REKONSTRUKSI CALAH BIBIR DAN PALATUM :

PROSEDUR SEKUNDER

Celah bibir dan palatum kongenital merupakan suatu malformasi

kompleks yang melibatkan jaringan keras dan lunak pada wajah. Anak yang

lahir dengan celah bibir dan palatum menghadapi beberapa fungsional yang unik

dan tantangan estetik yang membutuhkan pendekatan kombinasi perawatan

(interdisipliner) untuk memperoleh hasil yang relative ideal dalam berbicara,

oklusi, penampilan wajah, dan kepercayaan diri. Keberhasilan rekonstruksi

secara rutin membutuhkan tahap intervensi pembedahan yang multipel. Karena

perawatan yang dilakukan selama periode perkembangan, perbandingan resiko

terhadap setiap prosedur bedah secara hati-hati menjadi pertimbangan untuk

memberikan hasil yang maksimal kepada pasien. Seorang ahli bedah dalam

menangani pasien anak harus memiliki pemahaman tingkat kognitif yang kuat

terhadap anatomi tiga dimensi dari malformasi celah bibir dan palatum serta

pengaruh kompleks yang timbul antara prosedur bedah dan perkembangan

wajah.

Variasi prosedur bedah termasuk dalam tahapan rekonstruksi celah bibir

dan palatum telah digambarkan secara ekstensif dalam literatur dan dijelaskan

dalam chapter 42,”Cleft Lip and Palate : Comprehensive Treatment Planing

1

and Primary Repair,” Chapter 43,”Reconstruction of the Alveolar Cleft,” dan

chapter 61,”Orthognatic Surgery in the Patient with Cleft Palate.” Sebagai

tambahan, the American Cleft Palate-Craniofacial Association (ACPCA) telah

mengembangkan parameter perawatan dalam rangka untuk memfasilitasi

koordinasi perawatan interdisipliner pada individu yang mengalami deformitas

celah bibir dan palatum. Ringkasan protokol dokumen ACPCA yang dipusatkan

pada pemilihan waktu yang tepat pada intervensi spesifik yang pada gigi pasien,

skeletal, berbicara dan perkembangan psikologis. Pendekatan tahap umum untuk

rekonstruksi celah bibir dan palatum dari masa bayi sampai remaja ditampilkan

pada tabel 44-1. Manajemen kontemporer mencakup beberapa fase bedah

selama masa bayi (penutupan celah bibir dan palatum) dan anak-anak

(rekonstruksi bone graft dari celah maksilla dan alveolus) yang dipertimbangkan

memerlukan operasi dalam semua kasus komplit unilateral dan bilateral celah

bibir dan palatum. Sebagai tambahan, untuk perbaikan tahap awal, beberapa

anak akan membutuhkan prosedur tambahan untuk mengoreksi masalah

sekunder. Rekonstruksi sekunder pada celah bibir dan palatum mencakup bedah

perawatan disfungsi velopharyngeal, rekonstruksi bone graft pada celah tulang

rahang atas, koreksi disproporsi skeletal dengan maloklusi, penutupan fistula

palatal, normalisasi bentuk bibir dan hidung, dan rehabilitasi prostetik pada

celah dental. Walaupun indikasi dari setiap pembedahan primer dan sekunder

berbeda dan proses memutuskan yang variatif, kita tidak bisa melihat prosedur

ini sebagai hal yang terpisah. Bab ini memperlihatkan perbedaan tahap

2

rekonstruksi sekunder celah bibir dan palatum yang dibutuhkan setelah

perbaikan primer celah bibir dan palatum dengan tujuan penyediaan deskripsi

terorganisir pada filosofi kontemporer dan rasional dari intervensi bedah dan

spesifikasi waktu.

Tabel 44-1 Tahap-tahap Rekonstruksi Celah Bibir dan Palatum

Perawatan Bedah Umur Pertimbangan waktu

Perawatan celah bibir* 10 sampai 12 minggu

Pe Perawatan celah palatal* 9 sampai 18 bulan Waktu yang tepat untuk perawatan

didasarkan pada kemampuan

berbicara anak/ bahasa umur

Bedah palatum sekunder 3 sampai 5 tahun

untuk VPI

6 sampai 9 tahun Berdasarkan pertumbuhan gigi

Bedah ortognasi 14 sampai 16 tahun

untuk wanita,

16 sampai 18 tahun

Untuk pria

Pemasangan dental implant 16 sampai 18 tahun

Perbaikan bibir/hidung Setelah umur 5 tahun Bervariasi tergantung temuan klinis

dan psikososial. Bedah nasal biasanya

ditunda hingga masa remaja

*Tahap rekonstruksi diperlukan untuk semua pasien celah bibir dan palatum. VPI=Velopharyngeal Insuffeciency

3

Penutupan Fistula.

Latar Belakang

Ketika anak lahir dengan celah palatum, terdapat hubungan yang

abnormal antara kavitas oral dan nasal. Salah satu prinsip penting keberhasilan

bedah perbaikan meliputi pemisahan bagian oral dan nasal jaringan lunak dari

yang lain dan kemudian rekonstruksi lapisan jaringan yang berbeda untuk

pemisahan dasar nasal dan garis mukosa oral. Hasilnya adalah penutupan dari

palatum keras dalam tiga lapisan (sisi nasal, muscular levator dan sisi mukosa

oral). Residu oronasal yang abnormal, atau ‘fistula’, perbaikan awal relative

lebih bermasalah yang membutuhkan prosedur bedah selanjutnya pada pasien

dengan celah palatum. Sebelum melakukan manajemen pendekatan yang

spesifik untuk residu fistula, harus dijelaskan situasi klinis yang didasarkan pada

umur pasien, riwayat bedah sebelumnya, dan lokasi fistula yang tepat. Banyak

pertimbangan penting lain terhadap cacat celah yang meliputi palatum primer

dan sekunder. Palatum primer meliputi struktur anatomi anterior ke foramen

insisivus dan uvula. Menggunakan terminology ini, celah palatum primer dan

sekunder yang komplit meliputi maksila, alveolus, palatum keras dan palatum

lunak. Celah palatum yang mencakup palatum keras dan lunak (tidak mengenai

ridge alveolar) digolongkan sebagai celah inkomplit pada palatum sekunder.

Bahkan ketika anak tersebut lahir dengan celah palatum komplit ( yaitu

mengenai palatum primer dan sekunder), perbaikan primer meliputi penutupan

4

pada palatum sekunder-strukturnya dari foramen insisivus ke uvula. Terdapat 2

tujuan perbaikan celah palatum selama masa bayi yaitu: pertama, untuk

membuat penutupan kedap yang komplit pada palatum sekunder untuk

pemisahan kavitas oran dan nasal, kedua, untuk perbaikan muskulus levator

dengan tujuan untuk menormalkan berbicara. Perbaikan cacat celah

maksilla/alveolar yang skeletal dan hubungannya dengan oronasal umumnya

tidak dilakukan pada tahap ini. Banyak ahli bedah mempertimbangkan cacat

alveolar pada kelainan bentuk celah yang asli yang telah sengaja tidak dilakukan

perbaikan hingga membentuk fistula. Maksud dari perbaikan alveolar anterior

atau nasolabial fistula adalah penyatuan ke rekonstroksi bone graft pada celah

lebih detail dijelaskan dalam bab 43, ‘rekonstruksi celah alveolar’. Idealnya,

anak dengan celah palatum komplit akan mengalami perbaikan palatum selama

bayi dengan keberhasilan penutupan palatum keras dan lunak dan kemudian

rekonstruksi bone graft pada maksilla/alveolus (palatum primer) dengan

penutupan setiap residu fistula nasolabial selama masa anak. Residu fistula

palatal lebih sering ditemukan setelah perbaikan awal palatum. Resiko bentuk

fistula terlihat sangat berhubungan dengan ukuran dari celah yang asli.Metode

perbaikan yang digunakan oleh ahli bedah dapat mempengaruhi perjalanan

fistula. Laporan terbaru menunjukkan bahwa palatoplasty dengan 2 flap

dihubungkan dengan tingkat yang rendah (3,4%) pada pembentukan fistula

palatal. Teknik lain yang juga sering digunakan yaitu double furlow yang

berbeda dengan teknik Z plasty, dihubungkan dengan insidensi tertinggi pada

5

fistula oronasal. Perbedaan tingkat keberadaan fistula kemungkinan lebih nyata

ketika celah dilakukan perbaikan. Daerah yang paling umum untuk

perkembangan residu palatal kemudian dilakukan perbaikan celah palatal yaitu

pada pertemuan palatum keras dan lunak diikuti oleh anterior palatum keras dan

region foramen insisivus. Insiden fistula palatal setelah dilakukan palatoplasty

single-stage sangat bervariasi, dengan angka tertinggi mencapai 50%.

