checklist dokumen perencanaan form ars-03...

03-ARS-1

NamaBangunan : .............................................................................................. NamaPemilik/pemohon : .............................................................................................. Lokasi : .............................................................................................. No. Pendaftaran : .............................................................................................. TanggalPemeriksaan : .............................................................................................. Penanggunjawab Perencanaan : .............................................................................................. No. Lisensi Bekerja / No. SKA : ..............................................................................................

1 2 3 4 5

ITEM PEMERIKSAAN Qty HASIL

PEMERIKSAAN Keterangan

ADA TIDAK

1. Gambaran Umum Perencanaan:

4 set

☐ ☐

Dibuat dalam format kopgambar rencana dalam ukuran kertas yang sama dengan gambar. Memuat konsep desain arsitektur dan perhitungan perencanaan bangunan seperti :

a. Intensitas bangunan sesuai batasan KDB, KLB, KDH, KTB serta ketinggian bangunan b. Rincian Jumlah parkir, lift, toilet, tangga kebakaran dan ramp

c. Perhitungan OTTV (Overall Thermal Transfer Value) Mengacu pada “Panduan Pemeriksaan Tata Ruang”, “Panduan Pemeriksaan Arsitektur” dan “Panduan Pemeriksaan Bangunan Gedung Hijau”.

2. GambarPra Rencana 4 set Dibuat dalam format kop gambar rencana. Desain sudah mengakomodir garis rencana kota.

a. Gambar peta situasi skala 1 : 5000 ☐ ☐

Menjelaskanbatas-batas site, titikduga, arahmataangin (orintasi site), gariskontur, ketinggian site terhadapmuka air laut (DPL), keserasiandenganbangunansekitar, arahdrainase, jalurlalulintassekitar site.

b. Gambar rencana tapak skala 1:500, atau 1:1000

☐ ☐

Memperlihatkanhubunganruangluardenganruangdalam, untukpenggunabangunan, servis, kedaraan, dsb. Memperlihatkangarissempadanbangunan (depan, belakang, samping), Memperlihatkankarakterbahanbangunanuntukpenutupanpermukaan site. Memperlihatkanlebarjalurjalanutamamenujubangunan. Memperlihatkan sistem evakuasi kebakaran

CHECKLIST DOKUMEN PERENCANAAN

ARSITEKTURBANGUNAN GEDUNG

JalanCianjur No. 32 telp. 022 - 7217451

FORM ARS-03

Diserahkan pada hari/tanggal:

Oleh:

(.............................................................)

Diterima pada hari/tanggal:

Oleh:

(.............................................................)

BidangARSITEKTUR&

CAGAR BUDAYA TABG

03-ARS-2

1 2 3 4 5



ADA TIDAK

c. Gambar block plan skala 1:500, atau 1:1000 ☐ ☐

Memperlihatkankomposisi masa bangunanterhadap masa bangunansekitarnya. Memperlihatkankesinambungan masa bangunandengan masa sekitarnya Memperlihatkanorientasibangunan

3. DED 4 set Dibuat dalam format kop gambar rencana.

a. Gambar denah-denah skala 1:100, atau 1:200, terdiri dari:

- Denah lantai dasar (dengan sumur/kolam resapan)

- Denah lantai tipikal (bila tidak tipikal harus disiapkan denah setiap lantai

- Denah atap

☐ ☐ Denah setiap lantai memperlihatkan formasi evakuasi kebakaran.

b. Gambar potongan bangunan dengan skala 1:100, atau 1:200 minimal 2 buah (melintang dan memanjang)

☐ ☐

Potonganharusmemperlihatkankarakteristiksetiapblokbangunankearahmelintangmaupunmemanjang, minimal duabuahpotongan, informasi yang diperlukandalamgambarpotonganmeliputi: 1. PerbedaanKetinggianlantaidasarterhadaplingkungansekitar 2. PerbedaanKetinggianlantaidasar 3. PerbedaanKetinggianantaralantai 4. Ketinggianbangunankeseluruhan 5. Kedalamanpondasi 6. Jarakantarabangunan Kesesuaianterhadaptampakbangunan

c. Gambar potongan prinsip ☐ ☐ Harusmemerlihatkanbagian-bagian yang memberikanpengaruhterhadap façade bangunan

d. Gambar potongan site ☐ ☐ Memperlihatkanperbedaanketinggian site danbangunan

e. Gambar tampak bangunan minimal 2 sisi (muka dan samping) ☐ ☐

Tampakharusmemperlihatkankesesuaiandenganlingkungan, aspekpembayanganbangunanteradaplingkungan, ketinggianbangunan, jarakantarabangunan, proporsibangunan. Minimal jumlahgambartampak 4 buah, mempelihatkanmasing-masingsisibangunan

f. Denah rencana lantai

☐ ☐

Denah-denahuntuksetiaplantai, Meliputi: 1. Denahrencanalantaiskala 1 : 50, atau 1 : 100, atau 1: 200, memperlihatkanpolalantai,

jenislantai/bahan 2. Detail kontruksilantai, 1 : 5, atau 1 : 10, atau 1 : 20,

memperlihatkankontruksilantai/lapisanbahan, ketinggianlantai.

03-ARS-3

1 2 3 4 5



ADA TIDAK

g. Denah rencana dinding

☐ ☐

Denah-denahuntuksetiaplantai, Meliputi: 1. Denahrencanadindingskala 1 : 50, atau 1 : 100, atau 1: 200, memperlihatkanpoladinding,

jenisdinding/bahan Detail kontruksilantai, 1 : 5, atau 1 : 10, atau 1 : 20, memperlihatkankontruksidinding/lapisanbahan, finshingdinding.

h. Detail core dan/atau tangga kebakaran (denah dan potongan)

☐ ☐

Meliputi; 1. Gambarisometriataugambarmenunjukkandenah, tampakdanpotongantangga, 1 : 20 atau 1 :

50 2. Gambarharusmempelihatkanukuranlebartangga, tinggiinjakan, lebarinjakan, lebarbordes,

tinggitanggakeseluruhan. Skala 1 : 5, atau 1 : 10, atau 1 : 20, atau 1 : 50

3. Gambarharusmemperlihatkanukuran/dimensi dan konstruksi railing tangga, danjenisbahan yang digunakan, dengdilengkapiukuran, skala 1 : 5 atau 1 : 10, atau 1 : 20

i. Gambar rencana ruang utilitas ☐ ☐

j. Gambar rencana prasarana di luar bangunan: - Gambar rencana pagar - Gambar rencana pos jaga - Gambar rencana pedestrian - Gambar rencana jalur aksesibilitas - Gambar rencana gerbang - Gambar rencana bangunan genset - Gambar rencana reseroir - Gambar rencana tiang bendera

☐ ☐

4. Softcopy dokumen perencanaan arsitektur dalam format AutoCAD

1 CD ☐ ☐ Mohon disave dalam versi AutoCAD 2012

5. Data Umum Cagar Budaya 3 set

☐ ☐

Khusus untuk bangunan yang termasuk dalam bangunan cagar budaya dan/atau berada di kawasan cagar budaya. (apabila tidak, tidak perlu melampirkan) Dibuat dalam format kop gambar rencana dalam ukuran kertas yang sama dengan gambar. Konten substansi Data Umum Cagar Budaya mengacu pada “Panduan Pemeriksaan Cagar Budaya” ditambah dengan foto-foto lingkungan sekitar.

Surat Pernyataan Perencanaan Arsitektur

Paraf Perencana :…………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : .......................................................................................................... 2. SLBP/SKA Nomor : .......................................................................................................... 3. Alamat : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab terhadap gambar rencana arsitektur untuk : a) Nama Proyek/Bangunan : ...................................................................................... b) Lokasi Bangunan : ......................................................................................

......................................................Bandung.................... c) Sidang TABG tanggal : ...................................................................................... d) Sidang ke : ......................................................................................

2. Telah menerapkan peraturan tentang bangunan gedung dalam Wilayah Kotamadya Bandung, Ketetapan Rencana Kota (KRK) yang diterbitkan dan ketentuan-ketentuan dalam SIPPT dan telah mengikuti kriteria serta standar perencanaan sesuai pedoman yang berlaku terhadap perencanaan bangunan dimaksud diatas.

1. KRK Nomor ...... NO MATERI PENILAIAN KRK/RTLB EKSISTING BANGUNAN

DIAJUKAN TOTAL

RENCANA BATASAN

1 Peruntukan

2 Luas Daerah Perencanaan

3 Luas Basement

4 Luas Lantai Dasar

5 Luas Seluruh Lantai

6 Koefisien Dasar Bangunan

7 Koefisien Lantai Bangunan

8 Jumlah lapis Lt Lt Lt Lt Lt

9 Ketinggian Bangunan m m m m m

10 Parkir

11 Koefisien Dasar hijau

12 Koefisien Tapak Basement

13 Penggunaan

14 Jumlah Unit Hunian ..... Unit (Jika Penggunaan hunian)

15 Jumlah Jiwa & Kepadatan ..... Jiwa, Jml/ha

16 Sumur Resapan Luas bidang atap dan perkerasan = ............ m² Kebutuhan = ................mᶟ Tersedia = ....... titik @ ........ mᶟ = ................. mᶟ

17 Kolam Resapan LDP > 5000 m² Kebutuhan = 1% x LDP = ……………. m² Tersedia = …………………… m²



2. PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN A. KETENTUAN UMUM : PERATURAN DAERAH DAN PERATURAN TERKAIT LAIN

No. MATERI STANDAR SESUAI TIDAK

SESUAI KETERANGAN

1 Garis Sempadan Jalan Sesuai ketentuan tata ruang (KRK)

2 Garis Sempadan Bangunan

Sesuai ketentuan tata ruang (KRK)

3 Garis Sempadan Sungai, Kali, Pantai atau lainnya

Sesuai ketentuan tata ruang (KRK)

4 Garis Sempadan Basement

3 m dr GSJ / 1,50 m dr batas tanah

5 Rencana Jalan Sesuai ketentuan tata ruang (KRK)

6 Pintu masuk Kavling sudut

20 m (Bukan Rumah Tinggal) ; 8 m (Rumah Tinggal)

7 Ruang Terbuka Hijau Memenuhi batasan KDH

8 Water Trap Ada

9 Sumur Resapan Air Hujan

1mᶟ per m² bidang atap

10 Kolam Resapan Air Hujan

1% dari LDP/ Lahan Luas Daerah Perencanaan

11 Bangunan didepan GSB

Pos Jaga / Penunjang

12 Pola ukuran dan jumlah parkir

2,30 m x 4,50 m

13 Peil lantai dasar 1,20 m

14 Ketinggian bangunan Jumlah lapis dalam batasan ruang

15 Penggunaan bangunan Sesuai dengan tata ruang

16 Fungsi per lantai Sesuai dengan Tata ruang

17 Tinggi lantai ke lantai Maksimal 500 Cm

18 Head clearance 220 Cm

19 Koridor 120 Cm; 180 Cm; 240 Cm

20 Escalator Meneruskan maksimal s/d 4 lantai

21 Lift Bangunan 5 lantai / khusus

22 Musholla Ada Lokasi : …….

23 Kantin Ada Lokasi : ……

24 Ram Spiral R = 4 M ; Lebar Jalan = 3,5 M

25 Ramp 1:7



No. MATERI STANDAR SESUAI TIDAK

SESUAI KETERANGAN

26 Ramp basement 1:7

27 Ruang Mesin Lift/ME Ada

28 Tinggi Parapet 120 Cm

29 Fasilitas penyandang Cacat

Ramp, Lift, handrail, Toilet, Parkir

30 Ramp Penyandang Cacat

1:12

31 Refuge floor Sesuai ketentuan tata ruang ≥ 32 lantai; diletakkan setiap lantai 20 lantai

Lantai : …..

