1

1

13

KESIMPULAN

Dalam bab-bab terdahulu, kami memberikan alat dan konsep yang dapat

membantu pembaharu kesehatan agar menjadi lebih efektif di Negara-negara mereka

sendiri. Kami telah menghindari pendekatan rekomendasi buku resep. Malahan kami

telah mempresentasikan pedoman lebih umum mengenai seni dan ilmu pengetahuan

memasak, sehingga para pembaca dapat mengembangkan dan mencoba resep mereka

sendiri, orang-orang yang menyesuaikan kondisi local dan pilihan makanan mereka.

Kami juga mencoba menjadi transparan mengenai filosofi dan pandangan ilmiah kami

sendiri, sehingga para pembaca dapat mengkalibrasi presentasi kami dan menambah

butiran garam dimana menemukannya penting.

Kami secara eksplisit dan secara langsung telah mengarahkan kesulitan

memperoleh hak pembaharuan kesehatan. Kelompok-kelompok kepentingan, partai-

partai politik dan badan birokratis akan memiliki prioritas berbeda dan memperlakukan

kebijakan berbeda. Kompleksitas sistem kesehatan berarti bahwa hampir kebijakan yang

ada mungkin menghasilkan konsekuensi yang tidak dimaksudkan.

Analisis yang dipresentasikan dalam buku ini secara eksplisit dan emplisit

tergantung pada serangkaian proposisi kritis mengenai struktur dan pemfungsian sistem

perawatan kesehatan, mengenai bagaimana proses pembaharuan sektor kesehatan

tipikalnya bekerja, dan mengenai bagaimana para pembaharu harus memandang

tanggung jawab-tanggung jawab mereka sendiri. Dalam bab kesimpulan ini, kami

pertama-tama mempresentasikan proposisi berikut ini dan kemudian membahas

implikasi-implikasinya untuk proses pembaharuan.

Sistem kesehatan adalah entitas social ekonomi kompleks, tapi struktur dan

pemfungsiannya dapat dipengaruhi oleh tindakan rasional. Sistem kesehatan di

Negara tertentu telah berkembang sepanjang waktu sebagai penggabungan

kebijakan public, tindakan-tindakan pribadi, sejarah dan budaya.

2

2

Berbagai fitur sistem kesehatan telah berkembang untuk menyesuaikan tujuan-

tujuan berbeda yang sering berkonflik. Penanaman susunan sektor kesehatan

kompleks dan sejarah seringkali menghasilkan kebijakan dan struktur berlawan

yang tidak konsisten.

Para pembaharu memiliki peluang lebih baik dalam melaksanakan proses

pembaharuan secara efektif jika mereka dapat mengkhususkan tujuan dan

obyektif yang sedang mereka coba untuk dicapai. Karena tujuan-tujuan sistem

kesehatan itu banyak dan disubyekkan pada perselisihan pendapat, para

pembaharu tidak berakting semata-mata sebagai teknokrat. Mereka perlu

menyadari peran kritis nilai, untuk menyelesaikan bahkan masalah teknis dasar

seperti mengatur prioritas-prioritas.

Berubahnya sistem perawatan kesehatan tak bias diacuhkan merupakan proses

politik. Sedangkan analisis rasional dapat memberitahukan para pembaharu

mengenai seberapa baik mencapai tujuan-tujuan mereka dalam tujuan teknis,

mereka perlu lebih menghasilkan perubahan dalam sistem yang akar dan

strukturnya sangat politik. Tanpa menghiraukan apakah pemerintah demokratis,

monarki atau partai tunggal-para pembaharu harus memobilisasi kelompok

melalui siklus kebijakan jika pembaharuan untuk diproses.

• Mendisain kemasan pembaharuan efektif membutuhkan pemahaman

mendalam mengenai sistem dan kesediaan untuk bertindak mengenai

pemahaman itu. Kami telah berulangkali menekankan bahwa adanya sistem

kesehatan dapat dipahami melalui kombinasi jenis analisis berbeda.

• Tidak ada sistem keuangan yang dapat menghasilkan lebih banyak sumber daya

dari pada yang dihasilkan sistem ekonomi Negara. Negara cenderung, dan harus,

menyesuaikan susunan keuangan mereka pada tingkat ekonomi, social, dan

perkembangan politik mereka. Tapi Negara-negara harus menerima bahwa

sumber daya yang dapat mereka habiskan pada perawatan kesehatan dibatasi

dengan tingkat perkembangan Negara tersebut.