Indikasi untuk perbaikan fistula dan waktu dilakukan permbedahan

Hampir semua fistula yang terlihat dini pada periode pasca operasi,

setelah perbaikan dan merupakan hasil langsung dari luka local sebagai akibat

gangguan tekanan atau vascular. Periode waktu lainnya ketika fistula palatal

kemungkinan ditemukan selama tahap I perawatan ortodontik (pre bone graft),

khususnya ketika ekspansi maksila telah dilakukan. Terdapat kontroversi

tentang hubungan penyebab ekspansi ortodontik dan perkembangan fistula

palatal. Akan tetapi, hamper semua ahli bedah yang berpengalaman dengan

cacat ini percaya bahwa kerusakan fistula yang ditemukan selama ekspansi

maksila yang berupa ‘preexisting oronasal communication’ dan sebenarnya

tidak disebabkan oleh perawatan ortodontik. Fistula yang kecil muncul sejak

masa bayi dapat tersembunyi bersama dengan palatum yang sempit oleh

segment maksila dan kemudian ditutupi oleh lengkung maksila yang

diekspansikan melalui alat ortodontik atau ortopedi.

6

Rekomendasi mengenai waktu penutupan fistula secara signifikan

bervariasi dan menjadi topic yang controversial. Beberapa ahli bedah dan tim

yang menangani kasus ini dapat memberikan penanganan yang relative agresif

untuk penutupan fistula lebih awal setelah perbaikan palatum. Kami memilih

lebih banyak tinjauan dengan waktu yang panjang mengenai masalah ini dan

menunda pembedahan untuk beberapa tahun apabila memungkinkan. Pada bayi,

penutupan fistula yang kecil (1 sampai 4 mm),fistula non fungsional secara

umum dapat di tangguhkan sampai pada masa anak-anak.pada beberapam kasus

perbaikan fistula dapat dihubungkan dengan sejumlah prosedur yang penting

untuk kedepannya seperti bedah faringeal untuk ketidaksesuaian velofaringeal

atau rekonstruksi bone graft dari celah maksila dan alveolus sepanjang tidak

menggangu fungsi berbicara atau fungsi konsumsi makanan ketika terdapat

fistula yang lebih besar (> 5 mm), terdapat kecendrungan fungsi fungsional

yanga akan di hadapi seperti terperangkapnya udara pada nasal yang akan

memepengaruhi cara berbicara, refluks makanan dan cairan pada nasal,dan

kesulitan yang berhubungan dengan hygene.Pada situasi klinik dimana tidak

terdapat masalah fungsional yang tidak signifikan, penutupan dini dari fistula

yang persisten diindeikasikan sebagai proses pengambilan keputusan,ahli bedah

harus menimbang keuntungan perbaikan fistula terhadap dampak negative pada

bedah palatal kedua yang melibatkan lapisan terluar dari mukoperiosteum dari

perkembangan maksila sebelumnya. Pertimbangan lainnya dalam merencanakan

waktu yang tepat dari penutupan fistula adalah tipe dari teknik perbaikan yang

7

digunakan untuk perbaikan ini.Usaha untuk menutup fistula dengan flap lokal

atau palatoplasty dapat dilakukan selama masa bayi atau kanak-kanak secara

dini. Dengan kata lain pada kasus dimana penggunaan flap regional (misalnya,

lidah) diperlukan, anak-anak harus cukup umur untuk mampu menerima

regimen perioperatif.

Gambar 44-1

Penggunaan flap rotasional untuk penutupan fistula palatal residual. Tipe

perbaikan ini memiliki tingkat kegagalan yang tinggi. A. Turn over flap

digunakan untuk mendapatkan penutupan daerah nasal dan mucosa palatal

flap dibentuk. B. Pola acak, full-thickness mucoperiostal flap dielevasi dan

dimobilisasi untuk penutupan daerah cacat.

8

Teknik Operasi Untuk Penutupan Fisula Palatal

Perbaikan pada fisula palatal residual:setelah perbaikan celah palatal

telah dijelaskan dengan menggunakan sejumlah teknik yang berbeda. Sekarang

ini, operasi yang digunakan untuk perbaikan fistula meliputi flap palatal lokal,

otot temporalis,transfer jaringan vascular umumnya jarang digunakan tapi telah

dijelaskan.

Salah satu prosedur yang paling sering digunakan untuk penutupan

fistula residual adalah penggunaan flap jaringan lunak local yang dibuat sampai

mukosa palatal dan dirotasi diatas daerah yang rusak untuk penutupan ( gambar

44-1). Komponen pendekatan ini adalah pembuatan turn over flaps disekeliling

daerah yang rusak untuk penutupan daerah nasal, elevasi pada palatal finger flap

dan rotasi pada bayi, flap untuk menutupi kerusakan.daerah yang tampak dengan

tulang yang terbuka dibiarkan pada daerah donor,dan hal ini digunakan untuk

cacat palatal yang sangat kecil dan berhubungan dengan tingkat kegagalan yang

relatif tinggi. Flap rotasional yang kecil dalam jaringan palatum yang

mengandung jaringan parut yang luas dari prosedur pembedahan sebelumnya

sulit untuk dimobilisasi tanpa residual tension dan kemungkinan menurunkan

suplai darah yang menghasilkan kapasitas penyembuhan yang kurang ideal dan

kemungkinan besar terjadinya luka.

9

Pendekatan yang kami pilih untuk fistula palatal residual meliputi

modifikasi dari satu teknik perbaikan palatum limer, yang dikenal dengan

Prosedur Bardach atau Font Langenback. Pendekatan ini memberikan

penutupan yang adekuat bahkan untuk cacat yang besar dengan penggunaan flap

jaringan luka yang besar, lapisan pada daerah nasal dan rongga mulut dan

penutupan secara tension free line (gambar 44-2 dan 44-3). Kemudian,jumlah

tulang yang dibiarkan terbuka setelah perbaikan adalah minimal bahkan sampai

tidak ada. Hal ini karena kedalaman vertikal dari ubah palatal dialihkan kedalam

perluasan jaringan lunak ke medial sehingga hasilnya berupa flap jaringan lunak

palatal yang secara adekuat menutupi dasar tulang dengan lapisan pada death

space antara palatal shelves dan tepi mukosa oral.”Bardach palatoplasty “ (dua

flap)merupakan operasi yang kami pilih pada kasus dimana cacat fistula adalah

≥ 5mm. Keuntungan primer dari pendekatan ini adalah kemampuannya untuk

mendapatkan flap jaringan lunak yang besar, yang dapat dimobilisasi dengan

mudah dan memberikan kemudahan untuk visualisasi dan penutupan pada

mukosa nasal.sebagai pembanding,salahsatu keuntungan secara teori dengan

prosedur font langenback adalah pembuatan bipedicled flaps yang

mempertahankan suplai darah anterior dan posterior, sementara anterior

pedicled yang memberikan tambahan perfusi, juga dihasilkan flap yang kurang

bebas bergerak dengan akses yang terbatas, begitu juga dengan visualisasi pada

jaringan teoi nasal. Untuk alas an ini, kami menggunakan teknik von langenback

hanya untuk cacat yang telatif kecil dalam palatum keras.

10

Gambar 44-2

Modifikasi teknik palatoplasty dua flap untuk penutupan fistula palatal residual.

A. Dua flap mukoperiostal yang besar dibuat dengan diseksi meluas sampai ke

titik posterior cacat fistula. Mukosa nasal dikembalikan sebagai lapisan terpisah.

B. Penutupan pada daerah rongga mulut. Awalnya midline ditutup dengan

menggunakan interrupted sutures, kemudian insisi lateral diperkirakan

Gambar 44-3

Modifikasi teknik Von Langenback untuk penutupan fistula residual.

A. Insisi dibuat pada fistula yang cacat disepanjang pertemuan muksa oral dan

nasal, dan ke lateral untuk menambah flap palatal. Perhatian ditujukan untuk

menjaga perlekatan jaringan lunak anterior guna meningkatkan suplai darah. Hal

ini akan menyebabkan mobilisasi flap dan visualisasi daerah cacat sulit dilakukan.

B. Daerah nasal ditutup pertama kali, kemudian penutupan daerah rongga mulut

dengan interrupted sutures.