32 Notasi penggunaan ruang

Ada

33 Notasi Warna Ada; Jelas

34 Pemetaan Bangunan/ Plotting

GSB :Garis Merah GSJ : Garis Biru LDP : Garis Kuning Perubahan : Arsir Biru Penambahan : Garis Merah Keliling

35 Ukuran Kertas Minimal A2

36 Kesesuaian Skala 1:100, 1:200, 1:300, 1:50

37 Penggunaan Bahasa Indonesia/Inggris

38 Fotocopy SLBP/ SKA Terlampir;dilegalisir

39 Kelas SLBP/ SKA sesuai

B. PERATURAN MENTRI PU NOMOR 26 TAHUN 2008 TENTANG PERSYARATAN TEKNIS SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

No. MATERI STANDAR SESUAI/TERSEDIA

TIDAK SESUAI/TIDAK

TERSEDIA

KETERANGAN

1 Jumlah saf (lift, ssl, tangga) Pemadam kebakaran

Kriteria Umum : Ketinggian Minimal 20 m Kedalaman minimal 10 m Standar yang disyaratkan : <900m² :1 saf kebakaran 900-2000m² : 2 Saf Kebakaran; +1 untuk setias kelipatan 1500 m²

Basement : ….Saf Lantai tipikal : ……..Saf

2 Lobi core kebakaran Sesuai dengan Ketentuan SNI Luas : ……m2

3 Koridor bumtu Maksimal 15 meter

4 Akses mobil pemadam kebakaran

>7.100mᶟ Minimal 1/6 keliling bangunan gedung >28.000mᶟMinimal 1/4 keliling bangunan gedung >56.800mᶟ Minimal 1/2 keliling bangunan gedung >85.200mᶟMinimal 3/4 keliling bangunan gedung >113.600mᶟ Harus sekeliling bangunan gedung



No.

MATERI

STANDAR

SESUAI/TERSEDIA

TIDAK

SESUAI/TIDAK TERSEDIA

KETERANGAN

5 Lapis perkerasan mobil pemadam kebakaran

Minimal 6 x 15 meter

6 Lebar akses masuk keluar mobil pemadam

Minimal 4 meter

7 Jarak saf pemadam kebakaran dengan pintu masuk ke lobi

Minimal 60 meter

8 Jarak tangga kebakaran

25 m maksimal tanpa springkler, 40 m dgn sprinkler

9 Jarak antara kebakaran

Minimal setengah jarak maksimum diagonal ruang

10 Pintu tangga kebakaran

Buku keluar lantaidasar

11 Tangga Kebakaran Tidak boleh langsung ke Basement

12 Basement 2 basement lebih, sumur udara

3. SARANA DAN PRASARANA YANG DISEDIAKAN BERDASARKAN KEBUTUHAN

Jumlah Jiwa : ……….Jiwa Jumlah unit : ………..Unit

NO JENIS SARANA STANDAR JUMLAH

PENGHUNI

SATUAN LUAS MIN

SARANA YANG DISEDIAKAN

LOKASI

1 TK 1@ 1200 jiwa @170m²

2 SD 1@ 2400 jiwa @1100m²

3 Taman Bermain 1@ 250 jiwa @200m²

4 Warung 1@ 250 jiwa @50m²

5 Balai Kesehatan 1@ 3000 jiwa @140m²

6 Musholla 1@ 3000 jiwa @160m²

7 Balai Warga 1@ 3000 jiwa @250m²

8 Taman Warga 1@ 3000 jiwa @750m²

9 Pertokoan 1@ 3000 jiwa @1000m²

10 Pos Keamanan 1@ 3000 jiwa @175m²

4. **) SIPPT NOMOR……………… No. KEWAJIBAN LUAS (m²) LOKASI KETERANGAN

1 Suka Pelayanan Umum (SPU)

2 Suka Sosial Ibadah (SSI)

3 Penyempurnaan Hijau Tanaman (PHT)

4 Penyempurnaan Hijau umum (PHU)

5 Marga Drainase dan Tata Air ( MDT)

6 Marga Jalan (MJL)

7 Lokasi Pedagang Kaki Lima

8 Golongan Usaha Skala Kecil (GUSK)

9 Warung

10 Sekolah

**) Tabel diisi berdasarkan kewajiban yang tertuang dalam SIPPT



5. TABEL RINCIAN PERHITUNGAN ***)

NO LANTAI KANTOR HUNIAN SP/ME PARKIR PROYEKSI JUMLAH KETINGGIAN ANTAR LANTAI

GBR RENCANA

RTLB

1 BASEMENT ….

2 BASEMENT 1

3 LT.1

4 LT. ….

5 LT. ….

6 SETERUSNYA

7

JUMLAH

***) Jumlah kolom dan baris tabel tidak mengikat, dibuat sesuai kebutuhan penggunaan bangunan. Tabel dapat disertakan dalam lembar terpisah yang juga ditandatangani oleh perencana di atas materai.

Data luas intensitas yang tercantum pada tabel rincian diatas atau yang dilampirkan dan ditandatangani telah sesuai dengan gambar arsitektur pada file arsitektur pada file autocad yang dilampirkan dengan disertai polyline sesuai kategori pada kolom diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab apa bila terdapat kesalahan dalam gambar rencana arsitektur yang tidak sesuai dengan ketentuan, kriteria dan pedoman tersebut diatas, serta adanya kesalahan dalam data yang saya berikan, saya bersedia dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku.

Bandung,………………………………………… Yang menyatakan,

Perencana Arsitektur

Materai Rp. 6000

(……………………….……………………………………….) SLBP/SKA Nomor. ………………/P/A-A/DPPB/………….

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab Struktur :

SLBP/SKA no :

Alamat :

Nama Penanggung Jawab Geoteknik :

SLBP/SKA no :

Alamat :

Adalah betul sebagai perencana:

1. Nama Bangunan :

2. Lokasi Bangunan :

Dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Telah menerapkan peraturan tentang bangunan gedung dalam Wilayah Kota Bandung

serta telah mengikuti kriteria serta standar perencanaan sesuai Standar Nasional Indonesia

yang berlaku terhadap perencanaan bangunan dimaksud diatas.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran hasil rancangannya termasuk resiko

kegagalan bangunan yang terjadi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab

Yang menyatakan,

Perencana Struktur

Materai Rp. 6000

(……………………….……)

SKA Nomor…………….

Yang menyatakan,

Perencana Geoteknik

Materai Rp. 6000

(……………………….………)

SKA Nomor…………….…….

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab MEP-

TUG/TDG/PLP/PKA/LAK/LAL*

:

SLBP/SKA no :

Adalah betul sebagai perencana:

1. Nama Bangunan :

2. Lokasi Bangunan :

Dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Telah menerapkan peraturan tentang bangunan gedung dalam Wilayah Kota

Bandung serta telah mengikuti kriteria serta standar perencanaan sesuai Standar

Nasional Indonesia yang berlaku terhadap perencanaan bangunan dimaksud diatas.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran hasil rancangannya termasuk resiko

kegagalan bangunan yang terjadi sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab

Yang menyatakan,

Penanggung Jawab MEP-

TUG/TDG/PLP/PKA/LAK/LAL*

Materai Rp. 6000

(……………………….………)

SKA Nomor…………….…….

FORM : ARS-04

1

Nama Bangunan : ...

Nama Pemilik/pemohon : ...

Lokasi : ...

No. Pendaftaran : ...

Tanggal Pemeriksaan : ...

Penanggungjawab Perencanaan : ...

No. Lisensi Bekerja / No. SKA : ...

No. Item Pemeriksaan Rujukan Data Rencana Bangunan Penilaian

Catatan Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

I. PERUNTUKAN

Rujukan: ☐ RTRWK Bandung 2011-2031

☐ RDTRK Bandung

☐ Peraturan Zonasi Kota Bandung: a. Peta Zonasi b. Aturan Zonasi c. Matriks Kegiatan

Lokasi rencana pembangunan: 1. Alamat: ... 2. Fungsi Jalan: ...

Fungsi jalan:arteri, kolektor, lokal/lingkungan

a. Kegiatan 1) Zona : ... Rencana kegiatan: ... ☐ ☐ ...

2) Ketentuan kegiatan yang diusulkan dalam RTRWK/RDTRK/Peraturan Zonasi:

☐ Diperbolehkan (I)

☐ Diperbolehkan terbatas (T) Batas: ...

☐ Diperbolehkan bersyarat (B) Syarat: ...

☐ Dilarang

Rencana kegiatan termasuk dalam daftar kegiatan yang diperbolehkan. Bila bersyarat/terbatas: Rencana pemenuhan batasan: ... Rencana pemenuhan persyaratan: ...

☐

☐ ☐

☐

☐ ☐

... ... ...

PEMERIKSAAN DOKUMEN PERENCANAAN BANGUNAN GEDUNG Jalan Cianjur No. 32 telp. 022 - 7217451

Bidang TATA RUANG Paraf (Pemeriksa Intensitas)

Paraf (Pemeriksa Tata Bangunan)

Paraf (Pemeriksa Prasarana Persil/Bangunan)

Paraf

Paraf (Pemeriksa Fungsi)

TABG

FORM TATA RUANG 01

FORM : ARS-04

2



1 2 3 4 6 7 8

2. Aturan Khusus Rujukan:

☐Peraturan Zonasi : a. Peta Zonasi b. Aturan Zonasi c. Matriks Kegiatan

2) Ketentuan aturan khusus: ...

Deskripsi rencana kegiatan ...

☐

☐

...

3. Overlay Zoning Klasifikasi overlay zoning: ☐ Zona overlay 1: Kawasan Bandung Utara

☐ Zona overlay 2: KKOP

☐ Zona overlay 3: Kawasan Cagar Budaya

☐ Zona overlay 4: zona kritis air tanah

☐ Zona overlay 5: ...

...

3) Ketentuan Kawasan Bandung Utara: KDB maksimum = 40 %

Rncana KDB = ... ☐ ☐ ...

4) Ketentuan KKOP: Tinggi bangunan maksimum rekomendasi dari Lanud Husein Sastranegara : ... m

Rencana tinggi bangunan ... m ☐ ☐ ...

5) Ketentuan Kawasan Cagar Budaya: Nama Kawasan CB: ... Karakteristik KCB: ... Ketentuan dalam KCB: ... Golongan BCB: : ... Rekomendasi dari Tim Cagar Budaya (hasil pemeriksaan Form Cagar Budaya CB-01) : ...

