BAB IPENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang merupakan golongan Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles. Malaria merupakan salah satu penyakit yang menyebar di beberapa wilayah di dunia. Umumnya tempat-tempat yang rawan terjadi malaria adalah negara-negara berkembang dimana tidak memiliki tempat penampungan atau pembuang air yang cukup sehingga menyebabkan air menggenang dan dapat dijadikan sebagai tempat yang ideal sebagai sarang nyamuk untuk bertelur. 1Malaria disebabkan oleh parasit dari genus plasmodium. Ada empat genus plasmodium yang dapat menyebabkan malaria, yaitu plasmodium falciparum dengan masa inkubasai 7-14 hari, Plasmodium vivax dengan masa inkubasi 8-14 hari, plasmodium ovale dengan masa inkubasai 8-14 hari, dan Plasmodium malaria dengan masa inkubasi 7-30 hari. Parasit-parasit tersebut ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. 1Gejala-gejala yang timbul pada malaria dikenal dengan Trias Malaria yaitu periode dingin, periode demam, dan menggigil. Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan darah untuk melihat apakah ada palsmodium di dalam darah yang dilakukan secara mikroskopik.2Di indonesia, sebagai salah satu negara yang masih berisiko malaria (Risk- Malaria), pada tahun 2010 terdapat sekitar 2 juta kasus Malaria Klinis dan 350 ribu dikonfirmasi positif. Hal ini masih menunjukan kejadian malaria masih tinggi di Indonesia. 2

BAB IILAPORAN KASUSI. IDENTITAS Nama : Tn. Hubaidillah Jenis Kelamin: Laki-Laki Umur : 23 tahun Pekerjaan: mahasiswa Pendidikan Terakhir: SMA Alamat : Kr. Genteng Masuk R.S : 17 juli 2014 Rumah Sakit: RSUD Kota Mataram

II. S/ ANAMNESISKU :Demam Onset : sejak + 7 hari SMRS Lokasi : - Kualitas : demam terutama dimalam hari, sampai tidak bisa tidur dan karena sangat panas membuat mata perih dan terasa panas. Sebelum demam pasien mengaku menggigil kedinginan dan setelah demam tinggi, diikuti dengan berkeringat. Kuantitas : demam naik turun tidak pernah sampai normal. Gejala penyerta : Pasien mengeluh mual (+), muntah (+) sehari kurang lebih 2 3 kali, terutama jika setelah makan dan minum, warna muntahan kuning bercampur makanan dan terasa pahit kira-kita gelas. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB sejak 6 hari yang lalu, nafsu makan menurun, BAK (+) normal, pusing (+) , lemas (+), nyeri ulu hati (-). Kronologis : pasien merasa demam sejak 7 hari yang lalu, sudah mengkonsumsi obat penurun panas sejak demam hari Ke III dan biasanya demam turun setlah minum obat namun setelah itu demam lagi terutama di malam hari. Setelah pasien demam tinggi biasanya diikuti dengan berkeringat yang sangat banyak dan merasa kedinginan. Ini dialami sejak 7 hari yang lalu. Pasien sebelumnya pernah mengalami hal serupa, hanya saja tidak pernah selama ini. RPD : Riwayat sakit maag (-) Riwayat darah tinggi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat kencing manis tidak diketahui Riwayat sakit kuning (-) Riwayat malaria (-) Riwayat tifus (-)RPK : tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa seperti pasienRSOSEK : pasien merupakan seorang guru yang mengajar di pesantren, tidak ada riwayat melakukan perjalanan ke papua, ataupun keluar kota.

III. O/ PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis : Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang, lemas (+). Tanda Vital : Tekanan darah : 110/80 mmHgNadi : 81x/menit, isi dan tekanan cukup, regullerPernapasan: 18x/menit, Suhu : 38,4C, axilla Kepala: Normoceephali, distribusi rambut merata dan tidak mudah tercabut Dahi : turgor kulit cukup. Mata: Edema Palpebra: (-/-) Konjungtiva: Anemis (-/-) Sklera: Ikterus (-/-) Telinga : Pendengaran: Normal Nyeri tekan di mastoideus : (-) Nyeri tekan Tragus: (-) Hidung : Nafas cuping hidung: (-) Discharge: (-) Deformitas : (-) Bibir: Sianosis : (-) Pulse Lips Breathing: (-) Leher : Perbesaran KGB: (-) Trakea : Ditengah JVP : R+2 cm

