CHECKLIST

KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN

LEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN RADIO

Nama Lembaga Penyiaran :

Nama Sebutan di udara :

Contact person :

Nama :

Alamat :

No. Telepon/faks/HP :

NO.DOKUMEN YANG

DIMINTA / DISYARATKAN

KRITERIA DOKUMENCHECK SESUAI KRITER

IA

KETERANGAN

A. SURAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAN PENYIARAN

a. Dibuat menggunakan kertas ber kop perusahaan ybs.;

b. Ditujukan kepada 1). Menteri Komunikasi dan

Informatika2). Ketua KPI Pusat

c. Bernomor surat, ber-tanggal & berstempel perusahaan;

d. Bermeterai cukupe. Pasfoto pemohon ukuran 4x6

□

□

□□

□□

B. KELENGKAPAN DATA

I. Data Administrasi

A. Data Perusahaan 1. Nama perusahaan (sesuai akte)2. Nama sebutan stasiun di udara3. Alamat kantor4. Alamat studio5. Contact person6. Akta pendirian7. Pengesahaan akta pendirian 8. Akta perubahan terakhir 9. Pengesahan akta perubahan

terakhir 10. Surat Keterangan Domisili

perusahaan 11. NPWP 12. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) *)13. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) *) 14. Surat Izin Gangguan (HO) *) 15. Surat Izin Mendirikan Bangunan

Kantor (IMB)*) 16. Surat Izin Mendirikan Bangunan

Menara (IMB Tower) *)

□□□□□□□□□

□

□□□□□

□

B. Aspek Permodalan 1. Modal dasar2. Banyaknya saham3. Nilai nominal saham per lembar

□□□

hal. 1 dari 5

Checklist LPS - Radio

4. Modal yang ditempatkan5. Nama pemegang saham6. Komposisi pemegang saham7. Modal yang disetor oleh

pemegang saham8. Riwayat kepemilikan saham

(terlampir)

□□□□

□

C. Kepemilikan Saham 1. Nama pemegang saham2. Nama media yang dimiliki &

persentase kepemilikan sahama. Media cetak (surat

kabar harian)b. LPS Radioc. LPS Televisid. LPB

□

□

□□□

D. Data Manajemen 1. Direksi2. Komisaris3. Penangg

ung jawab penyelenggaraan penyiarana. Penanggung jawab bidang

pemberitaanb. Penanggung jawab bidang

siaranc. Penanggung jawab bidang

teknikd. Penanggung jawab bidang

keuangane. Penanggung jawab bidang

usaha4. Data

kepegawaian

□□

□

□

□

□

□

□

II. Program Siaran 1. Format Siaran2. Persentase materi siaran lokal

& asing3. Sumber materi acara siaran4. Waktu siaran setiap hari5. Penggolongan dan

persentase mata acara siaran6. Persentase siaran musik7. Khalayak sasaran

a. Kelompok usiab. Jenis kelaminc. Status ekonomi

sosiald. Pendidikan terakhire. Pekerjaan

□□

□

□

□

□□□□□

III. Data Teknik 1. Studio penyiaran 2. Alamat pemancar3. Sistem modulasi dan

frekuensi4. Mulai beroperasi 5. Menara

a. Jenisb. Tinggi

6. Peralatan pemancara. Merek

□□□□

□□

□□

hal. 2 dari 5

b. Tipec. Nomor seri d. Buatan e. Tahun f. Daya pemancar maksimum g. Daya pemencar terpasang