Rencana perubahan bangunan ...

☐

☐

... Diperiksa lebih rinci pada Form Cagar Budaya CB-01

Rencana perubahan dan/atau pelestarian bangunan ...

☐ ☐ ...

6) Klasifikasi zona air tanah dalam: ... Ketentuan pengambilan air tanah dalam: ...

Rencana pemenuhan kebutuhan air ... Rencana pempengambilan air tanah dalam : ...

☐ ☐ ...

7) Zona overlay 5: ...: ... Ketentuan zona verlay 5 :...

Rencana perubahan bangunan ...

4. Luas tapak dan Lantai Bangunan

Batas luas tapak dan luas lantai untuk fungsi yang dimohon: 8) Luas tapak minimum: ... m2

Luas tapak permohonan: ... m2 Luas tapak pada gambar: ... m2

☐ ☐ ...

9) Luas lantai maksimum: ... m2 Luas Lantai Bangunan : ... m2 ☐ ☐ ...

FORM : ARS-04

3



1 2 3 4 6 7 8

II. INTENSITAS

Rujukan:

☐RTRWK Bandung 2011-2031

☐RDTRK Bandung

☐Peratuan Zonasi

☐Peraturan Bangunan

- Luas tapak: ... m2

- Jumlah KK : ... KK - Jumlah penduduk : ... jiwa

- Jumlah unit : ... unit

- Fungsi jalan : ... - Lebar Rumija : ... m

- Lebar GSB minimum: ... m

...

1. Kepadatan Penduduk 1) Kepadatan penduduk maksimum: ... jiwa/Ha Kepadatan penduduk: ... jiwa/ha ☐ ☐ ...

2. Kepadatan Bangunan 2) Kepadatan bangunan maksimum: ... unit/Ha Kepadatan bangunan: ... unit/ha

☐ ☐ ...

3. Koefisien Dasar Bangunan (KDB)

3) KDB maksimum: ... %

- Luas Lantai Dasar Bangunan pada permohonan: ... m2

- Luas Lantai Dasar Bangunan hasil perhitungan pada gambar: ... m2

KDB pada permohonan: ... %

KDB pada gambar: ... %

☐

☐

...

4. Koefisien Dasar Hijau (KDH)

4) KDH minimum: ... - Luas RTH pada permohonan: ... m2

- Luas RTH pada gambar: ... m2

KDH pada permohonan : ... % KDH pada gambar : ... %

☐

☐

...

5. Koefisien Lantai Bangunan (KLB)

5) KLB maksimum: ... - Luas Lantai Total Bangunan pada permohonan: ... m2

- Luas Lantai Dasar Bangunan hasil perhitungan pada gambar: ... m

2

KLB pada permohonan: ...

KLB pada gambar: ...

☐

☐

...

FORM : ARS-04

4



1 2 3 4 6 7 8

6. Koefisien Tapak Basemen (KTB)

6) KTB maksimum 2/3 dari luas persil: ... m2 7) Batas maksimum luas total basemen terhadap luas total bangunan: ... %

- Luas lantai basemen total pada permohonan: ... m2

- Luas lantai basemen total hasil perhitungan pada gambar: ... m2

- KTB pada permohonan: ...

- KTB pada gambar: ... - Proporsi luas lantai total basemen

terhadap luas lantai bangunan: ... %

☐

☐

...

III. TATA MASSA BANGUNAN

1. Garis Sempadan Bangunan (GSB)

Rujukan:

☐Peraturan Zonasi


1.1 Garis Sempadan Depan Bangunan (GSB Depan)

1) GSB depan minimum : ... m Luasan kapling minimum: ... m

2

Lebar kapling minimum : ... m2

Kedalaman kapling minimum : ... m2

- Lebar Rumija: ... m

- Luasan kapling: ... m2

- Lebar kapling : ... m - Kedalaman kapling: ... m

2

- Lebar GSB Depan pada permohonan: ... m - Lebar GSB Depan hasil perhitungan pada

gambar: ... m

☐

☐

... ...

1.2 Garis Sempadan Samping Bangunan (GSB Samping)

2) GSB samping minimum :

Kiri lantai dasar : ... m

Kiri lantai atas : ... m

Kanan lantai dasar : ... m

Kanan lantai atas : ... m

- Lebar GSB Samping pada permohonan: ... m

- Lebar GSB Samping hasil perhitungan pada gambar: ... m

☐ ☐ ...

1.3 Garis Sempadan Belakang Bangunan (GSB Belakang)

3) GSB belakang minimum :

Lantai dasar : ... m

Lantai atas : ... m

- Lebar GSB Belakang pada permohonan: ... m

- Lebar GSB Belakang hasil perhitungan pada gambar: ... m

☐ ☐ ...

2. Jarak bebas bangunan 4) Jarak bebas bangunan minimum lantai dasar :... m - Jarak bebas bangunan pada permohonan: ... m

- Jarak bebas bangunan hasil perhitungan pada gambar: ... m

☐ ☐ ...

FORM : ARS-04

5



1 2 3 4 6 7 8

3. Tinggi Bangunan 5) Ketentuan tinggi bangunan maksimum: Lebar rumija : ... m Lebar GSB muka-1: ... m Lebar GSB muka-2: ... Tinggi bangunan maksimum 1.5 x (Rumija+GSB-1 + GSB-2): ... m, ... lantai. Tinggi bangunan maksimum berdasarkan pertimbangan KKOP pada butir I.1.3.4 : ... m

- Tinggi bangunan pada permohonan: ... m

- Tinggi Bangunan perhitungan pada gambar: ... m - Tinggi Bangunan pada permohonan: ...

lantai

- Tinggi Bangunan perhitungan pada gambar: ... lantai

☐ ☐ ...

4. Setback Bangunan 6) Ketentuan setback bangunan minimum: ... m

- Setback bangunan pada permohonan: ... M - Setback bangunan perhitungan pada

gambar: ... m

☐ ☐ ...

5. Panjang dan Lebar Bangunan (jika ada)

Rujukan:

☐Peraturan Zonasi


7) Ketentuan panjang bangunan maksimum : ... 8) Ketentuan lebar bangunan maksimum : ...

- Panjang bangunan pada permohonan: ...

- Lebar bangunan pada permohonan: ... - Panjang perhitungan pada permohonan:

... - Lebar bangunan pada perhitungan: ...

IV. PRASARANA PERSIL

1. Parkir Rujukan:

☐ Peraturan Zonasi

☐ Peraturan Bangunan

☐ Standar parkir lain - Ukuran parkir kendaraan penumpang roda 4 = 2,5 m x 5 m - Ukuran parkir kendaraan bis = 3 m x 10 m - Ukuran pakri kedaraan roda 2 = 1 m x 2 m - Standar luas 1 SRP kendaraan roda 4 kotor : 25 m2/kendaraan - Standar luas 1 SRP kendaraan roda 2 kotor : 2 m2/kendaraan - Standar luas 1 SRP kendaraan bis kotor : 70 m2/kendaraan

- Luas lantai bangunan total: ... m2 - Luas lantai function room: ... m2 - Luas lantai perdagangan dan jasa: ... m2

- Luas lantai bioskop: ... m2 - Luas lantai lainnya: ... m2 - Jumlah tt hotel: ... buah - Jumlah kamar hotel: ... buah - Jumlah tt RS: ... buah - Jumlah kamar RS: ... buah - Jumlah kursi bioskop: ... buah - Jumlah kursi restoran: ... buah - Jumlah/kapasitas lainnya: ... buah

...

FORM : ARS-04

6



1 2 3 4 6 7 8

1.1. Jumlah Satuan Ruang Parkir (SRP) Kendaraan roda 4

Standar kebutuhan ruang parkir kendaraan roda 4: a) Hunian bersusun

a. Luas > 90 m2 : 1 mobil per unit b. Luas 70 < x < 90 m2 : 1 mobil per 2 unit c. Luas < 70 m2 : 1 mobil per 5 unit

b) Hunian tidak bersusun a. 1 mobil per rumah, di luar ROW

c) Industri a. Pabrik atau per gudangan

a. Luas sampai dengan 2000 m2 setiap 200 m2 lantai bruto : 1 parkir truk

b. Luas 2000 < x < 5000, : minimal 10 truk c. Luas > 5000,: minimal 17 truk

b. Perkantoran setiap 100 m2 lantai bruto : 1 mobil c. Pertokoan/Perdagangan, setiap 60 m2 lantai bruto : 1 mobil, d. Apotik, setiap 20 m2 : 1 mobil e. Praktek Dokter 20 s.d 60 m2 lantai : 1 mobil

d) Hotel a. Bintang 5 dan 4, setiap 5 kamar : 1 mobil b. Bintang 3 dan 2, setiap 7 kamar : 1 mobil c. Bintang 1 ke bawah, setiap 10 kamar : 1 mobil

e) Theater a. Klas A-I, setiap 7 kursi : 1 mobil b. Klas A-II, setiap 10 kursi : 1 mobil c. Klas B, setiap 15 kursi : 1 mobil

f) Rumah Makan/Hiburan a. Klas I, setiap 10 m2 lantai bruto : 1 mobil b. Klas II, setiap 20 m2 lantai bruto : 1 mobil.

g) Perdagangan/Pasar a. Tingkat kota, setiap 100 m2 : 1 mobil b. Tingkat wilayah, setiap 200 m2 : 1 mobil c. Tingkat lingkungan setiap 400 m2 : 1 mobil dan 3 parkir pick up.

h) Rumah Sakit a. VIP, setiap 1 tempat tidur : 1 mobil b. Klas I, setiap 5 tempat tidur : 1 mobil c. Klas II, setiap 10 teempat tidur : 1 mobil

- Jumlah parkir kendaraan roda 4: ... SRP - Bentuk bangunan parkir roda 4: ...

☐ ☐ ...

FORM : ARS-04

7



1 2 3 4 6 7 8 i) Convention Hall

a. Padat, setiap 4 m2 lantai bruto : 1 mobil b. Tdk padat, setiap 10 m2 lantai bruto : 1 mobil

j) Gelanggang Olah Raga a. Setiap 15 kursi : 1 mobil

k) Perguruan Tinggi a. Setiap 200 m2 lantai bruto : 1 mobil

l) Pendidikan Dasar dan Menengah Setiap 100 m2 lantai bruto : 1 mobil

Perhitungan kebutuhan parkir kendaraan roda 4 : a) Hunian bersusun = ............... SRP b) Hunian tidak bersusun = ............... SRP c) Industri = ............... SRP

a. Pabrik atau per gudangan b. Perkantoran setiap 100 m2 lantai bruto : 1 mobil c. Pertokoan/Perdagangan, setiap 60 m2 lantai bruto : 1 mobil, d. Apotik, setiap 20 m2 : 1 mobil e. Praktek Dokter 20 s.d 60 m2 lantai : 1 mobil

d) Hotel = ............... SRP e) Theater = ............... SRP f) Rumah Makan/Hiburan = ............... SRP g) Perdagangan/Pasar = ............... SRP. h) Rumah Sakit = ............... SRP i) Convention Hall = ............... SRP j) Gelanggang Olah Raga = ............... SRP k) Perguruan Tinggi = ............... SRP l) Pendidikan Dasar dan Menengah

= ............... SRP TOTAL = ............... SRP - Kebutuhan parkir kendaraan roda 4: ... SRP

FORM : ARS-04

8

HASIL PEMERIKSAAN KESESUAIAN DENGAN RENCANA TATA RUANG DAN PEERATURAN ZONASI

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesesuaian dengan standar teknis, maka*):

a. Memenuhi / tidak memenuhi persyaratan fungsi bangunan,

b. Memenuhi / tidak memenuhi persyaratan intensitas bangunan,

c. Memenuhi / tidak memenuhi persyaratan tata massa bangunan,

d. Memenuhi / tidak memenuhi persyaratan prasarana persil/bangunan.