3

3

• Karena sumber daya itu terbatas, Negara perlu menyesuaikan pembayaran,

organisasi dan peraturan untuk meningkatkan efisiensi teknis dan alokatif. Kedua

insentif bagi organisasi untuk merespon dan kapasitas organisasi untuk

merespon perlu disesuaikan secara konsisten. Upaya –upaya ini harus diarahkan

dalam memaksimalisasi kualitas klinis dan layanan dan meyakinkan

penggabungan output yang benar.

• Kegagalan untuk terlibat dalam pembaharuan yang didisain untuk meningkatkan

hasil, akan tetapi dapat dipahami secara politik, hanya akan mengabadikan

kinerja yang buruk. Banyak dalam sistem perawatan kesehatan faktanya tidak

ingin merubah sistemuntuk meningkatkan kinerjanya. Malahan, mereka ingin

mempertahankan pendapatan mereka, atau memaksimalkan keuntungan politik,

atau menyediakan perolehan terhadap konstituen local- dengan kata lain,

mereka ingin melindungi kepentingan-kepentingan mereka. Selama motif-motif

tersebut mungkin dapat dipahami, mereka membantu mengabadikan sistem

yang tidak mencapai potensinya menurut kriteria kinerja.

• Secara konsisten pikirkan tentang sisi permintaan dan sisi penawaran. Ada

batasan mengenai bagaimana suatu Negara dapat memaksa warga negaranya

untuk menggunakan layanan kesehatan yang tidak menarik atau tidak memikat.

Akhirnya, kami ingin menawarkan enam poin kesimpulan pedoman kondisional untuk

para pembaharu untuk dipikirkan. Selanjutnya kesimpulan ini harus diadaptasi untuk

masing-masing kepentingan khusus pembaharu.

Menjelaskan Tujuan-Tujuan Anda

Pembaruan sektor kesehatan bukan mengenai penyelesaian satu masalah

tunggal yang ditegaskan dengan baik. Mempertahankan layanan bagi orang miskin

sangat lebih penting bagi masyarakat liberal egalitarian Swedia atau Denmark dari pada

libertarian AS. Dengan bukti yang sama, Singapura lebih bersedia memaksa warga

negaranya, berdasarkan analisis yang diarahkan oleh ahli mengenai apa yang akan

meningkatkan kesehatan mereka dari pada yang diterima di Amerika atau Serikat Eropa.

4

4

Menjelaskan tujuan-tujuan khusunya penting karena tujuan dapat berkonflik,

dan tujuan-tujuan berbeda dapat mengimplikasi kebijakan berbeda. Dengan

mengonsentrasikan layanan berteknologi tinggi dalam fasilitas nasional (seperti Institusi

Jantung Nasional di Kuala Lumpur) dapat mengambil keuntungan ekonomi skala- tapi

juga dapat mengurangi persaingan.

Karena siklus pembaharuan sektor kesehatan sering diawali dalam respon

terhadap goncangan budaya, para pembaharu harus sadar mengenai bagaimana

“masalah tersebut” di tegaskan di area-area public, khususnya oleh media dan putara

politik. Definisi-definisi berbeda akan sering didukung dengan kepentingan ekonomi

atau birokratis. Para dokter akan merangsang pendapatan lebih tinggi, dana asuransi

social akan menanyakan subsidi meningkat, menteri keuangan akan menunjuk pada

pemborosan dan ketidakefisienan yang ada. Dari pada menerima definisi-definisi yang

ada ini, para pembaharu perlu mengarang definisi masalah mereka sendiri, berdasarkan

prioritas yang mereka atur dan tujuan yang mereka identifikasi. Mereka perlu

mengartikulasikan dan mendukung perspektif mereka dalam dunia politik perdebatan

kebijakan yang kacau balau. Kami telah menyangkal bahwa mereka dapat mengerjakan

tugas ini dengan paling baik-dengan kejelasan dan koherensi-dengan secara eksplisit

mengkaitkan tujuan kinerja yang diajukan pada posisi etnis milik mereka sendiri.

Memilih prioritas-prioritas paling baik dilakukan secara strategis. Masalah-

masalah yang muncul dari kemungkinan terjadi memperoleh isu pada agenda dan

kemungkinan terjadi memperoleh kebijakan yang diterima, dan analisis teknis berbagai

jenis tolok ukur dapat membantu mengatur aspirasi bagi peningkatan.

