdarahan saluran cerna?Jawab : - medikamentosa - non medikamentosa/ bedah Jika perdarahan gastrointestinal sangat aktif atau massif dapat membutuhkan perawatan rumah sakit. Syok dapat terjadi jika kehilangan darah mencapai kurang lebih 40% dari volume darah dan jika terdapat hipotensi atau denyut jantung yang cepat,

kebingungan atau kepala terasa ringan, maka seharusnya pasien mendapat cairan intravena dilanjutkan dengan pemeriksaan darah rutin dan pemberian transfusi darah jika perlu. Jika perdarahan tetap terjadi meskipun pengobatan seperti di atas telah dilakukan, maka kadang-kadang pembedahan dibutuhkan pada tindakan yang terakhir.

14. Apa saja diagnosis banding perdarahan rektal pada bayi dananak? Jawab : - alergi - fisura ani - Enteritis bakteri - Duplikasi usus - Varises esofagus - Hemangioma atau telekangiektasia - Penyakit hemoragik pada neonatus - Kemasukan benda asing - Intususepsi - Divertikulum Meckell - Ulkus peptikum - Menelan darah maternal - Volvulus - Kolitis ulseratif; kolitis Crohn - Polip juvenilis

15. Penyakit apa pada orang dewasa yang sering menyebabkanperdarahan saluran cerna? Jawab : Varises esofagus, ulkus peptikum, lambung, kanker kolon. ulkus duodenum, kankar

16. Apa yang disebut dengan varises esofagus?Jawab : Aliran kolateral pada esofagus akibat adanya hipertensi portal

17. Apa penyebab varises esofagus?Jawab : Penyakit hepar kronik sirosis hepatis

18. Bagaimana patofisiologi terjadinya varises esofagus?Jawab : Peningkatan tahanan pembuluh portal Peningkatan tekanan portal (HIPERTENSI PORTAL)

Penurunan aliran darah ke dalam hati

Timbul kolateral (VARISES)

19. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada penderitadengan varises esofagus? Jawab : - gambaran klinis dan laboratoris - pemeriksaan non invasif: a) foto barium SMBA b) USG dengan atau tanpa doppler c) CT scan d) MRI e) Angiografi radionukleotida - pemeriksaan invasif: a) portografi arterial b) spleno-portografi c) venografi transhepatik - biopsi hati

20. Bagaimana penatalaksanaan varises esofagus?Jawab : - vasopresin dapat menghentikan perdarahan akut pada 35-100% kasus. Beberapa efek samping yang pernah dilaporkan antara lain: kolik abdomen, rasa mual, diare, muka pucat, angina pektoris, bradikardi, hipertensi, infark miokard, fibrilasi ventrikel sampai henti jantung. Gangren ekstremitas juga pernah dilaporkan. Untuk mengatasi efek samping obat ini, ada beberapa cara yang dapat dipakai yaitu antara lain : 1) pemakaian analog vasopressin: octrapressin, glypressin atau Terlipressin 2) vasopressin intra-arterial 3) vasopressin intravena dosis rendah 4) vasopressin untravena + nitrogliserin topikal, sublingual maupun intravena - Somatostatin dapat menurunkan aliran darah splanknik tanpa efek samping sistemik yang berarti sehingga dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan akibat varises esofagus. - Pengobatan non farmakologi: Balon tamponade Sklerosis varises endoskopik Intervensi radiologik

21. Bagaimana cara mencegah terjadinya varises esofagus?

Jawab : Mencegah terjadinya varises esofagus berarti mencegah terjadinya penyakit hepar kronik dengan imunisasi hepatitis B. Indonesia merupakan daerah endemis hepatitis B dengan tingkat endemisitas tinggi ( 8%). Penyakit hepar kronik terjadi bertahun-tahun setelah seseorang pertama kali terinfeksi virus hepatitis B. Oleh karena itu pencegahan yang paling baik adalah pemberian imunisasi pada hari 0 kelahiran bayi, bulan1, bulan 5.

22. Apa yang disebut dengan fissura ani?Jawab : Fissura ani adalah laserasi dari mukokutaneus anus. Hal tersebut akibat dari keluarnya feses keras yang cukup kuat, terutama sering terjadi pada bayi.

23. Apa yang disebut dengan kolitis ulseratif?

Jawab : Kolitis ulseratif adalah peradangan kronik idiopatik yang terjadi pada kolon dan meluas ke saluran GI bagian atas. Penyakit biasanya mulai di rektum dan meluas ke proksimal dengan jarak yang bervariasi. Saat berada di rektum, penyakit ini disebut dengan proktitis ulseratif, sedangkan jika penyakit meliputi seluruh kolon disebut dengan pankolitis.

24. Apa yang disebut dengan Divertikulum Meckel?Jawab : Divertikulum Meckel adalah sisa kantung yolk embrionik, merupakan kelainan struktur yang paling sering dan merupakan kelainan GI kongenital yang paling sering. Gejala utamanya meliputi sekresi asam mukosa yang menyebabkan perdarahan rektum tanpa rasa nyeri yang intermiten akibat ulserasi mukosa ileum.

25. Apa yang disebut dengan NEC (Neonatal Enterocolitis)?Jawab : NEC adalah suatu kegawatdaruratan pada bayi yang ditandai dengan gejala GI yang multipel seperti perut kembung, muntah empedu, perdarahan akibat perforasi usus, peritonitis dan ranjatan.