Keterangan: *)coret yang tidak perlu

Catatan :

...



1 2 3 4 6 7 8 2. Bongkar muat

2.1. Lokasi 1) Ketentuan lokasi bongkar muat : ... Rencana lokasi bongkar-muat : ...

2.2. Luas 2) Standar bongkar muat : ... m2 per kendaraan - Jumlah parkir kendaraan barang: ... SRP - Luas parkir kendaraan barang: ... m2

- Bentuk tempat parkir kendaraan barang: ...

☐ ☐ ...

3. Prasarana lain

3.1. Air bersih b. Ketentuan penyediaan air bersih : - Standar penyediaan air bersih : ... l/org/hari - Batas pengambilan air tanah dalam berdasarkan Zona pengambilan

air tanah: ... l/det

- Kebutuhan air bersih per hari: : ... m3, - Kebutuhan debit air ... l/detik - Kapasitas penampungan air: ... m3 - Rencana penyediaan air bersih: ...

☐ ☐ ...

3.2. Sampah Ketentuan pengolahan sampah : ...

- Volume sampah per hari: ... m3 - Kapasitas penampungan sampah: ... m3

- Rencana pengolahan sampah : ... - Rencana pengangkutan Sampah : ...

☐ ☐ ...

3.3. Pengolahan limbah dan B3

Ketentuan pengolahan limbah dan B3: ...

- Volume limbah per hari: ... m3 - Kapasitas penampungan limbah: ... m3

- Rencana pengolahan limbah : ...

☐ ☐ ...

3.4. Lain-lain Ketentuan prasarana lainnya : a. VCR atau LOS jalan

Has1l analisis : ... ☐ ☐ ...

FORM : ARS-04

9

Berdasarkan hasil pemeriksaan terkait tata ruang dan rencana pembangunan melalui dokumen perencanaan dan perancangan, dengan ini dinyatakan bahwa dokumen perencanaan dan perancangan bangunan

di atas dinyatakan MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI*) ketentuan rencana tata ruang, untuk selanjutnya Choose an item. dilanjutkan untuk pemeriksaan oleh Tim Ahli Arsitektur Kota, TABG Kota Bandung.

Demikian pemeriksaan dokumen ini dilakukan dengan penuh tanggung jawab dan profesional,

Keterangan:

*) coret yang tidak perlu

Bandung, ...

Pemeriksa,

Tim Ahli Bangunan Gedung Kota Bandung

...

NIP. ...

FORM : ARS-04

Paraf (Pemeriksa SITE)

Paraf (Pemeriksa keselamat)

Paraf (Pemeriksa kesehatan)

Paraf (Pemeriksa

kenyamanan)

Paraf (Pemeriksa kemudahan)


Nama Bangunan : ...


Lokasi : ...


Tanggal Pemerikaan : ...

SITE

TABG

Bidang ARSITEKTUR

No.

ITEM PEMERIKSAAN RUJUKAN

DATA USULAN KESESUAIAN CATATAN

Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

I. SITE PLAN

1. Parkir

1.1. Rasio Parkir 1) Hunian bersusun a. Rusun umum (mendapat fasilitas dari pemerintah) : 1 SRP untuk setiap sarusun b. Rusun komersial :

i. 1 SRP untuk setiap 2 sarusun dengan luas <30m2

ii. 2 SRP untuk setiap 3 sarusun dengan luas 30m2-70m

2

iii. 2 SRP untuk setiap 1 sarusun dengan luas >70m2

2) Hunian tidak bersusun a. 1 mobil per rumah, di luar ROW

3) Industri

a. Pabrik atau per gudangan

iv. Luas sampai dengan 2000 m2 setiap 200 m

2 lantai bruto : 1 parkir truk

Luas 2000 < x < 5000, : minimal 10 truk

vi. Luas > 5000,: minimal 17 truk

b. Perkantoran setiap 100 m2

lantai bruto: 1 mobil

c. Pertokoan/Perdagangan, setiap 60 m2 lantai bruto : 1 mobil,

d. Apotik, setiap 20 m2

: 1 mobil Praktek Dokter 20 s.d 60 m2 lantai : 1 mobil

Fungsi : ...

Klas/Tipe : ...

Luas bruto : ...m2

Unit : ... Jumlah parkir : ...mobil, parkir di luar site tidak diperhitungkan

☐ ☐ ...

1

FORM : ARS-04

No.

ITEM PEMERIKSAAN

RUJUKAN


Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

4) Hotel a. Bintang 5 dan 4, setiap 5 kamar : 1 mobil b. Bintang 3 dan 2, setiap 7 kamar : 1 mobil c. Bintang 1 ke bawah, setiap 10 kamar : 1 mobil

5) Theater a. Klas A-I, setiap 7 kursi : 1 mobil b. Klas A-II, setiap 10 kursi : 1 mobil c. Klas B, setiap 15 kursi : 1 mobil

6) Rumah Makan/Hiburan

a. Klas I, setiap 10 m2

lantai bruto : 1 mobil

b. Klas II, setiap 20 m2

lantai bruto : 1 mobil.

7) Perdagangan/Pasar

a. Tingkat kota, setiap 100 m2

: 1 mobil

b. Tingkat wilayah, setiap 200 m2

: 1 mobil

c. Tingkat lingkungan setiap 400 m2

: 1 mobil dan 3 parkir pick up. 8) Rumah Sakit a. VIP, setiap 1 tempat tidur : 1 mobil

b. Klas I, setiap 5 tempat tidur : 1 mobil c. Klas II, setiap 10 teempat tidur : 1 mobil

9) Convention Hall

a. Padat, setiap 4 m2


b. Tdk padat, setiap 10 m2

lantai bruto : 1 mobil 10) Gelanggang Olah Raga

a. Setiap 15 kursi : 1 mobil

11) Perguruan Tinggi

a. Setiap 200 m2


12) Pendidikan Dasar dan Menengah

a. Setiap 100 m2


1.2. Parkir difabel 1) Rasio parkir difabel minimal 2% dari total 2) Jarak parkir terhadap ruang lobi maksimal 60 m

Rasio parkir .....%, jarak ...meter

☐ ☐ ...

2. Akses Kebakaran

2.1. Jalan sekeliling bangunan

Alur akses berdasarkan volume bangunan gedung

1) > 7.100 m3, minimal 1/6 keliling bangunan,

2) > 28.000 m3, minimal ¼ keliling bangunan,

3) > 56.800 m3, minimal ½ keliling bangunan,

4) > 85.200 m3, minimal ¾ keliling bangunan,

5) > 113.600 m3, sekeliling bangunan.

Volume bangunan :

...m3

☐ ☐ ...

2

FORM : ARS-04

No.

ITEM PEMERIKSAAN

RUJUKAN


Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

2.2. Akses 1) Tinggi bebas pada jalur mobil masuk pemadam kebakaran tidak boleh kurang dari 4.50 meter, 2) Lebar jalan akses kebakaran minimum 4.00 meter, 3) Radius putar akses pemadam kebakaran minimum 9,50 meter.

Tinggi gerbang bila ada ...meter, Lebar jalan : ...meter Radius putar : ...meter

☐ ☐ ...

2.3. Lapis perkerasan 4) Ketinggian bangunan > 10 meter, dipersyaratkan adanya Lapis Perkerasan (hard standing)

a. Ukuran lapis perkerasan minimum 6.00m x 15.00 m, b. Posisi Lapis Perkerasan 2 < x > 10 meter dari pusat posisi akses pemadam kebakaran,

c. Lapis Perkerasan pada bangunan lebih tinggi dari 24 meter, harus mampu menopang beban sebesar 44 ton, dengan beban plat kaki (jack),

d. Kemiringan Lapis Perkerasan 1 : 8,3, e. Panjang Lapis Perkerasan lebih dari 46 meter, harus disiapkan fasilitas belokan (memutar kendaraan). 5) Ketinggian < 10 meter, harus ada area operasi lebar 4 meter pada bukaan akses, dengan jarak

45 meter dari jalur akses mobil pemadam kebakaran.

Tinggi bangunan : ...meter Mengikuti kriteria 1) / 2)

Bila 1), maka Lebar perkerasan : ...meter dan panjang minimum ...meter:

☐ ☐ ....

2.4 Jarak antara bangunan

Jarak antara bangunan 1) Tinggi < 8 m jarak minimal 3 meter, 2) Tinggi 8 < x < 14, jarak 3 < x < 6 meter, 3) Tinggi 14 < x < 40, jarak 6 < x < 8 meter,

4) Tinggi > 40, jarak > 8 m.

Jarak antara bangunan : ...M, tinggi bangunan : ...m

☐ ☐ ....

2.5 Hidran site 1)

3

FORM : ARS-04

BANGUNAN

No.

ITEM PEMERIKSAAN

RUJUKAN

Data usulan

PENILAIAN CATATAN

Ya Tidak

1 2 3 4 6 7 8

II. KESELAMATAN DAN KEMUDAHAN AKSES

1. Akses petugas kebakaran

1) Harus tersedia akses masuk bagi petugas pemadam kebakaran, siap dibuka dan bebas hambatan, ukuran bukaan min 85 cm lebar x

100 cm tinggi, posisi max 100 cm dari lantai,

2) Jumlah bukaan akses minimal 2, atau setiap luas lantai 620 m2

harus ada 1 bukaan, 3) Letak bukaan akses sedemikian tidak berdekatan (min 30 m) dan harus berlawanan arah.

Ketinggian bangunan...meter, luas lantai ...meter per segi

☐

☐ ☐

☐

☐ ☐

...

2. Saf Kebakaran Bila jumlah lantai bangunan lebih dari dua lantai sampai dengan terpenuhinya kedua kriteria pada point 2.1 terpenuhi, maka; point 1. Menjadi tidak dipersyaratkan, dan point 2. Menjadi dipersyaratkan.

2.1. Saf kebakaran bangunan atas

1) ketinggian bangunan ☐ > 20 meter dilengkapi

dengan lif petugas atau ,

2) luas per lantai ☐ > 600 meter persegi atau

dengan ketinggian 7,5 meter terdapat pada bangunan, lif petugas tidak diwajibkan,

3) lantai basemen dengan luas lebih dari 900 m2

(atau luas setiap lantai lebih dari 500 m2),

dengan jumah lantai lebih atau sama dengan dua lantai, maka harus memiliki saf kebakaran yang tidak dipersyaratkan dengan lif petugas.

