Anterior

Posterior

Ant Post

Puskesmas : ...................................................... Kode Ekstra : ...........................................Kode Puskesmas : ...................................................... No Indeks : ...........................................Bayar/Askes/Gakin/Gratis : .......................................I. IDENTITASNama : ........................................................... Tempat/Tgl Lahir : ...................................................................... Nama KK : ........................................................... Agama : ...................................................................... Pekerjaan : ............................................................ Golongan darah : ...................................................................... Alamat : ........................................................... RT................RW.................................. Kode kelurahan : ...................................................................... Kelurahan : ....................................... (dalam/luar wilayah) : ...............................................................II. KARTU PEMERIKSAAN PASIEN

NO

Tgl

St. Gz Anamnesa

P E M E R I K S A A N

B L Edukasi Paraf

Vital Sign

F I S I K Diagnosis Pengobatan

KU

Ksdrn

T N Suhu

Prnfsn

BB:TB:St.Gz:

Anterior Posterior

Anterior Posterior

Anterior Posterior

Lembar Lanjutan

NO Tgl BB Anamnesa

P E M E R I K S A A N

B L Edukasi Paraf KetrVital SignF I S I K

Diagnosis

PengobatanKU Ksdrn T N Suh

uPrnfsn