Case ReportSMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan

RSUD Jendral A.Yani Metro, Lampung

Preceptor : dr. Wahdi Sj, Sp.OG Waktu/Hari/Tanggal: 04/03/2012

Nama : Ruangan: Aula RSAY

Tanggal masuk RS : 20 Maret 2012Pukul : 12.30Ruangan : Isolasi

I. Identitas

Nama : Ny. KUsia : 36 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : -Agama : HinduAlamat : Jaharan, Putra Rumbia

Nama suami : Wayan ....Usia : Agama : Hindu Pendidikan : Pekerjaan :

II. Anamnesis

Keluhan utama : Perut terasa mules-mules sejak 2 hari SMRS, menjalar sampai ke pinggang.

Keluhan yang menyertai : Bengkak di kaki sejak 1 bulan SMRS, nyeri ulu hati

Riwayat perjalanan penyakitPasien datang ke rumah sakit dengan keluhan perut terasa mules sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan terasa nyeri di ulu hati, kedua kaki bengkak sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat MenstruasiMenarche : 12 tahunSiklus haid : 25-30 hari, teraturJumlah : 3 x ganti pembalutLama : 7 hariHPHT : 14-7-2011

Riwayat PerkawinanPernikahan pertama, telah menikah selama 13 tahun.

Riwayat Kehamilan SekarangHPHT : 14-7-2011TTP : 21-4-2012ANC : teratur, frekuensi ...x di bidanKeluhan : -

Riwayat Kehamilan yang laluHamil 1 : Melahirkan tahun 2000, di rumah, genap bulan, spontan, ditolong dukun, berat 3000 g, perempuan, nifas dalam batas normal. Kondisi anak saat ini sehat.Hamil 2 : Melahirkan tahun 2005, di rumah. genap bulan, spontan, ditolong bidan dukun, berat 2500 g, perempuan, nifas dalam batas normal. Kondisi anak saat ini sehat.Hamil 3 : Mengalami keguguran akibat bekerja terlalu berat.

Riwayat Ginekologi : tidak ada data

Riwayat KBPasien mengaku tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun.

Riwayat Penyakit DahuluR/ Penyakit darah tinggi saat hamil (-)R/ Penyakit darah tinggi saat tidak hamil (-)R/ Penyakit jantung (-)R/ Penyakit ginjal (-)R/ Penyakit kencing manis (-)R/ Penyakit asma (-)R/ Trauma (-)

Riwayat KeluargaTidak mempunyai kelainan dalam keluarga.Riwayat anak kembar : tidak ada data

III.Pemeriksaan Fisik

Status PresentKU : conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, extremitas

inferior pitting edem ++/++ (berdasarkan catatan medis)Kesadaran : Compos mentisStatus emosi : tidak ada dataTanda Vital : Tekanan Darah 140/100 mmHg

Nadi 80 x/menit

RR 20 x/menit Suhu 36,5 0C

Muka edema : -Pinggang : nyeri (+)Ekstremitas : oedem tangan, jari (-)

oedem tibia, kaki (+)Abdomen : striae (+)

Pembesaran perut (-) Asites (-)

Palpasi Leopold : tidak ada dataHis : seringPalpasi supra pubik : tidak ada dataAuskultasi : DJJ 149 x/menit, 150 x/menit, 143 x/menitTinggi Fundus : 46 cmTBJ :

Periksa DalamVagina : tidak ada dataPortio : arah –

Konsistensi lunak Penipisan – Pembukaan 4 cm

Ketuban : (+)Presentasi anak : tidak dapat dinilai

Diagnosis ObstetriG4P2A1, 36 tahun, 36 mingguJanin triplet hidup ketiganya, intrauterinLetak,presentasi, dan penurunan tidak dapat dinilaiPartus prematurus dengan PER, anemia ringan, gangguan faal hati

IV. Pemeriksaan Penunjang

USG Hasil USG : gravid 36 minggu triplet

Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin

Hb : 8.0 g/dl Ht : 23.3 % Trombosit : 84.000 /ul Kimia Darah

SGOT : 233 U/LSGPT : 204 U/L

Urin RutinWarna : kuning pekatKejernihan : kurangBerat Jenis : 1020Leukosit : 5-7Proteinuri : -Glukosa : -Urobilinogen : -Bilirubin : -Darah samar : -