11

Pada situasi dimana terdapat cacat yang besar (>1,5cm) keberhasilan

oenutupan mengharuskan ahli bedah menambah jaringan lunak dengan

menggunakan flap regional. Cacat fistula sampai palatum keras posterior atau

palatum lunak dapat dirawat dengan menggunakan prosedur palatoplaty

modifikasi, seperti yang dijelaskan di atas utamanya dengan flap pharyngeal.

Setelah flap palatal diperluas dan diseksi tepi nasal selesai, flap pharyngeal

dibuka. Flap jaringan lunak pharyngeal kemudian disatukan ke dalam daerah

penutupan tepi nasal dimana fistula tampak. Dengan menggunakan teknik ini,

sejumlah tambahan jaringan lunak diperlukan untuk perbaikan “tension-free”

pada cacat palatum. Ketika fistula terletak pada dua pee tiga anterior dari

palatum keras, prosedur pilihan untuk pengambilan tambahan jaringan lunak ke

anterior didasarkan pada flap dorsal lidah (gambar 44-4). Pertama, penutupan

sisa nasal dari cacat palatum dilakukan dengan turnover flap dengan multiple

interrupted sutures. Kemudian teknik ini memerlukan perluasan ke anterior

berdasar flap lidah yaitu panjangnya sekitar 5 cm dengan 1 – 2/3 lebar lidah.

Flap lidah diperluas sepanjang underlying musculature dan kemudian disisipkan

dengan menggunakan multiple mattress suture untuk penutupan pada daerah

rongga mulut. Recipent bed sampai ke lidah ditutup. Setelah pembedahan awal,

flap awal akan sembuh sekitar dua minggu. Pada saat itu, pasien kembali di

operasi. Intubasi dengan nasal-fiber optic diindikasikan untuk prosedur kedua

sebab lidah masih terjahit sampai pada langit-langit, membatasi visualisasi

12

normal dari jalan nafas. Flap kemudian dipotong dan ujung daerahdonor

dirapikan dan disipkan ke dalam lidah. Penggunaan flap lidah kea rah lateral dan

posterior juga telah diperlihatkan pada literature mengenai celah. Menurut

pendapat kami, flap kea rah anterior lebih diterima dengan baik oleh hamper

sebagian besar pasien dan memiliki derajat mobilitas yang lebih besar dengan

resiko yang lebih kecil untuk merusak flap dari insersi palatal.

13

Gambar 44-4

Penggunaan flap dorsal lidah anterior untuk mrnutupi fistula besar pada

palatum keras anterior. A. Diagram dari cacat palatal dan elevasi dari flap

lidah anterior. Turn over flap awalx digunakan untuk memperbaiki daerah

nasal kemudian flap lidah dilakukan. Lebar flap sekitar 2/3 lebar lidah dan

panjangnya sekitar 4-6 cm. B. Daerah donor ditutup dengan menggunakan

multiple interrupted sutures dan flap lidah disisipkan dan dijahit disekeliling

mukosa yang rusak. C dan D. Gambaran intraoperasi pada pembuatan flap

lidah dan penempatannya. A dan B diadaptasi dari Posnick JC. Bedah cleft-

orthognatic:the isolated cleft palate deformity.In:Posnick JC, Rose A, Ross

A,editor.Craniofacial and Maxillofacial in children and young adult. 1st ed.

Philadelphia (PA);W.B Saunders;2000.p.957-8.

14

Pembedahan Celah Palatum Sekunder untuk Penanganan Disfungsi

Velofaringeal.

Latar Belakang

Palatum sekunder tersusun dari palatum keras (bertulang) anterior dan palatum

lunak atau velum posterior. Dalam palatum lunak, otot levator velii palatine

membetuk dynamic sling yang meninggikan velum ke dinding faringeal

posterior selama menghasilkan sejumlah suara. Kelompok otot lainnya di dalam

velum, regio tonsillar pillar dan dinding faring juga mempengaruhi kualitas

resonansi selama pembentukan suara (gambar 44-2). Kombinasi palatum lunak

dan hubungan otot dinding faringeal menghasilkan apa yang disebut sebagai

mekanisme velofaringeal (velopharingeal/VP) (gambar 44-5A). Fungsi

mekanisme VP sebagai sphincter valve untuk meregulasi lairan udara antara

kavitas oral dan nasal dan menghasilkan kombinasi suara dari mulut dan hidung.

Tabel 44-2 Kelompok-kelompok Otot Yang Berperan Dalam Mekanisme Velopharyngeal

Otot Letak Asal Fungsi

Otot Uvulus Membran mukosa palatum Palatum aponeurosis Tekanan Velar

Lunak

Tersor velii palatine Palatum lunak dan keras Medial Pterygoid plate Membuka saluran

Pendengaran

Salpingopharyngeus Palatopharyngeal Torus tubarius Pergerakan dinding

aponeurosis lateral

Superior constrictor Raphe pharyngeal media Velum; Posterior&lateral

Medial pterygoid plate wall sphinctering

Levator veli palatine Palatum lunak Tulang temporal Elevasi dari velum

15

Otot Letak Asal Fungsi

Palatopharyngeous Palatum lunak aponeurosis Dinding pharyngeal Aduksi tiang

Sphinctering velum

Palatoglossus Lidah Palatum lunak Retraksi lidah;

Antagonis levator

Selama berbicara

Anak-anak yang terlahir dengan celah palatum, memiliki malformasi

yang secara dramatis mempengaruhi komponen anatomi dari mekanisme VP.

Secara spesifik, celah pada palatum sekunder menyebabkan devisi otot pada

velum ke dalam otot perut yang terpisah dengan insersi abnormal sepanjang tepi

posterior pada palatum keras (gambar 44-5B). Palatoplasty awal tidak dilakukan

untuk penutupan cacat palatal (komunikasi oronasal), namun ditujukan untuk

ketidak sesuaian anatomi yang mendasar, yang melibatkan otot-otot. Selama

pembedahan untuk penutupan palatal, perhatian harus ditujukan untuk

memisahkan secara tegas otot pada palatal shelves, menyusun kembali otot

tersebut dan membentuk kesatuan untuk menghasilkan sebuah tarikan otot

palatal-levator yang fungsional. Beberapa penjelasan mengenai perbaikan

primer ini pada otot-otot palatal sebagai intravelar veloplsty, sebuah komponen

dari penutupan celah palarum. Meskipun penjelasan ini membentu untuk

mengartikulasi pentingnya penanganan otot levator, hal ini dapat

membingungkan sejumlah klinisi dengan menyarankan bahwa perbaikan otot

16

atau intravelar veloplasty merupakan prosedur yang terpisah. Terlepas dari jenis

teknik perbaikan celah palatum yang dilakukan Von Langenbeck, Bardach,

Furlow dkk) pembukaan secara teliti pada insersi otot abnormal dan rekonstruksi

otot velar harus disatuakn sebagai suatu elemen penting pada prosedur bedah.

Gambar 44-5

Anatomi dari mekanisme velopharyngeal. A.Anatomi normal. B. Distorsi

anatomi berhubungan dengan complete cleft pada palatum primer dan sekunder.

Perhatikan insersi abnormal otot elevator veli palatine disepanjang tepi anterior

dari palatum keras.

Hampir sebagian besar anak-anak yang berhasil menjalani perbaikan

celah palatal sewaktu bayi (9 sampai 18 bulan) akan mengalami perkembangan

berbicara secara normal atau memperlihatkan abnormalitas berbicara yang dapat

17

diperbaiki dengan penanganan terapi berbicara. Pada segmen yang lebih kecil

pada populasi pasien ini, mekanisme velopharingeal tidak akan memperlihatkan

fungsi normal walaupun dengan bedah penutupan palatum. Velopharingeal

insufficiency (VPI) didefenisikan sebagai penutupan yang tidak adekuat pada

sisi jalan nafas nasofaringeal sewaktu produksi suara. Etiologi pasri dari VPI

setelah keberhasilan perbaikan celah palatum merupakan suatu masalah yang

kompleks yang masih sulit untuk dijelaskan secara sempurna. Pembedahan

untuk perbaikan yang tidak adekuat yang dilakukan pada otot menjadi penyebab

VPI, namun sekalipun otot yang telah disusun secara tepat dapat gagal untuk

sembuh secara normal atau berfungsi sempurna karena cacat congenital pada

innervasinya. Peranan jaringan parut pasca bedah dan dampaknya pada fungsi

otot dan gerakan palatal masih sulit dipahami. Ketika menggunakan prosedur

Furlow double opposing Z Plasty untuk perbaikan awal palatum, keuntungan

teorinya meliputi penyusunan kembali yang lebih baik pada otot palatal dan

pemanjangan pada palatum lunak, namun keuntungan ini mungkin secara

negative seimbang dengan velum yang menunjukkan gerakan yang lebih sedikit

atau bertambahnya jaringan parut tambahan yang berkaitan dengan dua set insisi

2-plasty yang terpisah. Selanjutnya, harus dipertimbangkan bahwa perbaikan

celah palatal hanya merupakan salah satu factor yang berkonstribusi dengan

fungsi VP, dan abnormalitas lainnya yang berhubungan dengan morfologi

orofaringeal lateral dan posterior dan dinamika jalan nafas bagian nasal.

