STATUS PASIEN

Identitas Pasien

o Nama : Tn. Ko Umur : 29 tahuno Jenis Kelamin : Laki - lakio Alamat : Pangkalan Jati No. 43 Jakarta Timuro Pekerjaan : Pegawai swastao Pendidikan : S1o Agama : Islamo Suku : Jawa

Anamnesis

: telinga sebelah kiri terasa tersumbat

: telinga kiri berdenging

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada usia 3 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga lain juga mengalami

keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Kebisaan• Pasien memiliki kebiasaan mengkorek telinga dengan cotton bud

Riwayat Pengobatan•Keluhan saat ini belum di obati

Pemeriksaan FisikSTATUS GENERALIS• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Kooperasi : kooperatif• Tekanan darah : 120/80 mmhg• Frekuensi nadi : 80 kali/menit• Frekuensi napas : 20 kali/menit• Suhu : 36,7oC• Kepala : Normocephali• Mata : CA -/-, SI -/-• Leher : KGB tidak teraba membesar• Thoraks : Dalam batas normal• Abdomen : Dalam batas normal• Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik TelingaKANAN TELINGA LUAR KIRI

Normotia Bentuk telinga luar NormotiaNormal, nyeri tarik (-) Daun telinga Normal, nyeri tarik (-)Normal, nyeri tekan

(-), tidak ada benjolanRetroaurikular Normal, nyeri tekan

(-), tidak ada benjolanTidak ada Nyeri tekan tragus Tidak ada

KANAN LIANG TELINGA KIRILapang Lapang / Sempit Tertutup serumen

Merah muda Warna Epidermis Merah mudaAda Sekret Tidak adaAda Serumen Ada

Tidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Telinga

KANAN MEMBRAN TIMPANI KIRIIntak Bentuk Sulit dinilai

Putih mutiara Warna Sulit dinilai(+) Reflek Cahaya Sulit dinilai

Tidak ada Perforasi Sulit dinilaiTidak ada Kelainan Lain Sulit dinilai

Uji Pendengaran

KANAN TELINGA KIRITidak dilakukan Tes Berbisik Tidak dilakukan

( + ) Rinne ( - )Tidak ada lateralisasi Weber Lateralisasi ke kiri

Sama dengan pemeriksa

Scwabach Memanjang

Tes Audiometri : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik Hidung

KANAN HIDUNG KIRINormal Bentuk Hidung

LuarNormal

Tidak ditemukan Deformitas Tidak ditemukan

Tidak adaada

Nyeri Tekan Dahi Pipi

Tidak adaTidak ada

Tidak ditemukan Krepitasi Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Hidung

KANAN RINOSKOPI ANTERIOR

KIRI

Tenang Vestibulum Nasi TenangDalam batas normal,

tidak ada massaCavum nasi Dalam batas normal,

tidak ada massaTidak Hiperemis Mukosa Tidak Hiperemis

Eutrofi Konka Media EutrofiEutrofi Konka Inferior Eutrofi Normal Meatus Nasi Normal

Tidak ada Deviasi Septum Tidak adaTidak ada Sekret Tidak adaTidak ada Massa Tidak adaTidak ada Kelainan Lain Tidak ada

Pemeriksaan Fisik Hidung

Kanan Rinoskopi Posterior KiriNormal Koana Normal

Tidak hiperemis Mukosa Konka Tidak hiperemis(-) Sekret (-)

Sulit dinilai Muara Tuba Eustachii

Sulit dinilai

(-) Massa (-)

KANAN TRANSILUMINASI KIRITerang Sinus Frontal TerangTerang Sinus Maksila Terang

Pemeriksaan Fisik Tenggorok

FARING Hasil PemeriksaanDinding Faring

Tidak oedem, tidak bergranular

Mukosa Tidak hiperemisUvula DitengahArkus Faring Simetris, tidak hiperemis

TONSIL Hasil PemeriksaanPembesaran T1-T1Kripta Tdak melebarDestritus Tidak adaPerlekatan Tidak adaSikatrik Tidak ada

Pemeriksan Fisik TenggorokLaringoskopi Indirek Hasil pemeriksaan

Valekula Sulit dinilaiEpiglotis Sulit dinilaiAritenoid Sulit dinilai

Plika interaritenoid Sulit dinilaiPlika ventrikularis Sulit dinilai

Plika vokais Sulit dinilaiSinus morgagni Sulit dinilaiSinus piriformis Sulit dinilaiCincin trakea Sulit dinilai

Massa / Kelainan lain Sulit dinilai

ResumeAnamnesis•Seorang laki – laki, usia 29 tahun datang dengan keluhan telinga sebelah kiri tersumbat sejak 3 hari SMRS. Telinga tersebut juga disertai rasa berdenging dan sampai mengganggu pendengaran. Keluhan tersebut hilang timbul dan muncul setiap bangun tidur.•Sebelum keluhan tersebut timbul, awalnya pasien merasa telinga sebelah kiri terasa sangat gatal sehingga pasien sering mengkorek telinga dengan cotton bud. Keluhan dirasakan semakin berat ketika pasien sedang mandi, dimana telinga dirasakan seperti tertekan.

• Keluhan seperti ini pernah dirasakan pasien ketika pasien berusia 3 tahun

• Orang tua pasien juga mengalami keluhan yang sama

• Pasien memiliki kebiasaan mengkorek telinga dengan cotton buds

• Riwayat Alergi disangkal

Pemeriksaan fisik•Status Generalis dalam batas normal•Status THT

Telinga Liang telinga kiri tertutup serumen Ada sekret pada telinga kanan (konsistensi

lunak, berwarna cokelat, tidak berbau dan tidak berdarah )

Membran timpani telinga kanan dalam batas normal.

Menbran timpani kiri sulit dinilai karena tertutup serumen

Tes Rinne : telinga kanan ( + ), telinga kiri ( - )

Tes Weber : telinga kanan tidak ada lateralisasi, telinga kiri lateralisasi ke kiri

Tes Swabach : telinga kanan sama dengan pemeriksa, telinga kiri memanjang

HidungDalam batas normal

TenggorokDalam batas normal

Diagnosis Kerja•Serumen prop auricula sinistra

Diagnosa Banding•Auricula sinistra keratosis obturnans

Rencana Penatalaksanaan

Mengambil serumen yang padat dengan kuret

Non Medikamentosa▫ Menjaga kebersihan telinga▫ Rutin membersihkan telinga 6 bulan sekali▫ Jangan mengorek-ngorek telinga dengan cotton

buds▫ Hindari berenang untuk menghindari air masuk

ke dalam telinga.

Prognosa

• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionum : dubia ad bonam• Ad sanationum : dubia ad

bonam