REKAM MEDIS PENGHUNI PANTI SOSIAL ( 2 )

Nama : Ny.RA Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : menikah

Pekerjaan : Pengusaha cathering Agama : Islam

Alamat : Jembatan besi Suku bangsa : Betawi

Tanggal masuk panti : 4 Agustus 2015 Tanggal wawancara: 13 Agustus 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama: sedang berjalan terminal Grogol

Keluhan fisik: tidak ada

Keluhan psikis: waham bizzare ( pasien bisa melihat masa depan dengan menggunakan batu berwarna putih ) tidak bisa tidur sudah 2 hari , pasien mengatakan sering tiba-tiba marah kepada teman nya.tetapi kadang juga sedih dan menangis

Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? tidak ada

Bagaimana perasaan anda saat ini? Senang, karena banyak teman

Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Bangga karena bisa melihat masa depan seseorang

Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Sejak berumur 15 tahun

Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Saya membatu teman-teman yang ingin melihat masa depan

Apa yang akan anda lakukan? Hanya bisa minta tolong ke orang agar gajinya segera di bayar dan pulang kerumah.

STATUS MENTAL SEDERHANA

Kesadaran: compos mentis menurun

Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada

Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar

anxietas fobia panik

Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi

Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain

Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada

Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif

Kesimpulan sementara (WD):

Aksis I: WD : F22. Gangguan waham menetap

DD :

- F.20.0 (Skizofrenia paranoid)- F.20.1 ( Skizofrenia hebefrenik)- F.25 (Skizoafektif )

Aksis II: tidak ada

Aksis III: tidak ada

Aksis IV: masalah pekerjaan dan ekonomi

Aksis V: GAF 70-61.

Terapi:

R/ Haloperidol tab 5 mg No.XV

S3 dd tab 1

-----------------------------------

Pro : Ny.RA

Umur : 32 tahun Nama koas : Lia Angelina Simbolon

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas bangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, kram, sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala- pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang tenaga dan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kg seminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu

17. Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian, makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak dapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟, „rendah‟4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “ Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)Nilai keseluruhan < 7 : normalNilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringanNilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedangNilai keseluruhan 19 – 22 : depresi beratNilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat