I. IDENTITAS PASIEN Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat RT/RW Kelurahan Kecamatan Tgl. Masuk Bangsal Tgl. Pemeriksaan : Tn. Asan : 01/01/1968 (43 Thn 10 Bln 2 Hari) : Laki-laki : Islam : SD/Sederajat : Pegawai Swasta : Sukamaju : 04/01 : Sukamaju : Kec. Sukasari : 19 Oktober 2011 : 21 Oktober 2011

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas Anamnesis Khusus : :

Pasien datang ke RSUD Subang nyeri perut kanan atas yang dirasakan pasien sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul dan semakin lama semakin nyeri. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar. Pasien juga mengeluhkan perutnya semakin membesar, dirasakan seperti banyak airnya dan terasa penuh, terutama di bagian kanan atas.

Keluhan disertai dengan rasa mual tetapi tidak sampai muntah. Penurunan nafsu makan juga dirasakan pasien, tetapi tidak membuat berat badan pasien menurun. Pasien merasakan badan lemas dan cepat lelah sehingga pasien tidak lagi dapat bekerja setelah adanya keluhan. Jantung berdebar-debar, nyeri dada, bengkak pada kelopak mata, muka, maupun pada tungkai disangkal pasien. Demam, nyeri sendi, gatal-gatal pada kulit dan adanya muntah darah juga disangkal pasien. 2 minggu sebelum masuk RS, pasien mengaku BAB berwarna kehitaman dan BAK nya berwarna seperti teh. 10 hari sebelum masuk RS, pasien sudah memeriksakan diri ke dokter dengan keluhannya tersebut. Kemudian pasien diberikan obat Omeprazole, Proliva, dan Heparin. Namun, keluhan masih juga dirasakan. Riwayat penggunaan jarum suntik disangkal pasien, riwayat transfuse darah, riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan juga disangkal. Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol diakui pasien sekitar 10 tahun yang lalu dengan intensitas hampir setiap hari. Pasien mengaku pernah menderita sakit kuning 8 bulan yang lalu. Anggota keluarga maupun lingkungan sekitar pasien tidak ada yang mempunyai keluhan sama seperti pasien maupun riwayat sakit kuning.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran : : Tampak sakit sedang Kompos mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 72x/menit, reguler, isi cukup : 36,8 C : 24x/menit, thorakoabdominal : normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut :

- konjungtiva tidak anemis - sklera ikterik - refleks cahaya +

Mulut

:

- papil tidak atrofi - bibir tidak kering - uvula tidak deviasi

Leher

:

- trakea tidak deviasi - tidak teraba pembesaran KGB - tiroid tidak teraba membesar - JVP 5+1 cm H2O

Thorax :

Pulmo : Inspeksi : bentuk dan gerak simetris kanan dan kiri, retraksi (-), spider navi (-), pelebaran sela iga (-) Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati ICS V linea midclavicula dextra, peranjakan paru (+), batas paru lambung ICS VI linea axilaris anterior sinistra Palpasi : fremitus taktil dan fremitus vokal sama kanan dan kiri

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi Palpasi : iktus cordis tidak terlihat : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-) Perkusi : batas kanan jantung di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri jantung di ICS V linea miclavicula sinistra, batas atas jantung di ICS III linea midclavicula dextra Auskultasi : bunyi jantung murni reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : perut cembung, venektasi (+) : bising usus (+) menurun : timpani (+), pekak samping/pekak pindah (+/+) : Supel. Nyeri tekan di hipokondrium kanan (+). Hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae dextra, permukaan rata, konsistensi

keras, tepi tumpul. Lien teraba schuffner 2. Ballotemen (-/-). Tes Undulasi (+)

Ekstrimitas

: pitting edema (-/-), palmar eritem (+/+), ikterik (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan darah lengkap HEMATOLOGI Darah rutin : (tgl.Pemeriksaan 17 Oktober 2011) - Hemoglobin - Hematokrit - Lekosit - Eritrosit - Trombosit : : : : : 12,7 g/dL 37,9% 8900/uL 4,8 jt/uL 104.000/uL Normal11,0 16,0 g/dL Normal35,0 55,0 % Normal4000 10.000/uL Normal3,5 jt 5,5 jt/uL Normal150.000 400.000/uL

KIMIA KLINIK : (tgl. Pemeriksaan 19 Oktober 2011) - Albumin - AST (SGOT) - ALT (SGPT) : : : 3,5 gr/dL 141 U/L 95 U/L 1,7 mg/dL 1,0 mg/dL 2,7 mg/dL Normals/d 0,25 mg/dL Normals/d 1,1 mg/dL NormalL : 3,8 4,4 gr/dL Normal s/d 37 U/L

Normals/d 41 U/L

- Bilirubin Indirec : - Bilirubin Direct : - Bilirubin Total :

SEROLOGI - HBsAg Positive (+)

B. USG hepatobilier, lien, pankreas Didapatkan kesan :

Hepatomegali Splenomegali Asites Pankreas dan ginjal normal

V. USULAN PEMERIKSAAN

HBeAg, anti-HBe dan DNA VHB Biopsi hati

VI. DIAGNOSIS BANDING

Hepatitis B Kronik Ca Hepar

VII. DIAGNOSIS KERJA Hepatitis B Kronik

VIII. PENATALAKSANAAN A. Non Farmakologis

Bed Rest Diet tinggi protein, tinggi kalori dan rendah garam

B. Farmakologis IVFD D5% 1500cc/hari Interferon alfa 5-10 MU 3 x seminggu selama minimal 12 bulan dikombinasikan dengan Timosin alfa 1 Curcuma 3 x 1 Ranitidin 2 x 1

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad malam : dubia ad malam

CASE REPORT

HEPATITIS B KRONIK

Disusun oleh : Abrilia Octafijayanti Detje Berqueen Wilson Fifthya Syabrina

Pembimbing: Dr. Husni Adnan, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD SUBANG