Paru Depan: inspeksi : Simetris, Statis, Dinamis Palpasi : Stem Fremitus Kiri = kanan Perkusi: Sonor disemua lapang paru Auskultasi: Suara dasar vesikuler, Whee -/-, Rho -/-. Paru Belakang:inspeksi : Simetris, Statis, Dinamis Palpasi : Stem Fremitus Kiri sama dengan kanan Perkusi: Sonor disemua lapang paru, batas paru kanan Th 8, kiri Th 9, peranjakan 1 jari kiri/kanan.Auskultasi: Suara dasar vesikuler, Whee -/-, Rho -/-. Jantung : Inspeksi:Ictus cordis tampak Palpasi:Ictus cordis teraba pada ICS V linea mid clavicula sinistra, kuat angkat dan tidak ada pelebaran. Batas kanan : linea sternalis dextra ICS V Batas Kiri: linea midclavicula sinistra ICS V Batas Pinggang : cekung Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2 Auskultasi : BJ S1/S2 (+) reguler, Gallop, murmur (-) Abdomen : Inspeksi : bentuk Datar, sikatrik (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Pekak Sisi (+), pekak alih (-) Liver span : 7,8 cm Troube Space : redup CVA : (-) Palpasi: Nyeri tekan (+) daerah epigastium Hepar tidak terabaLien teraba di bawah arcus costa sinistra. Balotmen ginjal -/- Asites (-) Ekstremitas: Akral Hangat, Edema Ekstremitas (-)

Problem :1. Demam Intermiten dengan puncak demam malam hari (7 hari), yang diikuti berkeringat.2. Nyeri ulu hati (+)3. Sakit kepala (+) .4. Mual (+)5. Muntah (+)6. Lemas (+)7. BAB (-) 6 hari yang lalu8. Nyeri tekan (+) daerah epigastium9. Splenomegali (+)

IV. A/ ASSESMENT Demam Tifoid Malaria DHF ISK

V. P/ PLANINGA. Diagnostik Darah lengkap : Leukosit, Hb, Trombosit IgM anti salmonela Thypi IgM anti Dengue DDR/ hapusan darah tebal Pemeriksaan Urin GDSB. Terapi Infus RL 20 tpm Anti piretik infus (sanmol 500 mg) Inj OndansentronC. Monitoring TTVD. Diet Lunak

HASIL LABORATORIUM Tgl 17 juli 2014 MalamPemeriksaanHasil Pemeriksaan

Darah lengkap WBC : 7.11 HGB : 11.2 (L) HCT : 35.1 (L) MCV : 75.6 (L) MCH : 24.1 (L) MCHC : 31.8 PLT : 49.000 (L)

IgM anti SalmonelaNegatif

IgM anti DengueNegatif

DDRPositif malaria Falciparum

GDS131

Pemeriksaan UrinKimia: BJ : 1.005 (Normal) pH : 7.0 (normal) (4,8-7,4) urobilinogen : +3 (negatif) darah : +1 sedimen : leukosit : 0 -2 /lbp (0-5) eritrosit :0-3/lbp (0-2) eptel : 0-3/lpk (0-4) silinder : 0-2/lbp (0-2) warna : Kuning keruh

Assasment: Malaria Falciparum Kesan : Trombositopenia, Anemia Hipokrom Mikrositik.Therapy tambahan : Infus D5% : RL (2 : 1) dalam 24 jam. Paracetamol 3 x 500 mg Primaquin 3 tab sekaligus Arterakin 2 x 2 tab (tidak ada), atau Injeksi artesunat 1 amp, 6 jam kemudian injeksi artesunat 1 x 1 sampai dengan hari ke 3

FOLLOW UPTanggal18 juli 2014

SDemam jam 23.30 02 : 30, setelah dimasukan obat demam turun dan berkeringat banyak sekali, lemas, mual dan jika berdiri pusing.

O: Tekanan darah Nadi Pernapasan TemperaturTanda Vital : 110/80 mmHg 104x/menit, isi dan tegangan cukup 20x/menit, 37,6C, axillaHasil Pemeriksaan fisik :Konjungtiva Anemis : -/-Nyeri tekan epigastrium : +Splenomegali : +

A Dagnosa : Malaria Falciparum

P

P/ therapy Infus D5% : RL (1 : 1) dalam 24 jam.Paracetamol 3 x 500 mgInjeksi artesunat 1 amp, artesunat 1 x 1 ( H 1)Injeksi ondansentron 3 x 4 mgLevofloxcacin inf 1 x 500 mg dripP/ Diet Lunak

Tanggal19 juli 2014

SDemam semalam pukul 23:00 , berkeringat banyak setelah itu, pusing (+), kencing seperti teh (merah pekat), nyeri saat berkemih (-), BAB (-) 8 hr yll, rasa tidak nyaman pada perut.

O:

Tanda Vital : TD :90/70 mmHg Nadi :68 x/menit isi dan tegangan cukup RR :19 x/ menit Suhu :36,5 0C axillaHasil pemeriksaan Fisik Abdomen : Inspeksi : datarAus : BU normalPerkusi : sifting dullnes (-), live span : 8,4 cm, troube space: redup.Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), pembesaran lien (+) +/- 1 kepalan tangan, lunak dan permukaan halus.

