FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA

ISSHONI TANOSHIMIMASHOU 10

NAMA PESERTA (INDIVIDU / KELOMPOK ) DAN LOMBA YANG INGIN DIIKUTI :

DOUJINSHI INDIVIDUIDR 20.000/Karya

NAMA PESERTA :

______________________________

NO HP :

______________________________

DOUJINSHI KELOMPOKIDR 20.000/Karya

NAMA GROUP :

______________________________

CONTACT PERSON :

______________________________

BANDIDR 60.000/Band

NAMA BAND :

Chigatana

CONTACT PERSON :

Mas Tito (081333388179)

FANARTIDR 40.000/Peserta

NAMA :

______________________________

NO HP :

______________________________

COSPLAY INDIVIDUIDR 50.000/Peserta

NAMA :

______________________________

NO HP :

______________________________

COSPLAY KELOMPOKIDR 120.000/Kelompok

NAMA GROUP :

______________________________

CONTACT PERSON :

______________________________

NOMOR PENDAFTARAN 1 0 2 0 1 5

*Nomor pendaftaran diisi oleh panitia saat pengembalian formulir

**Isi lomba yang ingin diikuti saja.

***Contact person diisi dengan nama dan nomor hp.

KARAOKE INDIVIDUIDR 60.000/Peserta

NAMA :

______________________________

NO HP :

______________________________

KARAOKE KELOMPOKIDR 60.000/Kelompok

NAMA GROUP :

______________________________

CONTACT PERSON :

______________________________