CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP

DOKUMEN YA TDK KET

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga V2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian

SPO pelayanan kerohanianFormulir permintaan pelayanan kerohanian

VV

v3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi

pasien (cek RM) cek general consent)1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik

SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisikSPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko

2 Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen: Formulir pemberian edukasi

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien

dalam pelayanan

Dokumen: Materi penjelasan

Formulir pemberian penjelasan/edukasi2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien

dalam pelayananDokumen: Formulir penolakan pengobatan

2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasi

Formulir penolakan resusitasi2.4 Panduan manajemen nyeri

SPO asesmen nyeri SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

2.5 Panduanpelayananpasientahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminal

Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat pasien dan keluarga SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

*

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran

Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumeninformed consent

Formulir persetujuan / penolakan6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi

termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP

Dokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh

DPJP 6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan

kedokteran Dokumen : Formulir persetujuan/penolakan tindakan

kedokteran6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan

umum(general concent)

Dokumen:

Formulir persetujuan umum6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent

Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi

termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasienDokumen:

Formulir pemberian informasiFormulir persetujuan mengikuti penelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial

Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinisDokumen:

Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis

Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis

*Untuk RS Pendidikan

9 SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian Program kerja komite etik penelitian Bukti pengawasan penelitian

*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

*

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organDokumen:

Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal

Bank Mata)

*