ADiagnosa : Malaria FalciparumDD : ISK

P

P/ diagnostik :Urin LengkapP/ monitoring :Darah lengkapMalaria CountP/ TherapyInfus D5% : RL (1 : 1) dalam 24 jam.Paracetamol 3 x 500 mgInjeksi artesunat 1 amp, artesunat 1 x 1 ( H II)Injeksi ondansentron 3 x 4 mgLevofloxcacin Infus 1 x 500 mg dripDulcolax sup 2

Tanggal20 Juli 2014

S Demam (-), hanya berkeringat banyak, batuk berdahak (+), lemas, kencing seperti teh (+), BAB + 1 x konsistensi keras.

O:

Tanda Vital : TD : 100/70 mmHg Nadi :72x/menit, isi dan tegangan cukup RR :20x/menit, Suhu :37,4C, axillaPemeriksaan Fisik :Troube space : redupNyeri tekan epigastrium : -Hasil pemeriksaan Lab tgl 19 juli : Urin : BJ : 1015 (1.005-1.030)pH : 6.0 (N)Glukosa : +2Leukosit : >20/lpb (H)Eritrosit : 3-5/lpb (H)Eptel : 5-10/lpb (H)Granular : (+) Warna : kuning DL :WBC : 4.800HGB : 9.0 (L)HCT : 26.3 (L)MCV : 73-fl (L)MCH : 25.1 pg (L)PLT : 219.000 Malaria Count : 1824 parasit

ADiagnosa : Malaria Falciparum + ISKKesan : Anemia Hipokrom MikrositikDD : Anemia Defisiensi besi Anemia hemolitik

P

P/ therapy Infus D5% : RL (1 : 1) dalam 24 jam.Paracetamol (jika demam)Injeksi artesunat 1 amp, artesunat 1 x 1 ( H III)Levofloxcacin infus 1 x 500 mgP/ Diet LunakP/ monitoring :TTVLFT (liver Function test)Hapusan darah tepi DLTIBC, IronRetikulosit

Tanggal21 Juli 2014

SDemam (-), kencing seperti teh (+), lemas (+), batuk berdahak (+)

O: Tekanan darah

Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg Nadi :78x/menit, isi dan tegangan cukup RR : 20x/menit, Suhu :37C, axillaPemeriksaan Fisik :Troube space : redupHasil Pemeriksaan Penunjang: LFT : SGOT : 103 (H), SGPT: 94 (H), Bilirubin total: 1.31 (H), Bilirubin direk: 0.86 (H). Hapusan darah tepi : normokrom normositik Retikulosit : 1,3 % (N) DL : WBC : 4.18, HGB : 9.0 g/dl, PLT : 219.000 Iron : 75, TIBC : 273

ADiagnosa : Malaria Falciparum + ISKKesan : Anemia Normokrom NormositikDD : Perdarahan akut Penyakit kronis

P

P/ therapy Infus D5% : RL (1 : 1) dalam 24 jam.Paracetamol (jika demam)Arterakin : 1 x3 tab sekaligusLevofloxcacin infus 1 x 500 mgP/ Diet LunakP/ monitoring TTVDLRetikulositFo. Rontgen ThorakMalaria Count

Tanggal22 Juli 2014

SDemam (+) malam hari, berkeringat (+) kencing seperti teh (+), lemas (+), batuk berdahak (+), BAB (-) 3 hr yll, nafsu makan menurun.

O:

Tanda Vital : TD :100/60 mmHg Nadi:78x/menit, isi dan tegangan cukup RR :21x/menit, Suhu Axila : 37C, axillaPemeriksaan Fisik :Troube space : redup Liver span : 8,4 cmHasil Pemeriksaan Penunjang: Retikulosit : 1,4 % DL : WBC : 3,04, HGB : 8,3 g/dl, PLT : 265.000, MCV: 75,1 (L), MCH 24,6 (L) Malaria count : 12,1 parasit Fo. Rontgen :

ADiagnosa : Malaria Falciparum + ISKKesan : anemia hipokrom mikrositik

P

P/ therapy Infus D5% : RL (1 : 1) dalam 24 jam.Paracetamol infus (jika demam)Arterakin : 1 x 3 tab sekaligusDulcolax sup 2 Levofloxacin infus 1 x 500 mg.P/ Diet LunakP/ monitoring TTV

Tanggal23 Juli 2014

SDemam (-) malam hari, berkeringat (-) kencing seperti teh (+) tidak terlalu pekat, lemas (-), batuk berdahak (-), Batuk kering (+), BAB (+) 1 x konsistensi lunak, nafsu makan membaik.

O:

Tanda Vital : TD :100/80 mmHg Nadi:76x/menit, isi dan tegangan cukup RR :23x/menit, Suhu Axila : 36,8C, Pemeriksaan Fisik :Troube space : redup

ADiagnosa : Malaria Falciparum + ISK

P

P/ therapyInfus D5% : RL (1 : 1) dalam 24 jam.Paracetamol infus (jika demam)Arterakin : 1 x 2 tab sekaligus (terakhir)Levofloxacin infus 1 x 500 mg.P/ Diet LunakP/ monitoring TTVMalaria count

Tanggal24 Juli 2014

SDemam (-) malam hari, berkeringat (-) kencing seperti teh (-) tidak terlalu pekat, lemas (-), batuk berkurang, BAB (+) 1 x konsistensi lunak, nafsu makan membaik , dan pasien ingin pulang.

