7/23/2019 Checklist Impor Pengalihan Xray

http://slidepdf.com/reader/full/checklist-impor-pengalihan-xray 1/1

SUB. DIREKTORAT FASILITAS KESEHATAN

LEMBAR PEMERIKSAAN DOKUMEN

BIDANG : Impor dan pengalihan pembangkit radiasi pengion untuk keperluan medik

Berdasarkan PP 29 tahun 2008Tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion

dan Bahan Nuklir 

Instansi : Cp.

 Alamat :

Permohonan Izin Baru Perpanjangan

! "elengkapan Pers#aratan dministrasi ada Tidak ada tidak

1. Formulir permohonan izin □ □ □ □2. Identitas Pemohon !TP"!ITA#$ □ □ □ □%. Akta pendirian &adan hukum atau &adan usaha □ □ □ □'. #I(P dari )*P)A+ atau #urat Izin (saha Tetap dari B!P, atau instansi lain

-ang &erenang mengeluarkan surat izin usaha□ □

/. 0aporan pengalihanpemasangan pesaat sinar3 □ □ □ □B! "elengkapan Pers#aratan Teknis ada Tidak ada tidak

1. Prosedur pemasangan pesaat sinar3 □ □2. Program Proteksi 4adiasi dan !eselamatan 4adiasi

%. Fotokopi #pesi5ikasi pesaat sinar3 dari pihak pa&rikan □ □'. #erti5ikat mutu sesuai setandar internasional I#6" T(7" I*C$ □ □ □ □/. Bukti pela-anan 5ilm &adgehasil e8aluasi 5ilm &adge

□ □ □ □9. Fotokopi serti5ikat kali&rasi sur8e-meter □ □ □ □. ;asil pemeriksaan kesehatan Pekerja 4adiasi □ □ □ □<. #erti5ikat keahlian petugas instalasi dari pa&rikan. □ □ □ □

0em&ar 1: (ntuk pem&aa &erkas

  =akarta"

Pemeriksa

  >>>>>>>>>>> $  ?IP.

Catatan :

□  )okumen lengkap

  Cheklist ini han-a se&agai tanda kelengkapan dokumen" &ukan merupakan &ukti persetujuan untuk pener&itan izin peman5aatan  □  )okumen tidak lengkap

  )okumen dikem&alikan" pemohon izin harap melengkapi kem&ali sesuai @heklist