Ketinggian bangunan...meter, luas lantai ...meter per segi

☐ ☐ ...Bila Ya, maka cek point 2

2.2. Jumlah Saf Jumlah saf bangunan berdasarkan luas layanan,

1) Luas lantai < 900 m2

minimal 1 buah saf,

2) Luas lantai 900 m2 < luas < 2000 m2 minimal 2 buah saf,

3) Tambah 1 buah saf pada setiap penambahan luas 1500 m2.

Luas bangunan ...m2 ☐ ☐ ...

2.3. Jarak antar saf Masing-masih saf memiliki wilayah layanan dengan radius maksimal 38 meter. Jarak layanan saf ...meter

☐ ☐ ...

2.4. Letak saf 1) Posisi berada pada pusat bangunan dari setiap lantai, 2) Tidak lebih dari 60 meter dari lobi,

3) Jarak layanan tidak lebih dari 38 meter.

... ☐ ☐ ...

2.5. Persyaratan teknis saf 1) Saf memiliki ketentuan TKA dinding 2 jam, 2) Lebar tangga minimal 1.20 meter (bersih), 3) Pintu eksit saf lantai dasar membuka keluar, 4) Saf dilengkapi sumber air utama pemadam.

TKA ...Jam Lebar tangga ....meter Arah pintu eksit ....

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

...

4

FORM : ARS-04

No.



Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

2.6. Saf Basemen Apakah salah satu dari kedalaman basemen bangunan ☐ > 10 meter atau luas lantai basemen

☐ > 500 meter persegi ada, maka;

1) Jumlah saf basemen, memenuhi syarat, 2) Jarak antara saf basemen, memenuhi syarat.

Kedalaman basemen ...meter; luas lantai basemen ...meter persegi

☐ ☐

☐ ☐

...

2.7. Persyaratan teknis saf basemen

1) Saf memiliki ketentuan TKA dinding 2 jam, 2) Lebar tangga minimal 1.20 meter (bersih), 3) Terdapat lif kebakaran dalam saf, 4) Pintu eksit saf lantai dasar membuka keluar.

☐ > 500 meter persegi ada, maka;

1) Jumlah saf basemen, memenuhi syarat,

2) Jarak antara saf basemen, memenuhi syarat.

luas lantai

basemen ...meter

persegi

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

...

2.7. Persyaratan teknis saf basemen

1) Saf memiliki ketentuan TKA dinding 2 jam, 2) Lebar tangga minimal 1.20 meter (bersih), 3) Terdapat lif kebakaran dalam saf, 4) Pintu eksit saf lantai dasar membuka keluar.

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

...

2.8. Tangga kebakaran 1) Seluruh dinding tangga kebakaran harus mempunyai tingkat ketahanan api 2 jam kecuali bagian sisi terluar minimal mempunyai TKA 1 jam,

2) Terdapat tanda /petunjuk yang standar pada tangga kebakaran serta fungsi dan indikasi lantainya,

3) Jalan terusan eksit harus terlindung dengan sistim sprinkler otomatis atau mempunyai tingkat ketahanan api minimal sama dengan tangga kebakaran,

4) Gedung setinggi > 20 m atau memiliki basemen sedalam > 10 m harus memiliki saf tangga kebakaran yang dilengkapi dengan lif kebakaran,

5) Komplek perbelanjaan harus dilengkapi dengan saf tangga untuk pemadam kebakaran,

6) Bangunan tidak bersprinkler harus memiliki 1 saf tangga kebakaran untuk setiap luas 900 m2

dari luas lantai bangunan dengan tinggi > 20 m,

7) Bangunan bersprinkler harus memiliki min 1 saf kebakaran untuk luas < 900 m2, dan 2 saf untuk

luas > 900 m2

sd 200 m2. Selanjutnya 1 saf

setiap penambahan 1500 m2,

8) Penempatan saf tangga kebakaran max 60 m diukur dari pintu masuk ke lobi pemadam kebakaran,

9) Tangga kebakaran harus mempunyai 2 pegangan (hand rail), untuk dewasa dan anak- anak dengan ketinggian 60 cm,

10) Lebar tangga kebakaran minimal 120 cm bersih, 11) Tinggi anak tangga maksimal 18 cm.

Tingkat ketahanan api ...Jam

Kondisi petunjuk tersedian dan ... ...

Tinggi bangunan ...meter Kedalaman lantai basemen ...meter

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐ ☐ ☐

☐

...

5

FORM : ARS-04

No.



Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

3. Sarana evakuasi rumah tinggal dan rumah deret

1) Pintu keluar darurat dapat dilihat dengan jendela,

2) Tersedianya jalur evakuasi, 3) Tersedianya kelengkapan tanda arah (mudah dan jelas),

4) Manajemen penanggulanan bencana/darurat.

☐ ☐ ☐ ☐

☐

☐ ☐ ☐ ☐

☐

...

4. Lif kebakaran 1) Sumber daya untuk motor lif harus dihubungkan dengan genset, 2) Seluruh dinding saf harus memiliki tingkat ketahanan api min 2 jam,

Sumber daya ... Tingkat ketahan api ...

☐ ☐

☐ ☐

...

5. Hubungan horizontal

5.1. Akses eksit koridor Bangunan berpenghuni lebih dari 30 orang : 1) Harus memiliki tangga eksit dan koridor eksit dengan tingkat ketahanan api minimal 1 jam,

2) Bila bangunan lebih dari 3 lantai maka koridor eksit harus mempunyai TKA minimal 2 jam, 3) Bila ruang dengan beban hunian s.d 50 atau lebih pintu eksit harus membuka ke arah luar, 4) Pintu yang membuka ke arah koridor eksit tidak boleh melebihi setengah lebar koridor yang

disyaratkan (120 cm), 5) Pintu eksit harus mudah dibuka dari sisi dalam.

Jumlah penghuni ...orang TKA ...jam

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

...

5.2 Bukaan penyelamat 1) Tersedia minimal dua buah bukaan penyelamat 2) Jarak antara bukaan penyelamat kurang dari 30 meter panjang lurus dari sisi-sisi dinding luar, 3) Apakah persyaratan teknis bukaan penyelamat memenuhi syarat teknis, dengan jarak masing-

masing ½ jarak diagonal ruang.

... ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

...

5.3 Kapasitas dan Jumlah sarana jalan keluar

1) Kapasitas total sarana jalan keluar untuk setiap lantai harus cukup untuk beban huniannya yang mengacu pada faktor beban hunian,

2) Jumlah dan lebar tangga eksit dihitung berdasarkan faktor beban hunian dan faktor kapasitas,

3) Lebar minimum koridor /sarana jalan keluar adalah 91,5 cm,

4) Bukaan pintu untuk sarana jalan ke luar harus sedikitnya memiliki lebar bersih 80 cm (32 inci),

5) Jumlah sarana jalan keluar min 2 buah. 6) Untuk beban hunian 500 org sd 1000 org min 3 buah, untuk beban hunian lebih dari 1000 orang

min 4 buah sarana jalan keluar.

... ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐

☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐

...

5.4 Jarak tempuh ke eksit 1) Lintasan bersama, ujung buntu dan batas jarak tempuh sesuai Tabel 1.5. dimana batas jarak tempuh max 45 m jika tidak bersprinkler dan max 76 m jika ruangan bersprinkler,

2) Jarak ujung buntu adalah max 6,1 m jika tidak bersprinkler dan max 15 m jika bersprinkler disesuaikan dengan fungsi bangunannya.

... ☐

☐

☐

☐

...

6

FORM : ARS-04

No.



Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

5.5 Koridor buntu Ketentuan koridor buntu;

Fungsi Bangunan

Batas Jalan Buntu

Keterangan Tanpa

springkler

Dengan

springkler

Bangunan Pertemuan 6,10 m 6,10 m Ujung buntu koridor

dan gang

Bangunan Pendidikan 6,10 m 15,00 m

Bangunan Kesehatan 6,10 m 15,00 m

Bangunan Perdagangan 6,10 m 15,00 m

Bangunan Perkantoran 6,10 m 15,00 m

Bangunan Hotel 10,70 m 15,00 m

Bangunan Apartemen 10,70 m 15,00 m

Terdapat koridor/jalan buntu dengan jarak :...meter

☐ ☐ ...

5.6. Pintu Ruang dengan daya tampung lebih dari 50 orang, pintu harus membuka ke arah luar. Jumlah penggunaan ruang di atas 50 orang, terdiri dari; R.1 ...Arah buka ...

☐ ☐ ...

5.7 Lebar pintu a) Lebar pintu utama minimal 90 cm, b) Lebar bebas pintu lainnya minimal 80 cm, c) Bila pintu terdiri dari dua pintu salah satu pintu harus memiliki lebar minimal 80 cm, d) Pintu bebas hambatan.

Lebar pintu utama...meter

☐ ☐

☐

☐ ☐

☐

...

5.8 Eksit Jumlah eksit bangunan berdasarkan jumlah penghuni/pengguna, a) Jumlah penghuni lantai < 500 minimal 2 buah eksit, b) Jumlah penghuni 500 < penghuni < 1000 minimal 3 buah eksit,

c) Jumlah penghuni > 1000 minimal 4 buah eksit.

Jumlah penghuni berdasarkan lantai ...orang

Jumlah eksit ...buah

☐ ☐ ...

5.9 Jarak pintu eksit Apabila dipersyaratkan dua buah pintu eksit maka jarak kedua pintu eksit tersebut minimal ½ jarak diagonal ruang,

Jarak diagonal ruang ...meter, jarak antara pintu ...meter.

☐ ☐ ...

5.10 Jarak layanan pintu eksit

jarak layanan setiap pintu eksit maksimum adalah

38 m atau luas layanan maksimum 930 m2

.

Jarak terjauh layanan pintu eksit ...meter,

☐ ☐ ...

7

FORM : ARS-04

No.



Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

6. Hubungan vertikal di bawah 5 lantai

6.1 Jenis dan kapasitas Lif 1) Kapasitas lif untuk bangunan rendah dibawah 6 lantai : Kapasitas min 6 orang (300 kg) sd 9 orang (600 kg) dan kapasitas 15 orang (1000 kg),

2) Kapasitas lif untuk bangunan menengah 6-20 lantai : Kapasitas min 9 orang (600 kg) sd kapasitas 18 orang (1250 kg),

3) Kapasitas lif untuk bangunan menengah tinggi 20- 30 lantai : Kapasitas min kapasitas 17 orang (1150 kg) sd 26 orang (1800 kg),

4) Kapasitas lif untuk bangunan di atas 20 lantai (majemuk atau multi purpose) : Kapasitas min 20 orang (1350 kg) sd 24 orang (1650 kg),

5) Bangunan bertingkat menengah di bawah 20 lantai tanpa express lif (semua lantai dilayani), 6) Bangunan tinggi di atas 20 lantai menggunakan express lif,

7) Untuk bangunan hotel jumlah lif servis min 1 buah untuk tiap 2 lif penumpang, atau setiap 150 kamar yg dilayani,

8) Untuk bangunan kantor setiap luas 1500 M2 atau bangunan dibawah 20 lantai jumlah lif servis min 1 buah.