O:

Tanda Vital : TD :100/70 mmHg Nadi:82x/menit, isi dan tegangan cukup RR :20x/menit, Suhu Axila : 36,4C, axillaPemeriksaan Fisik :Troube space : redup Malaria count : 0

ADiagnosa : Malaria Falciparum

P

Boleh Pulang P/ therapyAs. Folat 3 x 1 tab

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA3.1 Definisi MalariaMalaria adalah salah satu penyakit menular yang bersifat akut maupun kronis. Terdiri dari kata mal dan area yang berarti udara yang busuk, diambil dari kondisi yang terjadi yaitu suatu penyakit yang banyak diderita masyarakat yang tinggal di sekitar rawa-rawa yang mengeluarkan bau busuk. Penyakit malaria merupakan infeksi yang disebabkan oleh parasit malaria, suatu protozoa darah genus plasmodium yang ditularkan oleh nyamuk anopheles betina yang terinfeksi. 13.2 Gejala Klinis MalariaGejala klinis malaria merupakan petunjuk yang penting dalam diagnosis malaria. Manifestasi klinis malaria sangat khas dengan adanya serangan demam yang intermitten, anemia dan splenomegali. Penyakit ini cenderung untuk beralih dari demam akut ke keadaan menahun. Selama stadium akut terdapat masa demam yang intermitten. Sedangkan pada infeksi oleh plasmodium vivax, panas bersifat ireguler, kadang-kadang remiten atau intermiten. Dalam stadium menahun berikutnya terdapat masa laten yang diselingi kambuh beberapa kali. Kambuhnya penyakit ini sangat mirip dengan serangan pertama. Sementara itu rekrudensi sering terjadi pada infeksi yang disebabkan plasmodium malariae. 3Demam yang terjadi pada penderita berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon). Berat ringannya pun tergantung pada jenis plasmodium yang menyebabkan infeksi. Di Indonesia sampai saat ini terdapat empat macam plasmodium penyebab infeksi malaria yaitu :3.2.1.1 Plasmodium falciparum penyebab malaria tropika yang menimbulkan demam tiap 24-48 jam, 3.2.1.2 Plasmodium vivax penyebab malaria tertiana yang menimbulkan demam tiap hari ke 33.2.1.3 Plasmodium malariae penyebab malaria kuartana yang menimbulkan demam tiap hari ke 4 3.2.1.4 Plasmodium ovale penyebab malaria ovale, memberikan infeksi yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan.

Selain itu, pada infeksi malaria terdapat gejala klasik malaria akut yang sering di sebut Trias Malaria, secara berurutan : a. Periode dingin. Stadium ini mulai dengan menggigil, kulit dingin dan kering. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan selimut yang tersedia. Nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam. diikuti meningkatnya temperatur.b. Periode demamSetelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Suhu badan dapat meningkat sampai 40C atau lebih. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala, nadi cepat, respirasi meningkat, muntah-muntah dan dapat terjadi syok (tekanan darah turun) bahkan sampai terjadi kejang (pada anak). Stadium ini berlangsung lebih lama dari periode dingin, antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya sison darah yang telah matang dan masuknya merozoit ke dalam aliran darah. c. Periode Berkeringat. Pada periode ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Temperatur turun dan penderita merasa capek dan biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Gejala-gejala yang disebutkan di atas tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung pada spesies parasit dan umur dari penderita, gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan sison). Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut. 3.3 Diagnosis malariaDiagnosis malaria umumnya didasarkan pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) dalam darah penderita. Manifestasi klinis demam malaria seringkali tidak khas dan menyerupai penyakit infeksi lain seperti demam dengue dan demam tifoid, sehingga sulit dilakukan diagnosa dengan mengandalkan pengamatan secara klinis saja, namun perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menunjang diagnosis malaria sedini mungkin. 5Pemeriksaan tetes darah untuk malaria yaitu pemeriksaan mikroskopik darah tepu untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakan diagnosa. Pemeriksaan darah tepi dapat diknfirmasi hingga 3 kali pemeriksaan untuk membuktikan positif malaria. Pemeriksaan dilakukan saat penderita sedang demam. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan dengan dilakukan melalui : 51. Tetesan preparat darah tebal : merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria. Pemeriksaan parasit dilkuakan 5 menit (diperkirakan 10 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preaparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parsit dengan tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jummlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per-mikro liter darah.2. Tetesan darah tepi : identifikasi untuk mengetahui jenis plasmodiu, dilakukan berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah >100.000 darah menandakan infeksi yang berat. Pengecatan yang mudah yang dilakukan adalah Giemsa.3. Tes Antigen (P-F test) : mendeteksi antigen dari P.Falciparum. deteksi sangat cepat 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi daro 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P. Falciparum atau P. Vivax. Sensitivitasnya 95 % dikenal sebagai rapid test.4. Tes serologi : menggunakan tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan parasit sangat minimal. Tes ini kurang efektif sebab antibodi muncul setelah beberapa hari parasitemia.5. PCR : dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai sangat cepat dan sensitivitas maupun spesifisitasnya tinggi. Keunggulannya walaupun jumlah sedikit dapat memberikan hasil yang positif. Baru dugunakan sebagai penelitian belum untuk pemeriksaan rutin.

