catat.docx

7/26/2019 catat.docx

1/9

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Angela Yosephine

NIM : 11 2014 032

Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr T !enr"# $p%# Msi# Med

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn A &enis kelamin : 'eremp(an)m(r : 3* tah(n $tat(s perkawinan : menikah'endidikan : $MA Agama : Islam'eker+aan : i( rmh tangga

Alamat : Tan+(ngre+o ,T 0- ,. 03#

&ek(lo#/(d(s No M : 4103 Tanggal mas(k ,$ : 1- +(ni 201-'A$I N DATAN / ,$

$endiri %isa +alan Tidak bisa +alan Dengan alat bant(

Diantar oleh kel(arga : Ya Tidak

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis # tanggal 15 +(ni 201-# p(k(l : 14 00 .I%

Keluhan utama

N"eri per(t kanan bawah

Ri a!at Pen!a"it Se"a#an$

6$ datang dengan kel(han n"eri per(t se+ak 2 hari "ang lal( N"eri dirasakan hilang

timb(l# dan awaln"a dirasakan pada daerah sekitar p(sar N"eri "ang dirasakan tidak men+alar


2/9

hingga ke bagian dada# ata( pinggang N"eri dirasakan saat berakti7itas ter(tama saat 6$

ber+alan# dan +(ga bat(k N"eri "ang dirasakan seperti dit(s(k8t(s(k sehingga men"ebabkan 6$

menahan rasa n"eri hingga berg(ling8g(ling /el(han n"eri per(t disertai dengan adan"a

demam# m(al# dan m(ntah# serta p(sing Demam dirasakan se+ak 2 hari "ang lal(# dan

berlangs(ng sepan+ang hari# dan tidak disertai menggigil /el(han demam tidak disertai dengan

m(n9(ln"a perdarahan pada g(si ma(p(n hid(ng# ata(p(n m(n9(ln"a bintik8bintik pada t(b(h

6$# serta tidak disertai dengan bat(k dan pilek 6$ mengak(# m(a l dirasakan sepan+ang hari#

dan kem(dian m(ntah seban"ak 2 kali ber(pa air# dan makanan 6$ +(ga mengak( bahwa na7s(

makann"a +(ga men(r(n pada hari terseb(t 6s +(ga mengel(h tidak bisa %A% selama 3 hari

terakhir angg(an %A/ disangkal

1 hari $M,$# 6$ merasakan n"eri per(tn"a berpindah ke sebelah kanan bawah# dan

n"eri per(tn"a terasa lebih hebat dibandingkan hari sebel(mn"a#N"eri dirasakan men+alar hingga

ke arah pinggang kanan N"eri dirasakan ter(tama saat 6$ ber+alan# dan +(ga bat(k Demam

masih berlangs(ng sepan+ang hari M(al masih dirasakan# dan 6$ mengalami m(ntah seban"ak

3 kali pada hari terseb(t 6$ +(ga mengak(# bahwa na7s( makann"a semakin men(r(n 6$

+arang mengkons(msi sa"(r8sa"(ran# dan b(ah8b(ahan selama ini %A/ normal# bewarna k(ning

+ernih# tidak ada darah# tidak terasa panas# tidak n"eri# dan tidak berpasir 6s mengtakan tidak

bisa %A% selama 3 hari terakhir ,iwa"at menstr(asi terat(r#tidak pernah ada kel(han selama

menstr(asi# hari pertama haid terakhir 2 mingg( sebel(m mas(k r(mah sakit

Ri a!at Pen!a"it Dahulu %

/el(han "ang sama sebel(mn"a : Tidak ada %ar( pertama kali; Tra(ma terdah(l( : Tidak ada 6perasi : Tidak pernah ,iwa"at Alergi : Tidak ada $istem $ara7 : Tidak ada $istem /ardio


3/9

Ri a!at Sosial E"onomi

'asien +arang mengons(msi sa"(r8sa"(ran# dan b(ah8b(ahan 'asien mer(pakan seorang

ib( rmh tangga ,iwa"at sosial ekonomi 9(k(p

III. PEMERIKSAAN

&. Status UmumKea'aan umum : Tampak sakit sedangKesa'a#an : ompos mentisTan'a (ital :

Tekanan darah : 120 =0 mm!g ,(mple >eed : Negati7; Nadi : 102 menit# reg(ler Na7as : 22 menit$(h( : 3*#1? A illa;

$at(rasi 6 2 : @*Be#at )a'an : -2 kgTin$$i )a'an : 1-5 9mBMI : 21#3= /g m 2

Ke*ala : Normo9ephali# tidak terdapat ben+olan ata(p(n lesi# distrib(si ramb(tmerata warna hitam# ramb(t tidak m(dah di9ab(t

Mata : '(pil isokor dengan diameter 3mm 3mm# kon+(ngti


4/9

'erk(si : %atas kanan : I $ IC linea sternalis de tra %atas atas : I $ II linea sternalis sinistra 'inggang : I $ III linea parasternal sinistra

%atas kiri : I $ C 1 9m lateral linea mid9la< kiri

A(sk(ltasi : %(n"i +ant(ng I8II reg(lar# m(rm(r 8;# gallop 8;A)'omenInspeksi : Tampak datar# lesi k(lit 8;# sikatrik 8;# 9ap(t med(sae 8;# pemb(l(h darah

kolateral 8;# ben+olan 8;A(sk(ltasi : %ising (s(s B;# normoperistaltik 'alpasi : Dinding per(t : N"eri tekan M9%(rne" B;# ,ebo(nd