9) Untuk bangunan kantor diatas 20 lantai diianjurkan menyediakan 2 lif service

Kapasitas lif ... ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐

...

6.2 Tangga 1) Lebar tangga min 90 cm bersih, dan min 120 cm bersih untuk bangunan umum, 2) Tinggi anak tangga min 10 cm max 18 cm. lebar anak tangga min 28 cm, 3) Lebar bodes min selebar tangga, 4) Tinggi bersih area tangga min 200 cm, 5) Jarak antar tangga untuk eksit radius max 25 m untuk bangunan tidak bersprinkler, dan radius

max 40 m untuk bangunan bersprinkler.

Lebar tangga ...cm, tinggi anak tangga ...cm, lebar anak tangga ..., lebar bordes ...cm

☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐ ☐

...

7. Hubungan vertikal di atas 5 lantai :

7.1 Tangga 1) Lebar tangga minimal 120 cm bersih, 2) Kecuali untuk hunian kurang dari 50 orang, lebar minimum adalah 90 cm, 3) Tinggi anak tangga 10 s.d. 18 cm, 4) Minimum kedalaman anak tangga 28 cm, 5) Tinggi minimum ruang tangga 2.00 m, 6) Ketinggian maksimum antara bordes 3.70 m, 7) Tinggi rel pegangan tangga 86 s.d. 96 cm, 8) Lebar bordes > dari lebar tangga.

Lebar ...m, Tinggi anak tangga ...m Kedalam anak tangga ....cm, tinggi ruang tangga ...m, tinggi rel pegangan tangga ...Cm, lebar bordes ...cm

☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

...

8

FORM : ARS-04

No.



Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

7.2 Lif 1) bangunan lebih dari 4 lantai minimal 1 bh lif, 2) lebar lobi lif minimal 185 cm, 3) ukuran minimal ruang lif 1,40 x 1,40 cm.

Jumlah lif ...bh, lebar lobi lif ...cm, ukuran ruang lif ...cm

☐

☐ ☐

☐

☐ ☐

...

7.3. Ram 1) lebar ram minimum 120 cm bersih, 2) kemiringan ram;

a. Ram di dalam bangunan 1 : 8 (70),

b. Ram di luar bangunan 1 : 10 (60),

c. Kemiringan ram arah lebar 1 : 12, d. Lebar ram difabel minimal 80 cm,

e. Lebar perputaran 1800

ram minimal 120 cm f. Ram kendaraan 1 : 7.

Lebar ram ...cm, kemringan ram ...%

☐

☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐

☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

...

II. KESEHATAN

1. Sistem Penghawaan (indikator Permen PU No. 29/PRT/M/2006, SNI 03- 6390-2000, SNI 03-6572-2001) Penilaian dilakukan terhadap kualitas udara dalam ruangan, yang meliputi perencanaan dari pada parameter; kelembaban udara relatif 40% s.d. 60%,

suhu udara 20,5 0C s.d 27,1

0C, dan kandungan CO ,

kecepatan aliran udara maksimum 0,25 m/dtk.

1.1. Bukaan ventilasi 1) Jumlah bukaan ventilasi tidak kurang dari 5% luas ruang yang membutuhkan ventilasi, 2) Ruang dapur memiliki cerobong asap ke luar ,

3) Bangunan parkir memiliki sistem ventilasi mekanik minimal 2/3 volume udara ruang pada ketinggian maksimal 60 cm dari lantai, 4) Gas buang parkir basemen tidak mengganggu udara bersih pada lantai/ruang di atasnya, 5) Jumlah bukaan ventilasi tidak kurang dari 5% luas ruang yang membutuhkan ventilasi,

6) Ruang dapur memiliki cerobong asap ke luar , 7) Bangunan parkir memiliki sistem ventilasi mekanik minimal 2/3 volume udara ruang pada ketinggian maksimal 60 cm dari lantai,

8) Gas buang parkir basemen tidak mengganggu udara bersih pada lantai/ruang diatasnya,

Rasio bukaan ... ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

...

2. Sistem Pencahayaan (indikator SNI 03-6197-2000 Konservasi energi pada sistem pencahayaan, SNI 03-6197-2000, SNI 03-2396-2001, SNI 03-6575-2001)

9

FORM : ARS-04

No.



Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

2.1. Perencanaan pencahayaan alami dan besarnya iluminasi, Mencakup pemeriksaan terhadap perencanaan tingkat pencahayaan sesuai dengan aktivitas yang dikerjakan dalam ruangan dan jalur sirkulasi pada bangunan gedung.

2) Koridor mendapat cahaya langit sekurang- kurangnya 0,30 m2

untuk setiap panjang lorong 5 meter,

3) Tangga umum sekurang-kuranya mendapat cahaya 0,75 m2

untuk setiap ½ tinggi lantai.

Besarnya cahaya langit yang masuk diperkirakan ...

☐

☐

☐

☐

...

2.2. Bukaan Pastikan untuk bangunan hunian, pelayanan kesehatan, pendidikan, dan bangunan pelayanan umum harus memiliki bukaan untuk pencahayaan alami.

Hasil Periksa bukaan ...

☐ ☐ ...

2.3. Pencahayaan 1) Tingkat iluminasi sesuai dengan persyaratan teknis, 2) Konsumsi energi sesuai dengan persyaratan teknis, 3) Perencanaan sistem pencahayaan, 4) Daya maksimum, 5) Penggunaan lampu, 6) Daya maksimum yang diijinkan, 7) Daya pencahayaan buatan di luar bangunan.

Tingkat ilmunisai: ... Konsumsi energi ... Daya listrik ..., jenis lampu yang digunakan ..., daya lampu di luar bangunan ...

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

...

3. Sistem Sanitasi (indikator Permen PU No. 29/PRT/M/2006, Permenkes RI. 492/Menkes/Per/VI/2010) Periksa gambar sistem plambing, apakah sesuai dengan SNI 03-6481-2000, Sistem plambing 2000 dan SNI 03-7065-2005, Tata cara perencanaan sistem plambing mulai dari sumber air minum darimana, dan perpipaan serta peralatan plambing yang digunakan.

3.1. Air Limbah Periksa gambar sistem plambing, apakah sesuai dengan SNI 03-7065-2005, Tata cara perencanaan sistem plambing mengenai sistem plambing air limbah, terpisah atau tercampur. 1) Sistem pengaliran atau pembuangan.

... ☐ ☐ ...

3.2. Sampah 1) Kapasitas pewadahan atau tempat penampungan sementara, 2) Bentuk penyediaan tempat penampungan sampah, 3) Bentuk penempatan pewadahan dan atau pengolahan.

... ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

...

10

FORM : ARS-04

No.



Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

3.3. Air hujan Periksa penyaluran air hujan dari atap dengan ukuran didasarkan SNI 03-6481-2000.

Periksa ketertersediaan sumur/bidang resapan dan apakah sesuai dengan SNI.03-2459-1991 dan SNI 03- 2453-1991 tentang Spesifikasi dan Tata Cara Perencanaan Sumur Resapan air hujan di lahan pekarangan, untuk jarak SR terhadap bangunan lain dapat; 1) Sistem penyaluran air hujan bila drainase kota tersedia, 2) Sistem penyaluran air hujan bila drainase kota tidak tersedia.

...

☐ ☐

☐ ☐

...

4. Sistem Air Bersih

1) Sumber air bersih, 2) Sistem distribusi.

... ☐ ☐

☐ ☐

...

5. Bahan Bangunan

5.1. Tidak mengandung racun

Tidak mengandung bahan berbahaya/beracun, Mencakup pemeriksaan terhadap kondisi fisik dan kandungan bahan beracun dan berbahaya yang mungkin ada dalam bahan bangunan yang akan digunakan, cek dokumen spesifikasi teknis.

... ☐ ☐ ...

5.2. Aman Aman bagi pengguna bangunan ... ☐ ☐ ...

5.3. Tidak berdampak terhadap lingkungan

1) Tidak menimbulkan efek silau terhadap lingkungan, 2) Tidak menimbulkan efek peningkatan suhu lingkungan sekitar, 3) mempertimbangkan prinsip-prinsip konservasi energi, 4) Mewujudkan bangunan yang serasi dan selaras dengan lingkungan.

... ☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

...

5.4. Bahan Bangunan Lokal 1) Sesuai dengan kebutuhan, 2) Memperhatikan kelestarian lingkungan,

... ☐ ☐

☐ ☐

...

III. KENYAMANAN

1. Kenyamanan Gerak (indikator Bangunan Kantor Pemerintah : Permendagri no 7/2006, Bangunan Rumah Tinggal : Kepmen PU no 306/KPTS/1989) 1) Kecukupan luasan ruang per jiwa untuk beraktivitas pokok dalam fungsi bangunan, 2) Kecukupan luasan sirkulasi untuk beraktivitas dalam fungsi bangunan;

a. Pertimbangan fungsi ruang, b. Jumlah pengguna,

c. Perabot/peralaan, d. Aksesibilitas ruang.

... ☐

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐ ☐ ☐

☐

...

2. Hubungan antar

Ruang

(indikator SNI 03-1735-2000, SNI 03-1746-2000, SNI

03-6573-2001) 1) Pertimbangan fungsi ruang, 2) Jumlah pengguna, 3) Perabot/peralaan, 4) Aksesibilitas ruang, 5) Sirkulasi antar ruang horizontal dan vertikal.

... ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

...

11

FORM : ARS-04

No. ITEM PEMERIKSAAN

RUJUKAN


Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

2. Hubungan antar

Ruang

(indikator SNI 03-1735-2000, SNI 03-1746-2000, SNI

03-6573-2001) 1) Pertimbangan fungsi ruang, 2) Jumlah pengguna, 3) Perabot/peralaan, 4) Aksesibilitas ruang, 5) Sirkulasi antar ruang horizontal dan vertikal.

... ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

...

3. Kenyamanan Udara Alami

(indikator SNI 03-6390-2000, SNI 03-6572-2001) Mencakup pemeriksaan perencanaan Suhu udara (Ta), Kelembaban udara (RH), dan Kecepatan angin

(va), pada setiap ruang yang direncanakan.

☐ ☐

4. Kenyamanan Pengkondisiaan Udara

(indikator SNI 03-6390-2000, SNI 03-6196-200, SNI 03-6572-2001) Mencakup pemeriksaan perencanaan Suhu udara

(Ta), Kelembaban udara (RH), dan Kecepatan angin

(va), pada setiap ruang yang direncanakan.

1) Sistem pengkondisian udara, 2) Prinsip penghematan energi, 3) Prinsip kelestarian lingkungan,

4) Perkiraan beban pendingin.

... ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

...