a.

3.4 Epidemiologi Malaria Penularan malaria banyak terjadi pada kebanyakan daerah tropis dan sub tropis, terutama terdapat pada daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit dalam darahnya sehingga menjadikan nyamuk anopheles terinfeksi dan menularkan pada orang yang sehat. Walaupun Amerika Serikat, Kanada, Eropa, Australia dan Israel sekarang bebas malaria lokal, wabah setempat dapat terjadi melalui infeksi nyamuk lokal oleh wisatawan yang datang dari daerah endemis. 5Daerah yang sejak semula bebas malaria adalah Pasifik Tengah dan Selatan (Hawai dan Selandia Baru). Ini terjadi karena di daerah tersebut malaria tidak dapat berlangsung dalam tubuh nyamuk anopheles (Anophelism without malaria) karena kondisi iklim/temperatur yang tidak sesuai . 5 Di Asia Tenggara negara-negara yang termasuk wilayah endemi malaria adalah : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Srilanka dan Thailand. Di Indonesia penyakit malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda-beda dan dapat berjangkit di daerah dengan ketinggian sampai 1800 meter di atas permukaan laut. Penduduk yang paling berisiko terkena malaria adalah anak balita, wanita hamil dan penduduk non imun yang mengunjungi daerah endemik malaria. Angka API di pulau Jawa dan Bali pada tahun 2000 ialah 0,81 per 1000 penduduk turun menjadi 0,15 per 1000 penduduk pada tahun 2004. Sedangkan di luar Jawa-Bali angka AMI tetap tinggi yaitu 31,09 per 1000 penduduk pada tahun 2000, turun menjadi 20,57 per 1000 penduduk tahun 2004. Spesies yang terbanyak dijumpai adalah Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax, Plasmodium malaria banyak dijumpai di Indonesia bagian Timur sedangkan Plasmodium ovale pernah ditemukan di Irian dan Nusa Tenggara Timur. 6

3.5 Siklus Hidup Parasit Malariaa. Siklus Aseksual Dalam Tubuh Manusia1) Siklus di luar sel darah merahSiklus di luar sel darah merah (eksoeritrositer) berlangsung dalam hati. Stadium ini dimulai saat nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan memasukan sporozoit yang terdapat pada air liurnya ke dalam darah manusia. Beberapa menit kemudian (0,5-1 jam) sporozoit tiba di hati dan menginfeksi hati. Di hati sporozoit mengalami reproduksi aseksual (skizogoni) atau proses pemisahan dan menghasilkan parasit anak (merozoit) yang kemudian akan di keluarkan dari sel hati. Pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale ditemukan dalam bentuk laten dalam hati yang disebut hipnosoit, yang merupakan suatu fase hidup parasit malaria yang nantinya dapat menyebabkan kumat/kambuh/rekurensi (long term relapse). P.vivax dapat kambuh berkali-kali sampai jangka waktu 3-4 tahun sedangkan P. Ovale sampai bertahun-tahun jika tidak di obati dengan baik. 2) Siklus dalam sel darah merahSiklus dalam darah dimulai dengan keluarnya merozoit dari skizon matang di hati ke sirkulasi. Siklus dalam sel darah merah (eritrositer) ini terbagi menjadi siklus sisogoni yang menimbulkan demam dan siklus gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber penularan bagi nyamuk . 7b. Siklus Seksual Dalam Tubuh NyamukGametosit matang dalam darah penderita yang terhisap oleh nyamuk akan mengalami pematangan menjadi gamet (gametogenesis) sedangkan parasit malaria yang berbentuk trofozoit, skizon, merozoit dicerna dalam lambung nyamuk. Mikro gametosit membelah menjadi 4-8 mikro gamet (gamet jantan) dan makro gametosit mengalami kematangan menjadi makro gamet (gamet betina). Kemudian pembuahan terjadi antara mikro gamet dan makro gamet yang disebut zigot. Pada mulanya berbentuk bulat kemudian berubah menjadi memanjang dan dapat bergerak dan disebut ookinet. Ookinet menembus dinding lambung dan menjadi bentuk bulat disebut ookista. Ookista makin lama makin besar dan di dalamnya intinya membelah-belah dan masing-masing inti diliputi protoplasma dan mempunyai bentuk memanjang (10-15 mikron) di sebut sporozoit. Ookista akan pecah dan ribuan sporozoit akan dibebaskan dalam rongga nyamuk yang kemudian akan mencapai kelenjar liur. Nyamuk anopheles betina menjadi siap menularkan penyakit malaria. Prinsip pemberantasan malaria antara lain didasarkan pada siklus ini yaitu dengan mengusahakan umur nyamuk lebih pendek dari masa inkubasi ekstrinsik sehingga siklus sporogoni (karena menghasilkan sporozoit) tidak dapat berlangsung.7 Berikut gambar siklus hidup parasit malaria dalam tubuh nyamuk dan manusia :