Tenderness B;# De7ans m(s9(lar B; pada titik M9%(rne"# ,o


5/9

I0. RESUME

Su)1e"ti2

$eorang wanita ber(sia 3* tah(n# datang dengan kel(han n"eri per(t kanan bawah se+ak 2 hari

"ang lal( N"eri dirasakan hilang timb(l# dan awaln"a dirasakan pada daerah sekitar p(sar

/el(han n"eri per(t disertai dengan adan"a demam# m(al# dan m(ntah# serta p(sing Demam

dirasakan se+ak 2 hari "ang lal(# dan berlangs(ng sepan+ang hari 6$ mengak(# m(al dirasakansepan+ang hari# dan kem(dian m(ntah seban"ak 2 kali ber(pa air# dan makanan 6$ +(ga

mengak( bahwa na7s( makann"a +(ga men(r(n pada hari terseb(t Tidak bisa %A% selama 3

hari# kel(han %A/ disangkal

1 hari $M,$# 6$ merasakan n"eri per(tn"a berpindah ke sebelah kanan bawah# dan n"eri

per(tn"a terasa lebih hebat dibandingkan hari sebel(mn"a N"eri dirasakan men+alar hingga ke

arah pinggang kanan N"eri dirasakan ter(tama saat 6$ ber+alan# dan +(ga bat(k Demam masih

berlangs(ng sepan+ang hari M(al masih dirasakan# dan 6$ mengalami m(ntah seban"ak 2 kali pada hari terseb(t 6$ +(ga mengak(# bahwa na7s( makann"a semakin men(r(n 6$ +arang

mengons(msi sa"(r8sa"(ran# dan b(ah8b(ahan %A/ normal# bewarna k(ning +ernih# tidak ada

darah# tidak terasa panas# tidak n"eri# dan tidak berpasir Tidak bisa %A% selama 3 hari ,iwa"at

menstr(asi terat(r# tidak ada kel(han selama mestr(asi# hari pertama haid terakhir pasien 2

mingg( sebel(m mas(k r(mah sakit

5

N"eri tekanM9%(rne" B;E

,ebo(ndtenderness B;E

De7ans m(s9(lareB;E

%l(mberg signB;E ,o


6/9

O)1e"ti2

1. Pemeriksaan Fisik

Kea'aan umum : Tampak sakit sedangKesa'a#an : ompos mentisTan'a (ital :

Tekanan darah : 120 =0 mm!g ,(mple >eed : Negati7; Nadi : @3 menit# reg(ler Na7as : 20 menit$(h( : 3*#1? A illa;$at(rasi 6 2 : @*

A)'omen'alpasi : N"eri tekan M9%(rne" B;# ,ebo(nd tenderness B;# De7ans m(s9(lare B; pada

titik M9%(rne"# ,o


7/9

,o


8/9

Dasar diagnosis "ang mend(k(ngAdan"a n"eri pada per(t kanan bawah "ang men+alar hingga ke pinggang kanan

Dasar diagnosis "ang tidak mend(k(ng'ada anamnesis# n"eri "ang dirasakan oleh 6$ tidak bersi7at kolik'ada anamnesis# %A/ 6$ normal bewarna k(ning +ernih# tidak ada darah# tidak

terasa panas# tidak n"eri# dan tidak berpasir'ada pemeriksaan 7isik# tidak ditem(kan n"eri ket(k CA kanan

Demam Deng(eDasar diagnosis "ang mend(k(ng

Adan"a kel(han demam se+ak 2 hari "ang lal(# disertai dengan n"eri per(tDasar diagnosis "ang tidak mend(k(ng

N"eri per(t "ang dirasakan oleh 6$ terletak pada per(t kanan bawah "ang

terlokalisirDemam tidak disertai dengan adan"a tanda8tanda perdarahan# seperti mimisan#

g(si berdarah# dan m(n9(ln"a pete9hiae'ada pemeriksaan pen(n+ang# tidak ditem(kan peningkatan hematoktrit ata(p(n

pen(r(nan trombosit

/ehamilan ektopik tergangg(Dasar diagnosis "ang mend(k(ng

'asien mer(pakan wanita "ang masih berada dalam (sia prod(kti7 Adan"a n"eri per(t kanan bawah

Dasar diagnosis "ang tidak mend(k(ng

Dari anamnesis didapatkan hari pertama haid terakhir pasien adalah 2 mingg(

sebel(m mas(k r(mah sakit

In7eksi sal(ran kemihDasar diagnosis "ang mend(k(ng

Adan"a kel(han demam# "ang disertai n"eri per(t kanan bawah "ang men+alar

hingga pinggang kanan'ada pemeriksaan darah# didapatkan kadar ne(tro7il "ang meningkat# "ang dapat

di9(rigai sebagai salah sat( tanda in7eksi

Dasar diagnosis "ang tidak mend(k(ngTidak ada kel(han saat %A/ 'ada anamnesis# %A/ 6$ normal bewarna k(ning

+ernih# tidak ada darah# tidak terasa panas# tidak n"eri# dan tidak berpasir

0III. PENATALAKSANAAN

8


9/9

Dilak(kan pembedahan: 6pen Appendiktomi Medikamentosa

ICGD ,> 20 tetes menit e7tria one 2 1 gr IC; /etorola9 2 30 mg IC; ,anitidine 2 -0 mg IC;

Non8medikamentosa Diet %ebas

I;. PRO NOSIS

Ad

catat.docx

Documents