5. Kenyamanan Visual (indikator SNI 03-6573-2000)

5.1. Dari dalam ke luar 1) Gubahan masa bangunan, 2) Rancangan bukaan, 3) Tata ruang dalam, 4) Tata ruang luar, 5) Bentuk luar bangunan, 6) Pemanfaatan potensi ruang luar bangunan(RTH), 7) Pencegahan terhadap gangguan silau dan pantulan sinar.

... ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

...

5.2. Dari luar ke dalam 1) Gubahan masa bangunan, 2) Rancangan bukaan, 3) Tata ruang dalam, 4) Tata ruang luar, 5) Bentuk luar bangunan, 6) Keberadaan bangunan yang ada dan atau yang akan ada di sekitar bangunan.

... ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

...

12

FORM : ARS-04

HASIL PEMERIKSAAN KEHANDALAN BANGUNAN Kesesuaian dengan standar teknis, maka;

a. ☐ memenuhi, persyaratan site dan lingkungan,

b. ☐ memenuhi, Persyaratan teknis keselamatan dan kemudahan akses bangunan,

c. ☐ memenuhi, Persyaratan teknis kesehatan bangunan,

d. ☐ memenuhi, Persyaratan teknis kenyamanan bangunan,

Catatan :

...

Berdasarkan hasil pemeriksaan kehandalan bangunan gedung melalui dokumen perencanaan dan perancangan, dengan ini dinyatakan bahwa dokumen perencanaan dan perancangan bangunan di atas dinyatakan ...., untuk selanjutnya .... dilanjutkan untuk pemeriksaan oleh Tim Ahli Struktur dan Ahli Mekanikal Elektrikal Bangunan Gedung Kota Bandung.

Demikian pemeriksaan dokumen ini dilakukan dengan penuh tanggung jawab dan profesional, Bandung, ...2014 Pemeriksa,


...

Nip. ...

13

No.



Sesuai Tidak

1 2 3 4 6 7 8

6. Kenyamanan Getaran

1) Sumber getaran, 2) Baku tingkat getaran, 3) Dampak getaran terhadap lingkungan.

... ☐

☐ ☐

☐

☐ ☐

...

7. Kenyamanan Audial

1) Sumber kebisingan, 2) Tingkat baku kebisingan, 3) Dampak kebisingan terhadap lingkungan.

... ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

...

FORM : ARS-03


Nama Bangunan : ...


Lokasi : ...


Tanggal Pemerikaan : ...

No. ITEM

PEMERIKSAAN

RUJUKAN

Data usulan PENILAIAN

CATATAN Ya Tidak

1 2 3 4 6 7 8 I. MITIGASI DAMPAK

EMISI CO2

1. OTTV

Dinding luar dan Atap Nilai OTTV total < 35 Watt/m2

(SNI 6389-2011) Konservasi Energi Selubung Pada Bangunan Gedung 1) Kategori Gedung Berlantai Banyak (sesuai ketentuan TABG)

a. Gedung yang tidak berpengkondisian udara buatan. Harus menerapkan insulasi thermal yang memadai pada seluruh dinding yang menerima sinar matahari langsung sepanjang tahun untuk mendapat kenyamanan thermal secara pasif

b. Gedung yang berpengkondisian udara buatan. Harus menerapkan insulasi thermal yang memadai pada seluruh dinding untuk menghemat penggunaan energy listrik untuk AC

Nilai OTTV dinding luar ... Watt/m2

. Apakah telah memenuhi syarat ?

Nilai OTTV atap ... Watt/m2

. Apakah telah memenuhi syarat ?

Apakah penerapan system insulasi thermal sudah memadai?

☐

☐

☐

☐

☐

☐

...

...

2) Kategori Gedung Berbentang Lebar (sesuai ketentuan TABG) a. Gedung yang tak berpengkondisian udara buatan, harus

menerapkan insulasi thermal yang memadai pada seluruh atap yang menerima sinar matahari langsung sepanjang tahun untuk mendapat kenyamanan thermal secara pasif

b. Gedung yang berpengkondisian udara buatan. Harus menerapkan insulasi thermal yang memadai pada seluruh atap untuk menghemat penggunaan energy listrik untuk AC

Apakah penerapan system insulasi thermal sudah memadai? Apakah penerapan system insulasi thermal sudah memadai? Apakah penerapan system insulasi thermal sudah memadai ?

☐

☐

☐

☐

☐

☐

... ...

...

1

FORM : ARS-03

2. Vegetasi (Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 06/PRT/M/2007 Pedoman Umum Rencana Tata Bangunan danLingkungan)

Adanya upaya mengurangi kandungan CO2 dan pollutant lain di udara

dengan penanaman tumbuhan 1) Pembangunan gedung pada kawasan perumahan dan

permukiman (mis: gated communities) dan kawasan lain yang berkarakter horizontal dengan kepadatan rendah, maka 50 % sisa tanah yang tak terbangun harus ditanami tumbuhan

2) Pembangunan gedung pada kawasan berkarakter vertical (missal: kawasan perdagangan dan jasa dengan kepadatan rendah), maka 50% sisa tanah yang tak terbangun harus ditanami tumbuhan

3) Pembangunan gedung pada kawasan berkarakter vertical (missal kawasan perdagangan dan jasa dengan kepadatan tinggi atau sempadan nol), harus memiliki green roof /wall minimum seluas 30% KDB

Untuk Pembangunan Gedung di KBU (Peraturan Gub Jabar, 58 Tahun 2011, Tentang Perubahan Atas Peraturan Gub Jabar No. 21 Tahun 2009 Tentang Petunjuk Pelaksana Peraturan Daerah Provinsi Jabar No. 1 Tahun 2008 Tentang Pengendalian Pemanfaatan Ruang Kawasan Bandung Utara) Pembangunan Gedung harus memenuhi persyaratan KDH di mana :

KDH = 100%-(KDB +(20% x KDB)

Luas lahan bervegetasi ... m2

. Apakah telah memenuhi syarat?

Luas lahan bervegetasi ... m2

Apakah telah

memenuhi syarat?

Prosentase green roof/wall ... % Apakah telah memenuhi syarat?

KDH sebesar ...

Apakah KDH telah memenuhi standar

yang ditetapkan?

☐

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

☐

...

...

...

...

No. ITEM

PEMERIKSAAN

RUJUKAN


CATATAN Ya Tidak

1 2 3 4 6 7 8

2

FORM : ARS-03


RUJUKAN


CATATAN Ya Tidak

1 2 3 4 6 7 8 II. MITIGASI KUALITAS

UDARA DAN DAMPAK PEMANASAN LOKAL

1. Pemanasan sebagai dampak penggunaan beton, bata dan aspal

SNI03-1733-2004 Tata cara perencanaan lingkungan perumahan di perkotaan, Lamp II Surat Edaran Menteri PU No 5 /SEM/2012 Persyaratan Keseimbangan, Keserasaian dan Keselarasan Bangunan Gedung dengan Lingkungan Adanya pengendalian penggunaan bahan bangunan berat berupa pengurangan volume penggunaan bahan bangunan berat dan memberikan pembayangan yang memadai pada badan

bangunan yang menerima sinar matahari langsung sepanjang tahun. 1) Adanya pembayangan sepanjang tahun untuk perkerasan ruang luar (lapangan,

jalur pedestrian) minimum untuk 50% luasnya 2) Adanya pembayangan sepanjang tahun untuk dinding bata atau beton yang

menerima sinar matahari langsung minimum untuk 50% luasnya 3) Adanya pembayang sepanjang tahun untuk atap datar dari bahan beton minimum

untuk 50% luasnya.

Prosentase perkerasan ruang luar yang terbayangi ...%, Apakah prosentase telah memenuhi syarat ?

Prosentase dinding yang terbayangi ...%, Apakah prosentase telah memenuhi syarat? Prosentase atap datar beton yang terbayangi ...%. Apakah prosentase telah memenuhi syarat?

☐

☐

☐

☐

☐

☐

... ... ... ...

2. Pemanasan sebagai Dampak Kepadatan Bangunan

SNI03-1733-2004 Tata cara perencanaan lingkungan perumahan di perkotaan, Lamp II Surat Edaran Menteri PU No 5 /SEM/2012 Persyaratan Keseimbangan, Keserasaian dan Keselarasan Bangunan Gedung dengan Lingkungan Adanya jalur ‘angin’ (breeze way) yang memadai di antara massa bangunan untuk menghindari pemerangkapan udara ‘panas’ dan kotor di antara massa bangunan. 1) Pembangunan gedung pada kawasan dengan konfigurasi membentuk koridor yang

tidak sejajar dengan arah angin makro (T-B) dan dengan H/D =1 atau lebih, atau dengan ketinggian koridor lebih dari 10 m dan panjang koridor lebih dari 30 m tidak boleh memperkuat efek pemerangkapan udara kotor dan ‘panas’ di antara massa bangunan.

2) Pembangunan pada konfigurasi membentuk cluster tidak boleh memberikan efek pemerangkapan udara panas dan kotor di antara massa bangunannya.

Apakah terdapat jalur angin di antara massa bangunan ?

Apakah terdapat jalur angin

atau penangkap angin ?

☐

☐

☐

☐

...

...

3

FORM : ARS-03


RUJUKAN


CATATAN Ya Tidak 1 2 3 4 6 7 8

III. MITIGASI

KUALITAS AIR DAN DAMPAK PERUBAHAN IKLIM

1. Penggunaan air

1.1. Pemisahan penggunaan sesuai Baku Mutu Air

Penggunaan air harus sesuai baku mutunya 1) Sudah ada upaya pemisahan penggunaan PAM dengan air untuk mencuci dan

menyiram tanaman

2) Sudah ada upaya efisiensi penggunaan air

3) Sudah ada upaya pemanfaatan air hujan

Apakah ada kesesuaian baku mutu air dengan penggunaannya ...

Apakah ada upaya efisiensi penggunaan air

...

...

☐

☐

☐

☐

☐

☐

...

...

...

1.2 Sumber air bersih Perijinan penggunaan sumber air bersih 1) Sumber air PAM 2) Sumur dangkal 3) Sumur dalam

Adanya ijin PAM Adanya ijin sumur dangkal Adanya ijin sumur dalam

☐ ☐

☐

☐ ☐

☐

... ... ...

2. Mitigasi Penurunan Kualitas Air Lingkungan

2.1. Kualitas Air Permukaan

1) Sudah adanya upaya pengendalian pembuangan limbah 2) Sudah ada upaya pengendalian erosi

...

... ☐ ☐

☐ ☐

2.2. Kualitas Air Tanah SNI 03-2398-1992 Tangki Septik 1) Sudah adanya upaya pengendalian pembuangan limbah cair dan padat 2) Sudah ada upaya pengolahan limbah domestic 3) Sudah ada upaya pengelolaan limbah B3 4) Penyediaan tangki septik sesuai standar

a. Kapasitas tangki telah dihitung dan memenuhi standar

b. Jarak tangki septik dengan struktur bangunan disekitar, telah memenuhi standar

c. Jarak tangki septik terhadap sumur / penampungan / resapan ai telah

memenuhi satandar

...

...

...

...

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

☐

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

☐

...

...

...

...

...

...