Gambar 2.1 Siklus Hidup Parasit Malaria

3.6 PATOGENESISSetelah melalui jaringann hati P. Falciparum melepasakan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sistem RES di limpa dan mengalami fagositosis dan filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya merozoit akan berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit (EP). 5Patogenesa malaria falciparum dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor penjamu (host). Yang termasuk faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit, dan virulensi parasit. Sedangkan yang termaasuk faktor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tinggal, genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi. 5Parasit dalam eritrosit secara garis besar mengalami 2 stadium yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam ke II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ringo-erytthrocyte surgace antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich-Protein1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikofosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF-alpha dan IL-1 dari makrofag. 5 Sitoadherensi : perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vaskuler. Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesif yang terletak dipermukaan knob EP melekat dengan molekul-molekul adhesif yang terletak dipermukaan endotel vaskular. Sekuesterasi :sitoadheren menyebabkan EP matur tidak beredar lagi dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuesterasi. Hanya . Falciparum yang mengalami sekuesterasi, karena pada plasmodium yang lainnya hanya terjadi pada pembuluh darah perifer. Sekusterasi tertinggi terjadi pada otak, diikuti hepar, dan ginjal, paru, jantunng, usus, dan kulit. Rosetting : iah berkelompoknya EP matur yang diselubungi 10 atau lebih eritrosit atau lebih eritrosit yang non-parasit. Rosetting menyebabkan obstruksi aliran darah lokal/ dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadheren. Sitokin : terbentuk dari sel endotel, monosit, dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin. Nitrit Oxide :diduga produksi NO yang berlebihan dapat menggangu fungsi organ tersebut3.7 Cara Penularan a. Penularan secara alamiah (natural infection) terjadi pada nyamuk anopheles. b. Penularan tidak alamiah1) Malaria bawaan (kongenital), terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau plasenta. 2) Secara Mekanik, penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik yang tidak steril. Penularan lewat jarum suntik juga banyak terjadi pada pecandu obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril. Malaria lewat transfusi hanya menghasilkan siklus eritrositer karena tidak melalui sporozoit yang memerlukan siklus hati sehingga dapat di obati dengan mudah 3) Secara Oral, cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium), burung dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi) yang akhir-akhir ini dilaporkan menginfeksi manusia. 6

1. 2. 3. 4. 5. 6. 3.8 Penilaian Situasi MalariaSurveilans epidemiologi terhadap penyakit dapat menentukan penilaian situasi suatu penyakit, di antaranya malaria. Pengamatan yang terus menerus atas distribusi dan kecenderungan penyakit malaria melalui pengumpulan data yang sistematis sangat diperlukan untuk penentuan penanggulangan yang terbaik dan tepat sasaran. Untuk pengamatan rutin malaria beberapa parameter yang digunakan seperti di bawah ini : 8a. Annual Parasite Incidence (API) yaitu jumlah sediaan darah yang positif dari sejumlah sediaan darah yang diperiksa per tahun, biasanya dinyatakan dalam per 1000 penduduk. Angka ini dipakai untuk wilayah Jawa dan Bali.b. Annual Malaria Incidence (AMI) yaitu jumlah malaria klinis tanpa pemeriksaan laboratorium per tahun dibandingkan dengan jumlah penduduk. Angka ini dinyatakan dalam per 1000 penduduk dan dipakai untuk wilayah luar Jawa dan Bali yang belum semunya dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium akibat keterbatan sumber daya.c. Parasite Rate (PR) adalah persentase penduduk yang darahya mengandung parasit malaria pada saat tertentu. Kelompok umur yang dicakup biasanya yang berusia 2-9 tahun dan 0 -1 tahun. PR pada golongan 0 -1 disebut Infant Parasite Rate (IPR) yang bermakna adanya transmisi lokal.d. Spleen Rate (SR), merupakan persentase orang dengan pembesaran limfa dalam masyarakat. Angka limfa ini merupakan petunjuk bahwa suatu daerah endemis malaria.e. Slide Positive Rate (SPR), adalah persentase sediaan darah yang positif pada kegiatan penemuan kasus, dilakukan secara aktif maupun pasif dibandingkan dengan seluruh sediaan darah yang di periksa.