Melaksanakan Diagnosa Jujur

Sekali prioritas-prioritas telah diidentifikasi dan masalah kinerja dijelaskan, para

pembaharu selanjutnya melaksanakan diagnose jujur. Kami benar-benar ingin gambaran

berbagai “pohon diagnosa” untuk menunjukkan kausalitas dan menunjukkan

kepentingan kritis terhadap sistem tersebut. Ini adalah metode praktis untuk

memberikan kehidupan terhadap nasehat “Bertanya ‘Mengapa?’ lima kali.”

5

5

Kami telah menekankan kebutuhan diagnose jujur karena laporan dan diskusi

resmi seringkali sulit untuk menghadapi fitur-fitur tabu sistem tertentu. Pembayaran

tidak resmi bagi dokter yang menyebar, mempekerjakan dimana-mana secara politik

berhubungan dengan baik, para dokter di area pedesaan yang tidak menerima pos-pos

mereka, pencurian besar-besaran suplai rumah sakit, laporan kinerja yang penuh

dengan angka fiktif, status kesehatan buruk antara kelompok termarginalisasi- ini adalah

contoh-contoh jenis masalah yang perlu diarahkan perjalanan diagnotis secara langsung.

Kami juga menyadari, bahwa terlalu banyak waktu dan sumber daya yang

dihabiskan pada analisis dapat menunda tindakan kebijakan dan melumuskan upaya-

upaya pembaharuan. Untuk mempercepat proses, para pembaharu dapat

menggunakan studi dan data yang ada, dan menghindari dorongan untuk melakukan

setiap hal lagi. Para pembaharu juga perlu mengetahui kapan berhentu melakukan

analisis. Di dunia nyata, data-data selalu tidak sempurna, dan para pembaharu perlu

menguasai seni menyeimbangkan hasil lebih baik melawan biaya tambahan. Dengan

diberikan sifat dasar pembaharu sektor kesehatan sulit ini, jendela peluang untuk

mengambil tindakan tetap terbuka hanya bagi waktu terbatas, dan dapat ditutup secara

tiba-tiba.

Aspek kunci nasehat diagnotis kami tidak dimulai dengan solusi favorit anda-atau

dengan target favorit anda. Malahan, kami meminta diagnose itu mengikuti pendekatan

berbasis bukti yang bersandar pada data dan ilmu pengetahuan seperti yang

berlawanan terhadap slogan-slogan dan pendapat sebelumnya.

Mengembangkan Rencana yang dapat Diharapkan untuk Bekerja dalam Konteks

Nasional Anda

Solusi terhadap masalah-masalah nasional harus sesuai dengan konteks local. Dengan

mendisain solusi yang bekerja, melibatkan kesesuaikan dengan factor budaya, politik

dan institusional an juga tingkat perkembangan ekonomi. Jika para birokrat mungkin

mencuri uang dari dana asuransi social (seperti yang dilakukan di Kazakhtan) atau jika

perusahaan-perusahaan mungkin menyingkiri pajak daftar gaji dengan merubahnya

6

6

menjadi kompensasi non tunai bagi para karyawan (seperti di Hungaria), kemudian

kemungkinan-kemungkinan tersebut perlu diarahkan dnegan ukuran-ukuran khusus

kapan program-program tersebut didisain.

Pembahasan intervensi kami telah disusun sekitar pedoman control berbeda,

kami telah berulang-ulang menekankan bahwa kebijakan efektif sering perlu

mengkoordinasi tindakan lintas batasan konseptual ini. Berubahnya sistem pembayaran

bagi rumah sakit untuk menciptakan insentif demi efisiensi akan sedikit melakukan hal

baik jika administrator rumah sakit tidak disediakan dengan ketrampilan, insentif dan

otoritas untuk merespon. Kampanye pemasaran sistem untuk mendorong penggunaan

pusat perawatan kesehatan utama local lebih mungkin berguna jika, di waktu yang

sama, kami mengemukakan co-pembayaran pasien untuk layanan di pusat-pusat

tersebut.

Bahkan dalam pedoman control, kebijakan konsisten mungkin diperlukan lintas

sejumlah intervensi. Sedikit Negara yang bersandar pada satu-satunya mekanisme

keuangan, misalnya. Dan jika kita ingin menggunakan skema pembayaran untuk

menciptakan insentif untuk mengurangi perawatan yang tidak efisien, kami juga perlu

meluruskan bagaimana dokter dibayar dan bagaimana asuransi dibayar.