Semuanya dapat berperan dalam terjadinya disfungsi VP. Tentu saja, struktur

18

yang lain dapat juga berperan dalam mengimbangi terjadinya deformitas palatal.

Contohnya, jaringan lunak yang pendek dan kasar yang tidak diangkat dengan

baik dapat digantikan dengan pengambilan dan hipertrofi jaringan otot di dalam

dinding faringeal posterior (aktivasi pada Passavant’s ridge)

Suara udara nasal yang terperangkap dengan resultan hipernasal yang

berhubungan dengan VPI merupakan akibat yang paling merugikan dari

malformasi celah palatal. Sekitar 20% anak-anak dengan VPI setelah

palatoplasty akan memerlukan penanganan yang melibatkan bedah palatal

tambahan. Bila tidak dirawat, terperangkapnya udara pada rongga hidung yang

berhubungan dengan masalah resonansi akan menyebabkan abnormalitas

berbicara lainnya, yang disebut abnormal compensatory articulator. Teori

Warrens elegant aerodynamic demands memberikan penjelasan terbaik dari apa

yang terjadi pada VPI yang parah. Teori ini menyatakan bahwa udara yang

terperangkap di dalam hidung mngaibatkan penutupan VP yang tidak adekuat

yang akan mengekibatkan pasien mengartikulasikan tekanan konsonan pada

level laring dan faring sebagai pengganti di dalam kavitas oral. Ketidaknormalan

ini, berakibat kesalahan artikulasi yang merupakan masalah lebih lanjut dengan

penutupan suara dan penurunan kemampuan berbicara pada pasien dengan celah

palatum yang berhubungan denga VPI.

Indikasi Bedah dan waktu

19

Setelah perbaikan awal celah palatal, evaluasi periodic merupakan hal yang

penting untuk menilai perkembangan bicara dan bahasa dari setiap anak.Hal ini

melibatkan pemeriksaan screening yang terstandarisasi yang dilakukan oleh ahli

patologi bicara dan bahasa sebagai bagian dari kunjungan tahunan terhadap

penanganan celah palatal.Pada pasien dengan masalah berbicara seperti VPI,

penelitian yang lebih terperinci yang meliputi penggunaan Videofluroscopy dan

Nasopharingoscopy yang mungkin di indikasikan.Videofluroscopy digunakan

untuk pemeriksaan radiografi pada jalan nafas atas dengan bantuan bahan

kontras oral. Teknik ini memberikan tes dinamik dari mekanisme VP dengan

melihat aksi otot.sebagai tambahan, rincian anatomi jalan nafas atas yang

meliputi fistula palatal residual dapat terlihat dan konstribusinya terhadap

disfungsi bicara yang dievaluasi selam pemeriksaan. Penggunaan

Videofluroscopy sebagai suatu nilai diagnostic,harus meliputi tinjauan multiple

dari mekanisme VP dan ahli patologi bicara harus ada untuk melakukan tes

verbal dengan peralatan radiology. Nasopharingoscopy menggunakan endoskopi

fiber optic yang kecil dan fleksibel yang secara rutin menggunakan evaluasi

pasien dengan VPI. Nasopharingoscopy memberikan visualisasi langsung pada

jalan nafas atas dan mekanisme VP secara spesifik dari Nasofharing.Teknik ini

menghindari terjadinya paparan radiasi yang berhubungan dengan

Videofluroscopy namun memerlukan persiapan pada hidung dengan

anastetikum topical,keahlian menggunakan alat ini,dan kerjasama

pasien.Sewaktu endoskop dimasukkan, pengamatan fungsi palatal, morfologi

20

jalan nafas dan gerakan dinding faringeal dibuat sewaktu pasien secara verbal

diuji oleh ahli patologi bicara. Keuntungan dari fisualisasi langsung pada

mekanisme aksi VP sewaktu pembentukan suara akan memberikan informasi

yang penting untuk pengambilan keputusan secara klinis yang berhubungan

dengan bedah palatal sekunder pada kasus untuk konfirmasi kasus VPI ataupun

kasus yang dicurigai VPI.

Bedah Palatal sekunder pada anak diindikasikan apabila VPI

menyebabkan gangguan berbicara hipernasal yang sejalan dan berkaitan dengan

masalah anatomi.Waktu yang tepat pembedahan VPI masih menjadi

kontroversi,namun direkomendasikan pada usia 2,5 sampai 5 tahun. Pada anak

usia 2,5 sampai 4 tahun, untuk ,memperoleh informasi diagnostic guna membuat

keputusan tetap mengenai perawatan sering sulit diperoleh.Pada sejumlah

kelompok anak usia muda, variable seperti perkembangan bahasa anak serta

kegagalan dari kerjasama dengan pasien sewaktu evaluasi bicara berhubungan

dengan keakuratan penilaian pra-operasi.Suaktu anak mencapai usaia 5 tahun,

penggunaan Nasopharingoscopy lebih baik,dan terdapat perkembangan bahas

yang cukup untuk mengevaluasi kemampuan berbicara. Faktor ini memberikan

kesimpulan tetap mengenai status fungsi VP atau disfungsi pada anak dengan

celah palatal yang telah dikoreksi.Saru hal yang Penting bahwa keputusan yang

berkaitan dengan saran untuk pembedahan VPI harus dibuat hanya dengan

kerjasama antar ahli patologi bicara dan bahas ayang berpengalaman.Keputusan

21

untuk melakukan bedah tambahan pada VPI memerlukan penilaian bedah lebih

lanjut.

1Masalah VPI dengan gangguan berbicara hipernasal dapat juga

dialami oleh pasien yang memerlukan bedah orthognati untuk koreksi celah

yang berhubungan dengan defisiensi maksila.seperti yang didiskusikan pada bab

6 “bedah orthognati pada pasien dengan celah palatum” sekitar 25% pasien yang

menjalani perbaikan celah palatal sewaktu bayi akan memerlukanbedah

tambahan untuk koreksi defisiensi midfacial sewaktu remaja ketika mendekati

maturutas skeletal.Biasanya melibatkan perkembangan midfacial dari level le

Fort I dengan atau tanpa bedah mandibula untuk menormalkan posisi

skeletal ,koreksi maloksi,dan menambah bentuk wajah.Perkembangan yang

lebih besar dari maksila pada pasien dengan celah palatal yang dikoreksi dapat

memperburuk VPI atau dapat menyebabkan onset baru VPI.minoritas pasien

dengan penutupan garis tepi VPI pra operasi akan mengalami gangguan bicara

hipernasal bahkan setelah perpindahan maksila yang relative kecil.Semenjak

prediksi pasti bagaimana pasien akan merespon perkembangan maksila sulit

diperoleh.Penilaian bicara formal dan konseling yang terperinci pada pasien dan

keluaganya mengenai kemungkinan berkembangnya VPI pasca operasi

dirokemendasikan sebelum melakukan cleftorthognatic surgery yang

melibatkan perkembangan maksila.Untungnya, hamper sebagian besar pasien

yang menalami VPI setelah penambahan maksila akan mendapat penutupan VP

yang adekuat tanpa tambahan bedah palatal. Pada suatu penelitian yang

22

dilakukan oleh turvey dan frost, penelitian dengan tekanan aliran digunakan

untuk memeriksa fungsi VP setelah maksila berkembang pada pasien dengan

perbaikan celah palatum.Pada kelompok penelitian pada pasien dengan

penutupan VP yang adekuat sebelum pembedahan perawatan VP

memperlihatkan 3 respon yang berbeda setelah perkembangan midfacial,(1)

penutupan VP yang adekuat setelah pembedahan, (2) kemerosotan fungsi VP

yang tidak adekuat setelah pembedahan diikuti dengan perkembangan secara

bertahap dan serta penyembuhan dari penutupan normal sepanjang periode 6

bulan dan (3) Penutupan VP yang tidak adekuat setelah pembedahan tanpa

memerlukan pembedahan flap faringeal. Ketika terjadi perkambangan maksila

dari VPI yangb tampak secara klinis, bedah koreksi tambahan sebaiknya ditunda

paling kurang 6 bulan. Pada sebagian besar kasus, adaptasi neuromuscular pasca

bedah membantu mekanisme VP untuk sembuh, dan pasien kembali ke kondisi

fungsi semula dengan resolusi dari gangguan berbicara hipernasal tanpa

membutuhkan intervensi operasi tambahan.

