Evaluasi Catatan Medik berdasarkan CMBM

Evaluasi Catatan Medik berdasarkan CMBMPPDS Obgsin FKUI Tahap BasicPembimbing: dr. Eka Rusdianto G., SpOG (K)Jakarta, 1 February 2011

Cara Penulisan Catatan Medik berdasarkan CMBM ? Ilustrasi kasus :Nyonya N, 25 thn datang dengan keluhan keluar darah segar sejak 10 jam SMRS CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH(CMBM) : DEFINISI :Suatu bentuk catatan medik yang membantu mengorganisasikan catatan tentang pasien yang memungkinkan pencarian kembali informasi secara lebih sistematis dan menudahkan komunikasi antara anggota tim pelayanan kesehatan

PerbandinganTradisionalCMBMAnamnesis:Keluhan utamaRiwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit dahulu

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Lab Rutin

Ringkasan

Pengkajian

Diagnosis Kerja

Diagnosis Diferensial

Penatalaksanaa n/ Pengobatan

Pemeriksaan Penunjang

Kesimpulan

Anamnesis:Keluhan utamaRiwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit dahulu

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Lab Rutin

Ringkasan

Daftar Masalah

Pengkajian

Penilaian Tiap Masalah

Rencana:DiagnosisPengobatanPenyuluhan

Langkah-langkah CMBMMenentukan data dasarRingkasan Merumuskan masalah / Daftar MasalahPengkajian masalahRencana Permulaan KesimpulanMencatat kemajuan dari setiap masalah

Data Dasar1. Keluhan Utama 2. Riwayat Sosial3. Riwayat Penyakit Sekarang :a. Penyakit yang belum diketahuib. Penyakit yang sudah diketahui Yang bersifat , Subyektif Obyektif Informatif Keluhan Negatif4. Riwayat Penyakit Terdahulu5. Pemeriksaan Fisik6. Pemeriksaan Laboratorium

Data Dasar - Amnanesis

Keluhan UtamaRPSRPDR. mens, pernikahan, obs., kontrasepsi, sosialRPKData DasarPF & Penunjang

PF GinekologiPemeriksaan UmumPenunjang USGPF UmumRingkasanDibuat setelah selesai data dasar.

Singkat dan penekanan pada riwayat penyakit sekarang.

Dalam ringkasan harus tercakup : jenis kelamin, umur, keluhan utama dan lama sakit. Secara singkat pula disampaikan data yang sangat menonjol dan penting dari pemeriksaan fisik dan laboratorium.

Harus terlihat adanya pesan memfokuskan kembali perhatian pada kasus yang sekarang ditangani.

RingkasantidaK terdapat ringkasan

Daftar Masalah Diletakkan di halaman pertama dari status pasien dan merupakan daftar isi buku. Berfungsi sebagai : a. Daftar referensi bagi koordinasi penanganan masalah pasien b. Bentuk perspektif masalah masa lalu, sekarang dan interaksi diantaranya. c. Indeks dan ikhtisar muktahir keadaan pasien d. Parameter untuk melihat siklus pemecahan masalah dari awal sampai akhir.

Masalah dalam bidang Medik merupakan suatu keadaan yang memerlukan penangan medik segera atau kemudian. Pertimbangannya adalah : a. Berat ringannya masalah b. Dampak masalah pada sistem pelayanan kesehatan c. Pengaruh intervensi terhadap morbiditas dan sistem pelayanan kesehatan d. Kemampuan memproyeksikan sistem pelayanan kesehatan secara menyeluruh.

Masalah berupa diagnosis, sesuai dengan yang keluhan dan tandaPengkajianAnalisis setiap masalah dan rencana penyelesaiannya.Merupakan memilih diagnosa berdasar diagnostik poin dan pembahasan diagnosis banding.Gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dan diagnosis perlu diberi landasan penyebabnya

Rencana PermulaanBerfungsi sebagai :1. Rencana untuk penanganan berikutnya2. Merekam proses penanganan masalah3. Sumber informasi untuk masalah yang akan datang

Unsur- unsur yang meliputi adalah :Perencanaan DiagnostikPerencanaan TerapiPerencanaan Pendidikan

Pertimbangkan Cost effectiveness

KesimpulanSebagai akhir dari penilaian dan rencana sebaiknya ditutup dengan kesan umum (overall impression).

Penulisan mirip ringkasan hanya ditambah dengan kemungkinan masalah utama.

Belum terdapat kesimpulan

Catatan Lanjutan ( SOAP ) 1. Data Subyektif 2. Data Obyektif 3. Analisis/Penilaian/Tafsiran 4. Perencanaan

Catatan Lanjutan (SOAP)

ObyektifAssesmentPlanningSubyektifTerima kasih