Dalam mendisain kebijakan para pembaharu membutuhkan realism mengenai

apa yang mungkin. Misalnya, orang-orang dengan distribusi pendapatan menengah

akan membayar biaya perawatan kesehatan tipikal, secara langsung maupun tidak

langsung. Sehingga, sistem keuangan yang baik perlu berfokus dalam menyediakan

perlindungan resiko, khususnya bagi kelompok-kelompok yang rentang, dari pada pada

tujuan menghindari beban biaya keseluruhan yang tidak dapat di capai. Dengan sama,

jika par apemimpin local memiliki laporan panjang menggunakan sumber daya dan

otoritas untuk tujuan perlindungan, kami tidak dapat mengasumsikan bahwa

desentralisasi sektor kesehatan akan meningkatkan layanan kesehatan.

Seni pembaharuan efektif membutuhkan keseimbangan antara menjadi terlalu

berlebihan dan terlalu pesimis. Keduanya adalah jenis kesalahan yang mungkin terjadi.

Dengan mencoba mendisain rencana sempurna-seseorang yang dicari untuk

7

7

mengarahkan semua kemungkinan dan maslaah-mungkin menjadi terlalu lama dan

kemudian tidak sukses karena kompleksitas sistem. Malahan, ini mungkin lebih baik

untuk mengimplementasikan beberapa pembaharuan secara cepat, sedangkan peluang-

peluang untuk perubahan menjadi ada, dan mengembangkan rinciannya secara

tambahan. Dengan berfokus pada hambatan-hambatan dan kesulitan dapat

mengarahkan para pembaharu untuk sedikit berusaha. Mendorong amplop dan

mengambil resiko yagng dihitung sering merupakan strategi lebih baik untuk

menghasilkan perubahan-lagi, dengan peluang untuk mengembangakn dan

menyesuaikan siklus kebijakan selanjutnya.

Para pembaharu dapat memperoleh nilai dari pembelajaran internasional. Bab-

bab pedoman control adalah contoh penuh, baik negative dan positif. Tapi dalam

menggunakan pengalaman tersebut kami mendesak peringatan-menjadi berbasisbukti,

bukan diarahkan ideology.

Akhirnya, para pembaharu perlu menyadari bahwa proses yang digunakan untuk

mengembangkan rencana pembaharuan membentuk kemampuan penerimaan mereka.

Partisipasi adalah actor-aktor kunci dan kelompok kepentingan dapat menghasilkan

input bernilai, dan dapat juga menghasilan dampak lawan potensial. Di lain pihak,

rencana reformasi tidak membutuhkan dukungan dengan suara bulat.

Para pembaharu benar-benar harus mempertimbangkan bagaimana rubah/para

penipu akan bereaksi jika rencana pembaharuan diimplementasikan. Penilaian ini

penting bagi perubahan dalam pendanaan dan peraturan karena mereka menyebarkan

kekuatan memaksa Negara tersebut. Dalam situasi-situasi ini, orang-orang yang sedang

dipaksa mungkin melawan. Kebijakan harus didisain sehingga ini dipandang sah,

menggunakan data yang tidak mahal dan dapat dipercaya, memperendah biaya

pengumpulan dan pelaksanaan, mengatur badan relevan sehingga mereka memiliki

ketrampilan dan insentif yang benar.

Melibatkan Politik

8

8

Pembaharuan bukan saja merupakan proses teknis tapi juga masalah politik.

Politik menyerap semua tahapan siklus pembaharuan. Ini berarti bahwa pembaharu

perlu melibatkan, bukan menghindari politik. Para pembaharu tidak dapat

mengharapkan bahwa setiap orang akan setuju, karena perbedaan pada etika dan nilai-

dan juga perbedaan-perbedaan dalam kepentingan dan keyakinan tentang bagaimana

dunia bekerja.

Politik pembaharuan akan selanjutnya berkembang, karena sifat dasar siklis

pembaharuan. Pembaharuan akan memperkuat kelompok-kelompok kepentingan dan

memperlemah yang lain, dan setiap kelompok akan mempengaruhi implementasi dan

disain ulang kebijakan pembaharuan.