3.9 Pemberantasan Malaria Setiap upaya pemberantasan malaria yang dilakukan bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian sedemikian rupa sehingga penyakit ini tidak lagi merupakan masalah kesehatan. Hal mendasar yang dilakukan untuk pemberantasan penyakit ini adalah dengan memutuskan mata rantai daur hidup parasit dalam tubuh manusia serta memusnahkan nyamuknya. 8Berbagai kegiatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian malaria ialah :a. Menghindari/mengurangi gigitan nyamuk anopheles dengan pemakaian kelambu, repelen dan obat nyamuk.b. Membunuh nyamuk dewasa dengan menggunakan insektisidac. Membunuh jentik baik secara kimiawi (larvasida ) maupun secara biologik (ikan pemakan jentik, tumbuhan, penggunaan bacillus thurigiensis).d. Mengurangi tempat perindukan (source reduction) dengan modifikasi dan manipulasi lingkungan. Modifikasi dilakukan seperti menimbun tempat-tempat tergenang atau mengeringkannya sedangkan manipulasi merupakan upaya mengubah keadaan lingkungan sedemikian rupa sehingga tidak cocok untuk perkembangan vektor.e. Mengobati penderita malaria.f. Pemberian pengobatan pada penderita.Pemberian profilaksis, terutama bagi mereka yang akan bepergian ke tempat tempat yang endemis malaria

3.10 Pengobatan MalariaPengobatan malaria didasarkan pada ada tidaknya parasit malaria dan seharusnya tidak hanya didasarkan pada gejala klinis. Sebaliknya pada banyak individu yang imun (tinggal di daerah endemik) ditemukan parasit malaria dalam darahnya namun tidak ditemukan gejala malaria seperti demam. Pada keadaan ini seharusnya diberikan pengobatan untuk mencegah transmisi dan kemungkinan menjadi malaria berat, terutama pada anak-anak dan orang dewasa non imun, malaria dapat berkembang cepat menjadi keadaan yang buruk. Kegagalan pada pengobatan malaria ringan dapat menyebabkan terjadinya malaria berat, meluasnya malaria karena transmisi infeksi, menyebabkan infeksi berulang dan bahkan timbulnya resistensi. 7 Tujuan pengobatan secara umum adalah untuk mengurangi kesakitan, mencegah kematian, menyembuhkan penderita dan mengurangi kerugian akibat sakit. Selain itu upaya pengobatan mempunyai peranan penting yaitu mencegah kemungkinan terjadinya penularan penyakit dari seorang yang menderita malaria kepada orang-orang sehat lainnya. 7Pengobatan malaria yang tidak tepat dapat menyebab resistensi, sehingga menyebabkan meluasnya malaria dan meningkatnya morbiditas. Untuk itu WHO telah merekomendasikan pengobatan malaria secara global dengan penggunaan regimen obat ACT (Artemisin Combination Therapy) dan telah disetujui oleh Depkes RI sejak tahun 2004 sebagai obat lini I diseluruh Indonesia. Pengobatan dengan ACT harus disertai dengan kepastian ditemukannya parasit malaria secara mikroskopik atau sekurang-kurangnya dengan pemeriksaan RDT (Rapid Diagnostic Test). Pengobatan ACT yang direkomendasikan meliputi : 71. Kombinasi artemeter + lumefantrin (AL)2. Kombinasi artesunate + amodikuin3. Kombinasi artesunate + meflokuin4. Kombinasi artesunate + sulfadoksin pirimetaminBerikut ini adalah penatalaksanaan malaria ringan/tanpa komplikasi berdasarkan konsensus Departemen Kesehatan, rekomendasi Tim ahli Malaria Depkes RI serta pedoman WHO tahun 2008 :1. Pengobatan Malaria P. falciparumLini I : Artesunate + Amodikuin (1 tablet artesunate 50 mg dan 1 tablet amodikuin 200 mg. Dosis artesunate ialah 4 mg/kg BB/hari selama 3 hari dan dosis amodiakuin ialah 10 mg/kg BB/hari selama 3 hari. Tabel 2.1. Pengobatan Lini I, Plasmodium Falciparum berdasarkan Usia

HariJenis ObatJumlah tablet menurut kelompok umur

Dosis Tunggal0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun> 15 tahun

1Artesunate1234

Amodiakuin1234

Primakuin--1 1/222-3

2Artesunate1234

Amodiakuin1234

3Artesunate1234

Amodiakuin1234

Pada kasus-kasus dengan kegagalan artesunate+amodiakuin maka Kombinasi artemeter-lumefantrin (AL) dapat di pakai sebagai obat pilihan pertama.