Teknik Operasi.

Penanganan bedah kontemporer dari VPI secara umum melibatkan

penggunaan salah satu dari dua tipe prosedur ini. Flap pharyngeal superior dan

sphincter pharyngoplasty. Penggunaan implant autogenus dan alloplastic untuk

augmentasi dinding faringeal posterior telah dijelaskan, namun hal ini bukanlah

prosedur yang umum.

23

Terbaru,beberapa ahli bedah telah menyarankan penggunaan operasi

palatoplasty kedua sebagai usaha untuk memperpanjang palatal pasien dengan

VPI; namun terdapat keterbatasan data yang mendukung teknik ini.

Flap faringeal superior

Masih menjadi pendekatan standar untuk penanganan bdah VPI setelah

perbaikan palatal.Prosedu ini awalnya diperkenalkan oleh Schoenborn pada

tahun 1876. Manuver bedah diarahkan pada jaringan yang diperoleh dengan

melakukan flap jaringan lunak superior dari dinding faringeal posterior (gambar

44-6) palatum lunak kemudian dibagi sepanjang daratan migsagital dari daerah

pertemuan palatum keras dan lunak sampai uvula dan flap dari diding faringeal

posterior disisipkan ke dalam lapisan nasal pada palatum

lunak.Hasilnya,pembukaan nasofaringeal yang besar yang tidak dapat ditutup

secara sempurna oleh mekanisme VP pasien dimasukkan kedalam dua( kanan

dan kiri) port faringeal lateral.Penutupan daerah ini lebih mudah untuk pasien

untuk mendapatkan gerakan dinding faringeal lateral yang adekuat.sewaktu

penggunaannya diacak dengan pasien VPI, prosedur flap faringeal superior

memiliki ke efektifan 80% terhadap waktu. Ketika Flap digunakan dengan

menggunakan evaluasi objektif pra operasi yang hati-hati,tingkat keberhasilan

meningkat menjadi 95% sampai 97% seperti yang telah dilaporkan Sphrintaen

dkk yang menyarankan adanya kesesuaian lebar dan posisi flap faringeal

menurut karakteristik khusus pada setiap pasien seperti yang terlihat pada

24

nasopharyngoscopy.Tingkat keberhasilan yang tinggi dan fleksibilitas mengenai

desain dimensi dan posisi sendiri merupakan kelebihan dari prosedur flap

faringeal superior. Kekerangan prosedur flap faringeal utamanya berhubungan

dengan kemungkinan terjadinya obstruksi nasal dalam mucous trapping dan

obstructive sleep apnea pasca operasi

Flap faringeal inferior untuk penanganan VPI jarang digunakan laporan

sebelumnya mencatat pertambhan morbiditas tanpa hasil berbicara yang lebih

baik yang berhubungan dengan flap inferior cendrung menyebabkan tarikan

kebawah pada palatum setelah penyembuhan dan pengkerutan pada

flap.Hasilnya dapat berupa gangguan pada palatum dengan menurunnya

kemampuan utnuk bertambah selam pembentukan suara untuk berbicara.

25

Gambar 44-6

Ilustrasi prosedur operasi flap pharyngeal superior. A.Pembuatan flap superior

pada dinding jaringan lunak flap posterior diperluas dan dielevasi dari

prevertebral fascia palatum lunak dibagi kedalam insisi midline dari uvula sampai

pertemuan palatum keras dan lunak. B. Palatum oral lunak, nasal dan lapisan

mucosal dipotong untuk persiapan penyisipan flap. Jalan nafas nhasopharyngeal

ditempatkan untuk membantu setiap ukuran dari port pharyngeal lateral. C. Flap

dijahit ke dalam daerah nasal pada palatum lunak sebelum daerah nasal

dikembalikan dan mukosa oral serta otot yang ada diperbaiki. D. Gambaran

sagital menunjukkan level vertical yang sesuai dengan penyisipan flap.

26

Dengan sphincter pharingoplasty merupakan pilihan lain untuk

penanganan bedah VPI,Prosedur ini dijelaskan oleh hynec pada tahun 1951 dan

dimodifikasi oleh sejumlah penulis lainnya.Prosedur operasi melibatkan migrasi

atau ekstrusi dari bahan yang ditanam dan meningkatnya infeksi menambah

masalah dalam penggunaan teknik ini.Untuk alasan ini implan dinding faringeal

jarang digunakan.

Beberapa ahli bedah,menyarankan penggunaan revisional palatoplasty

sebagai pengganti flap faringeal atau prosedur pharingoplasty dalam penanganan

pasien denganVPI setelah perbaikan celah palatal pada bayi.Secara spesifik

Furlow dooble opposing Z-plasty palatoplasty dilakukan untuk memperpanjang

palatum lunak dan memfasilitasi penutupan VP.Sayangnya keuntungan yang

diharapkan pada palatoplasti kedua tidak pernah diperoleh.Klinsi juga harus

memepertimbangkan kelebihan dari tipe prosedur bedah ini dan

mempertimbangkan keuntungan potensialnya. Prosedur double opposing Z-

plasty memerlukan pembongkaran yang lebih agresif pada palatum

dibandingkan apa yang diperlukan pada prosedur flap faringeal konvensional.

Hasilnya dapat berupa palatum yang sedikit lebih panjang namun dengan

jaringan parut yang lebih luas dan pergerakan fisiologi yang lebih sedikit.

Pertimbangan lainnya adalah terbentuknya fistula yang secara signifikan lebih

tinggi yang berhubungan dengan tipe pernaikan ini.

Komplikasi yang berhubungan dengan prosedur bedah untuk VPI

pertumbuhan flap myomucosal yang dibentuk pada setiap posterior tonsillar

27

pillar (gambar 44-7) setiap flap dielevasi dengan memperlihatkan perluasan otot

palatofaringial sebanyak mungkin.flap kemudian lekatkan dan disisipkan

kedalam insisi horizontal yang dibuat tinggi pada dinding faringeal

posterior.Tujuan prosedur ini adalah pembuat “port”nasofaringeal tunggal c

sebagai pengganti dua port pada flap faringeal)yang memberikan pidge posterior

yang menjanjikan untuk menambah fungsi VP value. Tujuan utama spinchter

pharyngoplasty diatas flap superior memiliki tingkat komplikasi yang rendah

yang berhubungan dengan obstruksi jalan nafas nasal seperti yang dijelaskan

diatas.Disamping keuntungan ini tidak terdapat bukti bahwa prosedur

pharyngoplasty memiliki hasil yang lebih superior pada resolusi VPI.Juga

penggunaan teknik sphincter pharyngoplasty dapat dihubungkan dengan

bertambahnya jaringan parut disepanjang regio tonsillar pillar.

28

Gambar 44-7

Prosedur Sphincteroplasty. A.Insisi dinding faringal posterior dan tonsillar

pillar posterior. B. Elevasi flap myomucosal bilateral di dalam tonsillar

pillar. Sebaiknya meliputi otot palatopharyngeous. C.Flap dimobilisasi

kemudian dijahit satu sama lain pada midline. D.Penutupan diperoleh

dengan menyisipkan sambungan flap kedalam insisi dinding faringeal

posterior. Daerah donor dari setiap flap ditutup dengan interruptes sutures.