7. Antenaa. Merekb. Tipec. Buatan d. Jenis e. Polarisasi f. Jumlah bay g. Total gain h. Tinggi

8. Feeder a. Jenisb. Merekc. Tipe dan ukurand. Panjang kabele. Loss kabel per meterf. Total loss feeder

9. Sistem hubungan dari studio ke pemancar

10. Wilayah jangkauan

□□□□□

□□□□□□□□

□□□□□□□

□

IV. Sistem Stasiun Berjaringan (bagi anggota stasiun jaringan)

1. Data Induk Stasiun Jaringana. Nama lembaga

penyiaranb. Nama sebutan

diudarac. Lokasid. Frekuensi

2. Daftar anggota stasiun jaringana. Nama lembaga

penyiaranb. Nama sebutan di

udarac. Lokasid. Frekuensi

□□□□

□□□□

C. STUDI KELAYAKAN 1. Aspek pendiriana. Latar Belakangb. Maksud pendirianc. Tujuan pendiriand. Visie. Misif. Gambaran umum

rencana kerja 5 (lima tahun kedepan)

2. Aspek badan usahaa. Legalitas perusahaan

- Fotocopi akta pendirian- Fotocopi pengesahan

akta pendirian- Fotocopi akta perubahan

terakhir- Fotocopi pengesahan

akta perubahan terakhir- Fotocopi NPWP

□□□□□□

□□

□

□

□□

hal. 3 dari 5

- Fotocopi Surat keterangan domisili perusahaan

b. Kepemilikan perusahaanc. Permodalan perusahaand. Media cetak dan elektronik

yang sudah dimiliki

3. Aspek programa. Segmentasi target pendengarb. Proyeksi pertumbuhan

pendengar dalam waktu 5 (lima) tahun ke depan

c. Format siarand. Penggolongan dan persentase

mata acara siarane. Jadwal program siaran/pola

acara siaran dalam 1 (satu) minggu

f. Sumber materi acara siarang. Daya saing (keunggulan dan

perbedaan terhadap pesaing)

4. Aspek teknisa. Usulan saluran/kanal frekuensib. Gambar tata ruang dan peta

lokasi studioc. Gambar tata ruang dan peta

lokasi stasiun pemancard. Daftar inventaris sarana dan

prasarana serta perhitungan biaya investasinya

e. Spesifikasi teknik dan sistem peralatan yang digunakan beserta diagram blok sistem konfigurasinya

f. Wilayah layanan siarang. Peta wilayah jangkauan siaran

5. Aspek keuangana. Rencana kerja keuangan 5

(lima) tahun ke depan (cash flow dan rugi laba)

b. Proyeksi pendapatan iklan dan pendapatan lain yang sah

c. Analisis rasio keuangan

6. Aspek manajemena. Struktur organisasi dan uraian

struktur organisasib. Penjelasan SDMc. Susunan dan nama para

pengurus penyelenggara penyiaran

d. Daftar riwayat hidup dan fotokopi KTP para penanggung jawab penyelenggaraan siaran

e. Daftar riwayat hidup dan fotokopi KTP Direksi dan Komisaris

f. Penjelasan sistem penggajian, bonus, lembur, insentif, dan tunjangan lainnya

□□□

□□

□□

□

□□

□□

□

□

□

□□

□

□

□

□□

□

□

□

□hal. 4 dari 5

g. Analisis SWOT

7. Aspek pendukung lainnya (jika ada), dilampirkan:a. Surat Izin Tempat Usaha

(SITU)b. Surat Izin Gangguan (HO)c. Surat Izin Mendirikan

Bangunan Kantor (IMB)d. Surat Izin Mendirikan

Bangunan Menara (IMB Tower)

□

□□

□

D. SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PEDOMAN PERILAKU PENYIARAN DAN STANDAR PROGRAM SIARAN (P3 DAN SPS).

1. Dibuat menggunakan kertas ber kop perusahaan ybs.;

2. Bernomor surat, ber-tanggal & berstempel perusahaan;

3. Bermeterai cukup, ditandatangani, nama jelas;

□

□

□

E. SURAT PERNYATAAN 1. Dibuat menggunakan kertas ber kop perusahaan ybs.;

2. Bernomor surat, ber-tanggal & berstempel perusahaan;

3. Bermeterai cukup, ditandatangani, nama jelas;

□

□

□

---oOo---

hal. 5 dari 5