Dihydroartemisinin + Piperaquin + Primaquin(saat ini khusus digunakan untuk Papua dan wilayah tertentu)

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur dengan Dihydroartemisinin + Piperaquin (DHP) + Primaquin

HariKe-Jenis ObatJumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur

0-1 Bln2-11 Bln1-4 Thn5-9 Thn10-14 Thn 15 Thn

1DHP11 34

Primaquin1 22 3

2-3DHP11 23 4

Dosis Obat :Dihydroartemisinin = 2 4 mg/kgbbPiperaquin = 16 32 mg/kgbbPrimaquin = 0,75 mg/kgbbCatatan:- Sebaiknya dosis pemberian DHP dan Primaquin berdasarkan berat badan, jika tidak mempunyai timbangan pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.- Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3

Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur (Kina + Doksisiklin + Primaquin)

HariKe-Jenis ObatJumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur

0-11 Bln1-4 Thn5-9 Thn10-14 Thn 15 Thn

1Kina*)3 x 1/23 x 13 x 1 3 x (2-3)

Doksisiklin---2 x 1 **)2 x 1 ***)

Primaquin-3/41 2 2 3

2-7Kina*)3 x 1/23 x 13 x 1 3 x (2-3)

Doksisiklin---2 x 1 **)2 x 1 ***)

*) Dosis diberikan /kgbb**) 2 x 50 mg Doksisiklin***) 2 x 100 mg Doksisiklin

Tabel 4. Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur (Kina + Tetrasiklin + Primaquin)

HariKe-Jenis ObatJumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur

0-11 Bln1-4 Thn5-9 Thn10-14 Thn 15 Thn

1Kina*)3 x 1/23 x 13 x 1 3 x (2-3)

Tetrasiklin---*)4 x 1 **)

Primaquin-3/41 2 2 3

2-7Kina*)3 x 1/23 x 13 x 1 3 x (2-3)

Tetrasiklin---*)4 x 1 **)

*) Dosis diberikan /kgbb**) 4 x 250 mg Tetrasiklin

2. Pengobatan Malaria oleh P. vivax/ovale/malariaeTabel 2.2 Pengobatan Lini I malaria vivaks dan malaria ovaleHariJenis ObatJumlah tablet menurut kelompok umur

Dosis Tunggal0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun> 15 tahun

1Artesunate1234

Amodiakuin1234

Primakuin--1/23/41

2Artesunate1234

Amodiakuin1234

Primakuin--1/23/41

3Artesunate1234

Amodiakuin1234

Primakuin--1/23/41

4-14Primakuin--1/23/41

Jika terjadi kegagalan pengobatan lini I maka dapat digunakan kombinasi dihidroartemisin+ piperakuin atau artemeter-lumefantrin atau artesunate + meflokuin.

3.11 PENCEGAHAN MALARIABila akan di gunakan kemoprofilaksis perlu diketahui sensitivitas plasmodium di tempat tujuan. Bila dengan klorokuin sensitif (seperti minahasa) cukup profilaksis dg 2 tab klorukuin (250 mg klorokuin diphosphat) tiap 1 mgg sblm brgkt dan 4 mgg stelah kmbali. (ibu hamil dan anak dg imunitas yg rendah. Jika resisten klorokuin dianjurkan doksisiklin 100 mg/hari atau mefloquin 250 mg/ mgg atau klorokuin 2 tab/mgg ditambah proguanil 200 mg/hari.

3.12 MALARIA BERATKomplikasi malaria umunya disebabakn karena P. Falciparum dan sering disebut pernecious manifestation. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya, dan sering pada orang dengan imun rendah dan ibu hamil. Komplikasi terjadi pada 5-10 % pad seluruh penderita malaria yng di rawat di RS dan 20 % merupakan kasus yang fatal.Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. Falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut :1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan berdasarkan GCS.2. Acidemia/ acidosis; pH darah 3mg/dl).

BAB IVDAFTAR PUSTAKA

1. Jerry. D. Balentine. 2013: Malaria Article. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4255 2. Evif Cahyaningsih. 2011. Malaria Dengan Resisten Obat.http://eprints.undip.ac.id/29789/2/4_Malaria.pdf3. Davis, Charles. 2013. What are malaria symptoms and sign?Article.www.onhealth.com/malaria/page2.htm4. Ndoen. Semarang : Undip . 2011. Tesis Malaria Bab 2. http://eprints.undip.ac.id/37486/3/BAB__2_tesis.doc5. Harjianto, Paul N. 2009: Ilmu penyakit Dalam. Penyakit Tropis Malaria. Jilid III. Jakarta. Interna Publishing. Hal. 2813-28216. Rampengan. 2011. Univesity Of California. San Fransisco: Issues in National, Regional, and Environmental Health and Medicine: Malaria Elimination 1 Shrinking the malaria map progress and prospect.Ebook. 7. Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2008. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Depaartemen Kesehatan RI8. Ferdinand, Laihad. 2011. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Eliminasi Malaria pada era desentralisasi. Kementrian Kesehatan RI

[Type text]Page 40