29

Sebelumnya augmentasi dinding faringeal posterior dibuat untuk

menfasilitasi penutupan jalan nafas nasal. Bahan autogenus dan alloplastic yang

telah digunakan meliputi jaringan local, tulang rawan, injeksi teflon , silicon,

silastic, proplast dan kolagen. Perkembangan kemampuan berbicara setelah

augmentasi dinding faringeal posterior tidak dapat diprediksi. Masalah yang

berkaitan dengan pembedahan yang melibatkan struktur jalan nafas selalu

berhubungan dengan adanya potensi untuk komplikasi yang berkaitan dengan

perdarahan dan edema pasca operasi. Sebagai hasilnya, pasien yang menjalani

perlekatan pada flap faringeal memerlukan izin masuk untuk mendapatkan

perawatan intensif pada instalasi bedah dengan monitor jalan nafas terus

menerus selama 24 jam pertama setelah pembedahan. Tipe ini memerlukan

pengenalan yang cepat dan penanganan yang tepat untuk komplikasi yang

mungkin berasal dari gangguan jalan nafas. Dari seluruh prosedur yang

berkaitan dengan perawatan celah,flap faringeal dan operasi sphincteroplasty

memberikan resiko yang sangat besar untuk gangguan jalan nafas

dini.Gangguan dan kehilangan jalan nafas tidak umum namun memerlukan

penanganan segera ketika terjadi untuk maksud menghindari hal-hal yang dapat

mengancam jiwa.

Komplikasi pasca operasi jangka panjang yang berhubungan dengan

flap faringeal superior sering dihubungkan dengan masalah bertambahnya

resistensi jalan nafas.insersi pada flap faringeal akan menurunkan ukuran jalan

nafas nasofaringeal, menfasilitasi penutupan VP, menurunkan udara nasal yang

30

keluar dan membuat suara lebih jelas namun pada saat yang sama, prosedur ini

dapat menciptakan level patologi pada obstruksi jalan nafas atas yagn

menimbulkan masalah baru. Pada sejumlah kasus, pasien yang menjalani

pembedahan flap faringeal akan terdengar bunyi dengkuran. Mendengkur tidak

menunjukkan adanya patofisiologi yang nyata tapi dapat mempengaruhi

orangtua ataupun orang lain yang mengamati pasien saat tidur. Ketika derajat

resistensi jalan nafas atas sangat parah, hal ini mungkin merupakan obstructive

sleep apnea (OSA) pasca operasi. OSA merupakan penghentian jalan nafas

ketika tidur sekunder pada obstruksi jalan nafas atas yang mengganggu

oksigenasi yang efektif dan dapat menyebabkan perubahan perilaku dan rasa

kantuk sepanjang hari yang terjadi pada individu yang terkena. Ketika OSA

dicurigai terjadi pada anak yang sebelumnya menjelani prosedur flap faringeal,

prosedur yang formal meliputi nasopharyngoscopy dan sleep study

(polysomnography) diindikasikan. Perhatian sebaiknya ditujukan untuk

mengevaluasi keseluruhan jalan nafas dengan maksud untuk menentukan level

obstruksi. Ahli bedah awalnya berpikit bahwa obstrusi jalan nafas berhubungan

hanya dengan flap yang menutupi masalah yang parah disuatu tempat pada

saluran nafas atas.Seringkali evaluasi klinis menemukan hal yang abnormal

yang berperan untuk terjadinya osa pada tingkat multiple untuk jalan nafas

atas.Karena rumitnya masalah klinis ini, keputusan untuk memodifikasi atau

membuka flap jaringan pada anak dengan OSA, yang harus dilakukan setelah

didiskusikan antara ahli bedah, ahli jalan nafas (misalnya pediatric

31

otoaryngologist atau pediatric pulmonologist) dan ahli patologi bicara dan

bahasa. Menariknya sejumlah pasien yang melakukan penempatan flap faringeal

sewaktu masa anak-anak akan mentoleransi pembedahan flap tanpa rekurensi

yang parah untuk VPI ataupun gangguan berbicara hipernasal.Pada kondisi yang

jarang ketika VPI timbul kembali setelah flap dibuka,perwatan interval dengan

peralatan prostetik seperti alat palat lift sekurangnya untuk jangka waktu 6 bulan

sebaiknya dipertimbangkan sebelum melakukan bedah jalan nafas lainnya.

Penanganan Celah Palatum Submukosa

Celah palatum submikosa merupakan bentuk lain dari malformasi

congenital celah palatum dimana lapisan atas mukosa utuh namun otot palatum

lunak pada bagian dasar terbelah.seperti yang dijelaskan oleh calman,temuan

klinis klasik dengan celah palatum submukosa merupakan triad pada bivid

uvula,notch tulang palaatum keras dan pemisahan sepanjang median raphe pada

palatum lunak khususnya sewaktu elevasi velum.

Sewaktu celah palatal submukosa tampak, otot levator dibelah dan

diselipkan secara abnorman kedalam tepi posterior pada palatum keras. Fungsi

utama yang diperhatikan yang berhubungan dengan celah palatum submukosa

adalah kemungkinan bahwa pasien akan mengalami VPI dan gangguan bicar

hopernasal yang resultan seperti yang dihadapi pasien dengan celah palatal tidak

akan memerlukan infertensi bedah nyatanya 44% pasien akan memperlihatkan

tanda asymtomatik sampai masa kanak-kanak

32

Seperti yang dijelaskan diatas bifid uvula sering merupakan gambaran

yang paling mudah dideteksi pada triad celah palatal submukosa untuk

gambaran klinisnya.Namun bifid uvula dapat juga diamati pada kondisi tidak

adanya gambaran celah submukosa lainnya(notch paltum keras,pemisahan

velar,hypernasality)Nyatanya,insiden bifid uvula sekitar 1:80 sementara inseden

celah palatal submukosa 1:280.Penelitian sebelumnya menemukan hubungan

antara temuan terpisah pada bifid uvula dan disfungsi VP sewaktu gejala

asimtomatik pasien dievaluasi menggunakan protocol nasopharyngoscopy

sebagai hasilnya,temuan klinis pada bifid uvula yang terpisah dapat

dipertimbangkan sebagai sebuah indicator dari pertambahan resiko untuk VPI

pada pasien yang menjalani adenoidectomy dengan menekankan pada nilai

waktu pemeriksaan klinis sebelum prosedur bedah ini dilakukan dan pentingnya

evaluasi bicara pra pembedahan dan konseling keluarga mengenai resiko

potensial pasca bedah VPI.

Sejumlah proposal anak akan memperlihatkan occult submucous cleft

palate. Occult submucous cleft palate tidak memiliki triad klasik pada temuan

klinisnya. Pada sebagian besar kasus, alas an untuk konsultasi VPI yang

berhubungan dengan kesulitan bicara telah tercatat sewaktu masa perkembangan

bicara anak ataupun yang terjadi setelah intervensi bedah (adenoidectomy).

Menurut pengalaman kami, proporsi anak dengan occult submucous cleft palate

mendekati 0% dan diagnosis pra operasi sulit dilakukan. Sebelum adanya

laporan yang menjelaskan mengenai gambaran karateristik fasial, temuan

33

sefalometrik, dan penelitian terhadap suara dapat membantu dalam diagnosis

sementara celah palatum submukosa.

Mayoritas pasien dengan celah palatum submukosa tidak akan

menjalani perawatan ataupun hanya memerlukan terapi bicara. Interfensi bedah

tidak dapat dilakukan dengan mudah sebagai akibat dari diagnosis celah palatum

submukosa yang dibuat. Cara bicara pada individu dimonitor secara seksama

sewaktu masa anak-anak dengan interval evaluasi berbicara, dan pembedahan

dilakukan hanya untuk kasus yang di diagnosa dengan VPI dan tidak dilakukan

terapi berbicara. Tipe dari prosedur bedah yang spesifik digunakan untuk

menangani celah mukosa yang berhubungan dengan VPI yang bervariasi dimana

bergantung pada rujukan ahli bedah dan ahli patologi bicara. Sejumlah prosedur

awal ditekankan pada eksplorasi palatum lunak melalui insisi yang terbatas pada

midline untuk perbaikan otot lavatory. Metode kontemporer utamanya

melibatkan penggunaan palatoplasty standar (dua flap, push-back, furlow) dan

perbaikan pada otot velar dengan atau tanpa prosedur flap faringeal secara

simultan.

Rekonstruksi Cangkok Tulang Pada Celah Maksila dan Palatum

Sekitar 75% dari semua celah orofasial melibatkan maksila. Meskipun

terdapat keberhasilan perbaikan bibir dan penutupan palatum keras dan lunak

pada saat bayi, fistula nasolabial residual dan cacat bony cleft yang melibatkan

ridge alveolar, maksila dan piriform rim masih ada. Deformitas residual ini

34

ditujukan untuk cangkok tulang sekunder yang dilakukan sewaktu pertengahan

usia anak-anak (6 sampai 9 tahun). Tujuan rekonstruksi pada cangkok tulang

dari celah maksila untuk mendapatkan matriks tulang yang adekuat untuk erupsi

pada gigi caninus permanent, penutupan residual alveolar fistula

communication, mendapatkan kontinuitas tulang pada linger maksila, dan

menambah dukungan pada dasar tulang dari basis nasal. Dalam kasus celah bibir

bilateral dan palatum, keuntungan tambahan pada rekonstruksi cangkok tulang

adalah stabilisasi dari segmen premaksila yang sebelumnya goyah. Rincian

rekonstruksi cangkok tulang untuk celah maksila dibahas lebih terperinci pada

bab 43 “Rekonstruksi pada Celah Alvbeolar”.