4

FORM : ARS-03


RUJUKAN


CATATAN Ya Tidak 1 2 3 4 6 7 8

3. Pengendalian Siklus Air

SNI 06-2459-2002 tentang Sumur Resapan

3.1. 1) Adanya upaya menjaga keseimbangan air permukaan dan air tanah dengan

menyediakan sumur resapan.

Sumur resapan memenuhi standar kelengkapan komponen:

a. Terhubung dengan saluran drainase terbuka atau talang tegak dari gedung b. Memiliki bak control yang dilengkapi saringan air dari kasa untuk menghalangi

daun atau batang menyumbat pipa c. Memiliki sumur resapan beridameter min

80 cm yang diisi agregat kasar (pecahan batu bata dll) dan dinding penahan tanah agar tidak longsor

d. Memiliki saluran pelimpasan ke roil kota bila volume air hujan tidak tertampung

e. Mempertimbangkan jarak sumur resapan dari pondasi atau struktur bangunan lainnya

2) Sudah adanya pertimbangan pembebanan pada saluran air dan roil kota

3) Adanya perijinan membuang air ke roil kota 4) Sudah adanya pertimbangan peran beban sungai dan waduk penampungan air dalam siklus air SNI 03-2453-2002 Perhitungan Sumur Resapan Air Hujan 5) Adanya perhitungan volume air hujan dan penyediaan sumur resapan 6) Adanya bak penampung air hujan (rain water harvesting) bila kapasitas sumur

resapan tidak memadai

... ... ... ... ... ... ... ... ... Adakah perhitungan volume air hujan ?

Apakah kapasitas sumur resapan memenuhi syarat?

Apakah kapasitas bak

penampung air hujan

memenuhi syarat?

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

5

FORM : ARS-03

6

HASIL PEMERIKSAAN KEHANDALAN BANGUNAN

Kesesuaian dengan standar teknis, maka;

a. ☐ memenuhi, Persyaratan teknis tata bangunan,

b. ☐ memenuhi, Persyaratan teknis peruntukan dan intensitas bangunan,

c. ☐ memenuhi, Persyaratan teknis lingkungan bangunan,

d. ☐ memenuhi, Persyaratan teknis arsitektur bangunan,

Catatan :

....

Berdasarkan hasil pemeriksaan kehandalan bangunan gedung melalui dokumen perencanaan dan perancangan, dengan ini dinyatakan b ahwa dokumen perencanaan dan perancangan bangunan di atas

dinyatakan Choose an item., untuk selanjutnya Choose an item. dilanjutkan untuk pemeriksaan oleh Tim Ahli Kehandalan Bangunan Gedung Kota Bandung.

Demikian pemeriksaan dokumen ini dilakukan dengan penuh tanggung jawab dan profesional,

Bandung, ...2014 Pemeriksa,


...

Nip. ...

6

FORM : ARS-03

1

Nama Bangunan : ...


Lokasi : ...


Tanggal Pemeriksaan : ...

Penanggungjawab Perencanaan : ...

No. Lisensi Bekerja / No. SKA : ...

No. Item Pemeriksaan Data Rencana Bangunan Rujukan Pemeriksaan Penilaian

Hasil Pemeriksaan Ya Tidak

1 2 3 4 5 6 7

I. KAWASAN/ BANGUNAN CAGAR BUDAYA

Lokasi rencana pembangunan: 1. Nama Jalan: ... 2. No Jalan: ... 3. Nama Bangunan: ...

Rujukan:

☐ RTRWK Bandung 2011-2031

☐ RDTRK Bandung

☐ Perda Kota Bandung No. 19/2009

☐ Perwal Kota Bandung No. 921/2010

1. Kawasan Lokasi rencana pembangunan: 1. Nama Jalan: ... 2. No Bangunan: ... 3. Nama Bangunan: ...

1) Lokasi bangunan berada di dalam Kawasan Cagar Budaya?

☐ ☐ Jika Ya: Lokasi bangunan berada dalam Kawasan : ... Lokasi bangunan berada dalam Sub-kawasan : ...

2. Bangunan Cagar Budaya

2) Bangunan termasuk dalam daftar BCB? Daftar Bangunan Cagar Budaya Golongan A ? Daftar Bangunan Cagar Budaya Golongan B ? Daftar Bangunan Cagar Budaya Golongan C ? Daftar Bangunan yang diduga Bangunan Cagar Budaya?

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

... ... ... ...

II. KAJIAN KAWASAN/ BANGUNAN CAGAR BUDAYA

1) Apakah permohonan pembangunan dilengkapi dengan kajian tentang kawasan/bangunan cagar budaya ? a. Analisis bangunan eksisting

(langgam bangunan, konstruksi, sejarah, proporsi, elemen, material, keunikan/special features, dll)

b. Alasan pemugaran/pengembagan/perubahan c. Penyerasian desain baru dengan BCB dan/atau KCB

(kontras, bunglon/replikasi, semi-kontras, semi-bunglon)

☐

☐

...


Bidang CAGAR BUDAYA Paraf (Pemeriksa Kajian KCB/BCB)

Paraf (Pemeriksa Karakter Kawasan)

Paraf (Pemeriksa BCB Lama)

Paraf (Pemeriksa Desain Bangunan baru dan persil )

Paraf (Pemeriksa Daftar KCB/BCB)

TABG

FORM CAGAR BUDAYA 01

2

No. Item

Pemeriksaan Data Rencana Bangunan Rujukan Pemeriksaan

Penilaian Hasil Pemeriksaan

Ya Tidak

1 2 3 4 5 6 7

1. Kawasan Cagar Budaya

Deskripsi rencana kegiatan pada kawasan cagar budaya: Rencana penyerasian desain dengan kawasan cagar budaya: ...

2) Apakah rencana pembangunan sesuai dengan karakter Kawasan dan Sub-kawasan Cagar Budaya? Deskripsi karakter Kawasan Cagar Budaya: ... Deskripsi Karakter Sub-kawasan Cagar Budaya: ...

☐ ☐ ...

2. Bangunan Cagar Budaya

Deskripsi rencana kegiatan pada persil BCB: Pada bangunan lama: ... Pada halaman depan: ... Pada halaman samping kanan: ... Pada halaman samping kiri: ... Pada halaman belakang: ... Rencana bangunan baru: ...

3) Apakah rencana pembangunan sesuai dengan ketentuan pemugaran BCB? Ketentuan pemugaran BCB Golongan A:

a. bangunan dilarang dibongkar dan/atau diubah; b. apabila kondisi fisik bangunan buruk, roboh, terbakar atau tidak layak tegak

harus dibangun kembali sama seperti semula sesuai dengan aslinya; c. pemeliharaan dan perawatan bangunan harus menggunakan bahan yang

sama/sejenis atau memiliki karakter yang sama, dengan mempertahankan detail ornamen bangunan yang telah ada;

d. dalam upaya revitalisasi dimungkinkan adanya penyesuaian/perubahan fungsi sesuai rencana kota yang berlaku tanpa mengubah bentuk bangunan aslinya;

e. di dalam persil atau lahan bangunan cagar budaya dimungkinkan adanya bangunan tambahan yang menjadi suatu kesatuan yang utuh dengan bangunan utama, dengan ketentuan penambahan bangunan hanya dapat dilakukan di belakang dan/atau di samping bangunan cagar budaya dan harus sesuai dengan arsitektur bangunan cagar budaya dalam keserasian lingkungan.

Ketentuan pemugaran BCB Golongan B: a. bangunan dilarang dibongkar secara sengaja, dan apabila kondisi fisik

bangunan buruk, roboh, terbakar atau tidak layak tegak harus dibangun kembali sama seperti semula sesuai dengan aslinya;

b. perubahan bangunan harus dilakukan tanpa mengubah karakter bangunan serta dengan mempertahankan detail dan ornamen bangunan yang penting;

c. dalam upaya rehabilitasi dan revitalisasi dimungkinkan adanya perubahan fungsi dan tata ruang dalam dengan tidak mengubah karakter struktur utama bangunan;

d. di dalam persil atau lahan bangunan cagar budaya dimungkinkan adanya bangunan tambahan yang menjadi suatu kesatuan dengan bangunan utama.

Ketentuan BCB Golongan C: a. perubahan bangunan dapat dilakukan dengan tetap mempertahankan

karakter utama bangunan; b. detail ornamen dan bahan bangunan disesuaikan dengan arsitektur bangunan

di sekitarnya dalam keserasian lingkungan; c. penambahan bangunan dalam perpetakan atau persil dapat dilakukan di

belakang dan/atau di samping bangunan cagar budaya dalam keserasian lingkungan;

d. fungsi bangunan dapat diubah sesuai dengan rencana kota.

☐ ☐ ...

3

No. Item Pemeriksaan Data Rencana Bangunan Rujukan Pemeriksaan Penilaian

Hasil Pemeriksaan Ya Tidak

1 2 3 4 5 6 7

3. Bangunan Yang Diduga Cagar Budaya

Ketentuan pemugaran bangunan yang diduga BCB: a. Pembuktian terbalik bahwa bangunan dimaksud bukan BCB

III. REKOMENDASI

Rekomendasi Desain 4) Apakah Rencana pemugaran/pembangunan disetujui? a. Karakter kawasan b. Bangunan lama c. Persil bangunan d. Bangunan baru

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

...

...

...

...

HASIL PEMERIKSAAN KESUAIAN DENGAN PELESTARIAN KAWASAN/BANGUNAN CAGAR BUDAYA: Kesesuaian dengan pelestarian kawasan dan bangunan cagar budaya, maka*): 1. Berada di dalam / di luar kawasan cagar budaya, dan bukan bangunan cagar budaya 2. Berada di dalam kawasan cagar budaya tetapi bukan bangunan cagar budaya; dengan penilaian:

a. Memenuhi / tidak memenuhi persyaratan pelestarian karakter kawasan, 3. Berada di dalam kawasan cagar budaya dan merupakan bangunan cagar budaya; dengan penilaian:

a. Memenuhi / tidak memenuhi persyaratan pelestarian karakter kawasan, b. Memenuhi / tidak memenuhi persyaratan pelestarian bangunan lama, c. Memenuhi / tidak memenuhi persyaratan pelestarian persil bcb, d. Memenuhi / tidak memenuhi persyaratan kessuaian bangunan baru.

Keterangan: *)coret yang tidak perlu Catatan :... Berdasarkan hasil pemeriksaan rencana pembangunan melalui dokumen perencanaan dan perancangan, dengan ini dinyatakan bahwa dokumen perencanaan dan perancangan bangunan di atas dinyatakan MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI*) ketentuan pelestarian kawasan dan bangunan cagar budaya, untuk selanjutnya Choose an item. dilanjutkan untuk pemeriksaan oleh Tim Ahli Arsitektur Kota, TABG Kota Bandung. Demikian pemeriksaan dokumen ini dilakukan dengan penuh tanggung jawab dan profesional, Keterangan: *) coret yang tidak perlu Bandung, ... Pemeriksa, Tim Ahli Bangunan Gedung Kota Bandung ... NIP. ...

checklist dokumen perencanaan form ars-03...

Documents