Pembaharuan berhasil bukan hanya masalah kebaikan argument. Ini juga adalah

masalah simbolisme dan bahasa, dari ketrampilan politik dan komitmen personal. Kami

telah mendesak realisme mengenai prospek bagi pembaharuan-tapikami juga sadar

bahwa para pembaharu dapat dengan mudah menyimpulkan bahwa perubahan itu

mustalih atau paling tidak mungkin.

Fokus pada Implementasi

Implementasi yang sukses seringkali mengharuskan kepemimpinan dan

perhatian sampai rinci. Jika otoritas-otoritas local menerima lebih banyak tanggung

jawab untuk keputusan-keputusan, mereka mungkin membutuhkan pelatihan

tambahan dulu (seperti yang mereka lakukan di kerala, India). Jika desentralisasi fiscal

untuk meningkatkan ekuitas inter-regional (seperti di Chili), seperti yang berlawanan

untuk menguranginya(seperti di Bosnia), sistem alokasi ulang inter-daerah perlu

ditentukan secara hati-hati.

Implementasi sukses membutuhkan pengukuran kinerja. Disini lagi, realism itu

adalah hal kritis. Beberapa distrik di India telah melaporkan 120% jumlah jaminan

asuransi imunisasi. Pandangan lebih depat menunjukkan bahwa 40% anak-anak yang

menerima, rata-rata , masing-masing tiga dosis. Di klinik-klinik AS yang melakukan

penyuburan in-vitro melakukan tingkat kesuksesan mereka dalam cara standar yang

9

9

dapat dipercaya-tapi sedikit yang mengerjakan kasus-kasus sulit, karena ini akan

menarik jatuh hasil yang dilaporkan mereka. Situasi-situasi ini mengingatkan kita akan

kebutuhan berfokus pada kinerja, bukan laporan, pada hasil bukan input, pada hasil

bukan semata-mata pada usaha yang dibuat.

Lembaga-lembaga (dan orang-orang) menentang perubahan kepentingan dan

keinginan. Para manajer dapat memperendah beberapa dari perlawanan itu dengan

memperendah ketidakpastian, seperti yang ditunjukkan dengan penelitian di Hungaria

(seperti yang didiskusikan dalam Bab 10). Staff perlu dibantu melalui proses

pembaharuan oleh para pemimpin yang dapat dipercaya dan terikat, dan siapa yang

memahami dinamika perubahan organisasional.

Implementasi tidak hanya terjadi; ini perlu direncanakan dan dipandu. Tugas-tugas kritis

perlu diidentifikasi dan mungkin hambatan-hambatan diantisipasi. Tentu saja, tidak

setiap hal demikian.

Belajar dari Kesalahan-Kesalahan Anda

Bahkan pembaharuan yang sukses sering mengarahkan pada masalah-masalah

baru. Para pembaharu harus dipersiapkan untuk belajar dari kesalahan-kesalahan

mereka. Sistem evaluasi perlu dibangun kedalam proses disain kebijakan. Para

pembaharu perlu menciptakan insentif bagi para penyedia dan pengasuransi untuk

melaporkan data secara akurat. Mereka perlu mempertimbangakan disain percobaan

intervensi dan mengumpulkan informasi dasar sebelum memulai implementasi.

Sifat tidak dapat dihindarkan mengenai beberapa kesalahan membantu

menjelaskan mengapa siklus kebijakan itu siklis. Pembaharuan bukanlah upaya suatu

waktu atau suatu kegiatan. Upaya skala besar di tempat kerja-seperti yang dikaji dalam

bab 1 dan akan kami lanjutkan. Teknologi akan melanjutkan untuk dimajukan. Harapan-

harapan akan meningkat. Biaya akan naik. Kekacauan ekonomi akan terjadi. Koalisi

politik akan terurai dan terkelompok kembali.

Harapan kami adalah bahwa para pembaharu akan masuk kedalam proses

jangka panjang, bahwa mereka akan berpikir secara kritis dan politik, bahwa mereka

10

10

akan menjadi reflektif diri secara etis dan kreatif secara institusional, dan bahwa mereka

akan berfokus pada kinerja dan rincian kebijakan. Semua ini cukup menuntut, kita tahu.

Tapi ini diperlukan. Tapi ini diperlukan untuk mengerjakan pekerjaan yang lebih baik

dalam mendapatkan hak pembaharuan kesehatan.

Sumber : Chapter 13 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to Improving

Performance and equity