Bedah Ortognatik untuk Koreksi Defisiensi Midfasial

Pasien yang menjalani perbaikan celah palatum sewaktu bayi akan

sering menampakkan restriksi beberapa derajat pada perkembangan maksila.

Ketidaksesuaian pertumbukan rahang merupakan konsekuensi biologis dari

interfensi bedah sebelumnya dan tidak berhubngan dengan deformitas celah

congenital, Penulis sebelumnya meleporkan 25% insidens hipoplasia maksila

yang cukup parah sehingga menghasilkan deformitas dentofasial yang signifikan

secara klinis dengan dampak negative terhadap cara bicara dan oklusi.

Keberhasilan koreksi dari deformitas skeletal sekunder ini sering memerlukan

protocol perawatan yang meliputi bedah ortognatik yang berkaitan denga fase

akhir perawatan ortodontik. Cangkok tulang simultan digunakan untuk

35

membentuk struktur skeletal dysmographic. Penguunaan teknik ortognatik untuk

mengoreksi masalah skeletal residual pada pasien dengan celah bibir dan

palatum dibahas lebih dalam pada bab 61 “Bedah Ortognatik Pada Pasien

dengan Celah Palatum”.

Bedah Revisional Untuk Celah Bibir dan Deformitas Nasal

Rekonstruksi Deformitas Celah Nasal

Celah congenital yang melibatkan bibir, hidung dan struktur dasar

skeletal akan menyebabkan deformitas kompleks tiga dimensi dari kompleks

nasal yang mempengaruhi fungsin dan bentuk. Pada kasus celah komplit

unilateral, tiga deformitas nasal ditandai dengan kemiringan pada alar base,

pergeseran ke inferior pada alar rim, deviasi, ujung nasal dan ketidakteraturan

septum nasal kaudal. Adanya insersi fibrous yang abnormal antara “lateral crus”

pada kartilago lateral bawah dan kartilago piriformrim pada daerah yang

bercelah . Pada saat prosedur awal perbaikan bibir, maneuver untuk rekonstruksi

nasal primer meliputi diseksi sepanjang kartilago lateral bawah yang bertujuan

untuk memisahkan kulit yang ada dari kartilago dan menghilangkan ketajaman

insersi fibrous di sepanjang piriform rim sehingga nostril dapat direposisi secara

tepat. Selain keefektifan perbaikan celah bibir primer dan nasal sewaktu bayi,

sebagian besar pasien akan memperlihatkan residual nasal dysmorfologi dimana

bedah nasal sekunder untuk koreksi, celah yang berhubungan dengan

malformasi atau bertambahnya aliran udara nasal akan diperlukan.

36

Waktu untuk bedah revisional celah nasal masih controversial.

Sejumlah ahli bedah melakukan pendekatan yang lebih agresif dan memerlukan

rekonstruksi nasal yang luas sewaktu masa anak-anak dini. Filosofi kami untuk

menunda definitive cleft rhinoplasty sampai kompleks nasal tertutup dan

mencapai ukuran yang tepat. Jika rencana perawatan pasien rekontruksi juga

memerlukan penambahan maksila, kemudian bedah nasal sebaiknya ditunda

sampai sekitar 6 bulan setelah prosedur ortognatik. Hal ini dapat memberikan

hasil yang lebih dapat diprediksikan dan perkembangan jangka panjang pada

fungsi nasal dan estetik wajah. Pembedahan awal dilakukan pada individu

dengan masalah jalan nafas yang parah ataupun dengan permsalahan aliran

udara nasal ataupun anak-anak yang berpotensi mengalami gangguan

psikososial seperti diejek di sekolah. Jika mungkin, pembedahan nasal dini

sebaiknya dijadwalkan setelah rekonstruksi cangkok tulang pada maksila

sehingga terdapat pondasi tulang yang stabil disepanjang piriform rim dan

nasal.

Rekonstruksi celah nasal sekunder akan sering memerlukan reduksi

dorsal, pemahatan kartilago lateral bawah, cankok tulang rawan dan osteotomi

nasal. Cangkok tulang rawan merupakan komponen yang penting pada

rekonstruksi nasal final dan digunakan untuk augmentasi pada dysmorphic

lower lateral cartilage dan pertambahan projeksi ujung hidung (T.J.

Tejera,DMD,MD, personal communication, November 2003). Beberapa daerah

donor yang berbeda dapat digunakan meliputi cartilage auricular, septum nasal

37

dan kartilago iga. Kartilago telinga paling berguna dalam situasi dimana

augmentasi pada daerah celah hipoplastik kartilago lateral bawah diperlukan.

Kartilago septal paling mudah dijangkau dan memberikan scaffold yang baik

utntuk reposisi kartilago lateral bawah dan menambah kesimetrisan ujung

hidung dan proyeksinya. Sayangnya, pasien mungkin menunjukkan pada

rekonstruksi nasal defenitif sebelumnya menjalani septal cartilage harvest dan

tidak memiliki kuantitas cangkok kartilago septal kedua yang cukup. Pada kasus

ini, penggunaan costochondral cartilage merupakan pilihan lain yang tepat.

Kartilago iga memberikan jumlah yang adekuat untuk bahan cangkokan namun

memerlukan daerah donor bedah yang luas. Kami menemukan bahwa tipe

cangkok kartilago ini memberikan kekuatan yang baik untuk memprkuat ujung

hidung dan alar complex. Teknik ini paling baik dilakukan melalui pendekatan

rhinoplasty terbuka. Insisi splitting transcolumellar dikombinasikan dengan

insisi marginal untuk membrikan akses yang luas dan visualisasi langsung pada

dorsum nasal , kartilago lateal atas dan bawah dan septum nasal.

Pendapat serupa dilakukan sewaktu mempertimbangkan jadwal

rekonstruksi nasal sekunder pada pasien dengan celah bibir bilateral, namun

spesifik dismorfologi ditujukan untuk hal yang berbeda. Umumnya, asimetri

nasal korona bermasalah dan dismorfologi ditandai dengan panjang columellar

yang tidak cukup. Literatur sebelumnya memfokuskan pada pemanjangan

sekunder columella melalui penggunaan “banked forked flaps” atau

pemanjangan columella menggunakan flap jaringan lunak dari lantai hidung dan

38

alar flaps. Akan tetapi, tipe pembedahan ini sering menghasilkan distorsi sudut

columellar-labial, jaringan parut rail road yang luas yang mencapai ujung

hidung dan distorsi tambahan pada broad nasal tip. Kami menemukan bahwa

pendekatan yang dilakukan Posnick menggunakan kartilago septal yang

menopang grafts yang melekat sampai septum nasal kaudal dan kartilago lateral

bawah memberikan hasil yang sangat alami. Tujuannya adalah mengoreksi

anatomi dasar kartilago dengan melebarkan overlying soft tissue envelope,

sebagai pengganti manipulasi bedah langsung pada kulit kolumellar.

Bedah Sekunder Untuk Revisi Jaringan Parut Celah Bibir

Setelah prosedur perbaikan awal celah bibir dianggap berhasil,

sebagian besar anak akan memerlukan operasi tambahan untuk revisi bibir pada

satu titik dalam kehidupan mereka. Walaupun prosedur revisional sering ditinjau

sebagai fase pilihan pada rekonstruksi celah bibir, ahli bedah menyarankan

kepada keluarga mengenai hal ini.

Sewaktu anak bertumbuh, jaringan keras dan lunak pada kompleks

maksila fasial berkembang dan berubah, dan perbaikan bibir diperlukan.

Sewaktu pertumbuahn sering sulit untuk memprediksikan anak mana yang

membtuthkan bedah bibir tambahan. Bibir anak awalnya dapat terlihat

memuaskan dan dari waktu ke waktu memperlihatkan perubahan yang kurang

baik sehingga membutuhkan revisi. Disisi lain, perubahan yang baik dapat

terjadi sewaktu proses penyembuhan yang sebenarnya menambah tampilan

39

pada celah bibir yang diperbaiki. Sekitar 8 sampai 10 minggu setelah

pembedahan, pengkerutan bibir secara signifikan dapat terlihat sewaktu fase

penyembuhan fibroblastic. Hasilnya berupa pemendekan vertical pada daerah

celah bibir yang diperbaiki yang akan terlihat memerlukan pembedahan

lanjutan. Bila anak yang sama direevaluasi 6 bulan kemudian, setelah

meningkatkan maturasi luka, mereka mungkin memperlihatkan estetik bibir

yang secara sempurna dapat diterima dan tidak dipertimbangkan untuk

dilakukan revisi.

Idealnya, hanya satu revisi jaringan parut pada bibir yang dilakukan,

ketika anak berada pada usia 5 sampai 15 tahun. Prosedur ini dilakukan sebisa

mungkin pada akhir masa anak-anak. Bila terdapat deformitas yang parah atau

terjadi gangguan psikososial, revisi bibir dapat dilakukan secara dini, sebelum

anak masuk usia sekolah.

Tujuan pembedahan pada revisi celah bibir meliputi eksisi jaringan

parut residual. Penaksiran ulang anatomi landmark seperti pada pertemuan

vermillion-cutaneous, dan vermillion-mucosal, dan penyamarataan panjang

vertical bibir (philtral columns). Hasil akhir yang dapat diterima difokuskan

pada perbaikan yang sempurna pada otot orbicularis oris sebagai lapisan yang

nyata. Celah bedah harus dipotong dan perbaikan pada semua lapisan (kulit atau

vermillon, otot, mukosa oral) dengan tujuan untuk mendapatkan perbaikan

bentuk bibir dan menormalkan fungsi bibir dan “animation” (gambar 44-8). Hal

40

ini memerlukan pengambilan bibir secara keseluruhan dan pembentukan ulang

full thickness defect.

Gambar 44-8

A sampai C. Revisi celah bibir unilateral. Gambar sebelum dan setelah

operasi pasien yang menjalani perbaikan celah bibir unilateral. Full-

thickness cleft defect dibuat hati-hati untuk mengembalikan otot

orbicularis oris. Jaringan parut hipertropi dieksisi dan landmark anatomy

meliputi vermillon border, white roll, wet-dry line dan nasal sill yang

diperkirakan ulang.

Rehabilitasi Komprehensif Untuk Dental dan Prostetik

Pasien dengan celah pada palatum primer (alveolus dan maksilla), tiga

kemungkinan yang berhubungan dengan status gigi incisivus lateral permanen :

(1) terdapat gigi lateral dan erupsi dengan normal, (2) tidak terdapat gigi lateral

41

karema congenital, atau (3) gigi lateral ada, namun dysmorphic dan bukan gigi

yang dapat direstorasi. Bila incisivus lateral ini dysmorphic, ekstraksi biasanya

dibutuhkan sebelum atau pada saat rekonstruksi tulang.

Pada kasus dimana incisivus lateral tidak ada, penangan celah dental

residual diperlukan. Pilihan perawatan meliputi penempatan protesa cekat tiga

unit, penggantian gigi yang hilang dengan implant dental endosseus atau

subtitusi ortodontik pada ipsi lateral gigi kaninus untuk incisivus lateral.

Pada praktik kontemporer, penggunaan jembatan tiga unit untuk

penggantian incisivus yang hilang akibat congenital umumnya dihindari,

khususnya pada pasien usia muda. Pilihan prostetik ini memiliki kekurangan :

memerlukan preparasi pada dua gigi yang sehat (gigi incisivus sentralis dan gigi

kaninus), pembersihan yang sulit di daerah sekitar pontik dan dengan

penggunaan restorasi prostetik yang terbaik tetap akan memerlukan penggantian

restorasi beberapa kali sepanjang hidup pasien.

Sepanjang praktik dua decade terakhir, penggunaan ‘titanium dental

implants’ telah mengubah rehabilitasi prostetik pasien yang kehilangan gigi.

Teknologi ini juga telah diaplikasikan pada pasien yang lahir dengan celah bibir

dan palatum (gambar 44-9). Penggunaan implant pendukung mahkota

memberikan restorasi yang tampak alami dengan kemampuan bertahan jangka

panjang dan meniadakan kebutuhan untuk instrumentasi pada sekeliling gigi.

Ketika implant dental dipertimbangkan, rencana perawatan yang perlu

diperhatikan meliputi pemeliharaan ruang yang adekuat untuk implant dan

42

restorasi begitu juga dengan kuantitas tulang alveolar yang tersedia untuk

penempatan alat titanium. Teknik yang kami ajukan ini meliputi persiapan

sekurang-kurangnya 7mm ruang interdental untuk penempatan dental implant

3,5mm. Pada sebagian besar pasien dengan keberhasilan cangkok tulang,

dimensi vertical linger alveolar tampaknya terjaga dengan baik sampai waktu

penempatan implant. Lebar fasial-palatal pada linger dapat menjadi masalah

besar, dan jumlah pasien dengan celah yang signifikan mungkin memerlukan

tambahan cangkok tulang sekitar 3 sampai 4 bulan sebelum bedah implant. Pada

sebagian besar kasus, lebar alveolus dapat diaugmentasi dengan baik dari tulang

yang diambil dari symphisis mandibula atau region ramus. Penempatan implant

memerlukan pasien atau mendekati maturitas skeletal.

Pilihan lain untuk penanganan cleft dental gap apabila incisivus lateral

tidak ada adalah penggunaan terapi ortodontik untuk menggantikan incisivus

lateral yang tidak ada dengan gigi kaninus ipsi lateral. Menarinya, hasil

maneuver ini seringkali sangat dapat diterima untuk estetik gigi bahkan bila

modifikasi prostetik kaninus tidak dilakukan. Seperti penggunaan implant

dental, pilihan perawatan ini juga tidak memrlukan preparasi pada gigi tetangga

yang sehat. Pada sebagian besar kasus, pilihan pengganti lainnya juga

menghilangkan kebutuhan untuk komponen prostetik. Keuntungan lainnya dari

perawatan ini adalah bahwa cara ini dapat dilakukan pada usia sangat muda

dibandingkan pilihan prostetik lainnya. Faktor-faktor yang membatasinya

utamanya berkaitan dengan penjangkaran ortodontik.

43

Gambar 44-9

Rehabilitasi prostetik pada pasien usia 27 tahun dengan celah alveolar maksila

bilateral yang tidak dikoreksi sebelumnya. Dia menjalani perbaikan primer bibir

dan palatum ketika bayi tetapi tidak pernah menjalani rekonstruksi cangkok

tulang. Peratan dilakukan dengan rekonstruksi cangkok tulang pada ‘bony clefts’

menggunakan cangkok tulang ‘autogenus corticocancellous’ yang diperolah dari

anterior iliac crest yang diikuti dengan penempatan dental implant 6 bulan

kemudian. A. Radiografi panoramic sebelum operasi memperlihatkan kerusakan

‘bony cleft’ bilateral. B. Radiografi panoramic setelah rekonstruksi cangkok

tulang dan penempatan implant. C. Restorasi prostetik temporer. Penempatan

implant dilakukan sebagai prosedur satu tahap dengan konstruksi dari bilateral

temporer bridges 3 unit.

44

Ringkasan

Celah orofasial merupakan malformasi kompleks yang mempengaruhi

anatomi tiga dimensi pada jaringan keras dan lunak maksilofasial dan

memperngaruhi fungsi serta estetik. Keberhasilan rekonstruksi cacat ini

melibatkan sejumlah tahap interfensi bedah. Bedah primer dipusatkan pada

penutupan awal dari cacat bibir dan palatum. Prosedur bedah sekunder

kemudian dilakukan untuk menutup hubungan oronasal residual, penanganan

VPI, rekonstruksi celah tulang maksila, normalisasi posisi skeletal maksila dan

oklusi, meningkatkan estetik dan fungsi bibir dan nasal dan memberikan

rehabilitasi prostetik dental pada pasien. Karena bersifat multiple, interfensi

bedah untuk pemisahan dilakukan ketika proses pertumbuhan aktif, menentukan

waktu yang tepat untuk setiap tahap rekonstruksi penting dilakukan untuk

memaksimalkan manfaat yang dirasakan pasien dan mengurangi potensi

terjadinya dampak negatif biologi yang berhubungan dengan pertumbuhan. Ahli

bedah harus memiliki pemahaman tentang anatomi, seluk beluk malformasi

celah, pola dasar pertumbuhan dan perkembangan pada regio

craniomaxillofacial.

45