V. Diagnosis Kerja

G4P2A1 hamil aterm dengan suspect PER, inpartu janin triplet hidup

VI. PrognosisIbu : Dubia ad malamJanin : Dubia ad malam.

VII. Penatalaksanaan

- Observasi His, DJJ, TVI- Nifedipin 3 x 10- Dexamethasone 1 amp 4x / 8 jam- Cek Lab : DR, UL, faal hati, Ur/cr - IVFD RL gtt xx / menit- Inj. Ampicilin 1 gr / 8 jam

KU :St.Present:Ku: kurang baik TD : 130/90 mmHg RR : 24 x/m Sens : CM N : 72 x/m T : 36,7 o C

St. Obstetri :Pemeriksaan Luar :Abdomen : letak anak triplet, bunyi jantung janin {(+), (149,150,143)}Fundus uteri 3 jari bawah processus xipoideus (48 cm), his sering

Pemeriksaan Dalam :Inspekulo : vulva bersih, portio lunak, OUE terbuka, Ø 4 cm, darah aktif ketuban (+)

Diagnosa kerja

G4P2A1 gravid 36 minggu PEB triplet

Terapi- Observasi His, DJJ, TVI- Lapor Konsulen Jaga:

Diagnosa kerja P5A1 Post SC (a.i. PEB ) Terapi

- R/ Observasi Post SC Follow Up

Tanggal Keluhan Terapi21-03-12

(Hari I)

S : os mengatakan tidak ada keluhan, mules sudah tidak terasa

O : TD 140/100 mmHg VT Ø 3-4 cmA : G4P2A1 gravid 35-36 minggu,

belum inpartu, triple

Terapi: IVFD RL xx rpm Inj. Ampicilin 1 gr/8

jam Inj. Ranitidin 1 amp. Pro konsul dr.SpOG Nifedipin 3x10 mg

22-03-12

(Hari II)

S : os mengatakan tidak ada keluhan, mules sudah tidak terasa

O : TD 140/90 mmHg HR 84 x/mnit VT Ø 1 jari longgarA : G4P2A1 gravid 35-36 minggu,

belum inpartu, triplet

Terapi: Pro konsul Sp.OG IVFD RL xx rpm Inj. Ampicillin 1 gr/8

jam Inj. Ranitidin 1 amp Nifedipin 3 x 10 mg

23-03-12

(Hari III)

16.30

S : akral dingin (+), anemisO : TD 70/palpasi mmHg HR 130x/i, RR 28x/i A : G4P2A1 gravid 36 minggu PEB

triplet, belum inpartu

Lab:Hb 6,5 mg/dl Leuko 23.100Ht 19%Trombo 110.000

Konsul Sp.OG

Cek DL cito

IVFD RL 2 jalur 2 kolf

Taximax 1 g (8 jam)

Gentamicin 2 x 80 mg

Metronidazol 2x1

Suprafenid Supp II/6 jam

Observasi perdarahan, tanda-tanda vital

Transfusi PRC 5 kolf

Msuk ICU

Induksi 2 amp RL 30

tts/mnit

Methargin 1 gr

16.35

17.30

Konsul Sp.OG

Konsul Sp.OGPerdarahan aktif (+)TD 170/76HR 130/iHR 28x/i

TTV, perdarahan

Induxin 2 amp.

Methargin 1 amp

Deksamethason II amp

Tekan2 fundus

Observasi, perdarahan, TTV

24-03-12

11.00

18.00

S : bengkak (+) tangan dan kakiO : TD 100/100 mmHgA : G4P2A1 gravid 36 minggu PEB

triplet, belum inpartu

Pasca SC

Perdarahan aktif (+)

Pasca histerektomi

IVFD RL

Inj. MgSO4

Inj.ampicilin 1 gr/8jam

Inj.ranitidin

Nifedipin 2x10 mg

Infus RL 30 tts/mnit

Inj. Ceftriaxon 1gr/8jam

Inj.

Siapkan histerektomi

Ttransfusi PRC I kolf/12 jam

Inj. Ceftriaxon 1gr/8jam

Gentamicyn /8jam

Inj.metronidazol /8jam

Inj.kalnex 1 amp/6jam (6x)

25-03-12 S : kembung (+), puasa (+)O : BU (-), nyeri tekan (+)TD 130/80 mmHg

Konsul Sp.OG

Puasa NGT dialirkan

Inj.alinamin 1 amp/12 jam

26-03-12 S : kembung (+), puasa (+), flatus (-), nyeri post op. (+)

O : mata CA +/+, SI -/- Thorax DBN Cor Abdomen BU (-) Ekstremitas oedem (+)

TD 131/90

IVFD D5/6jam

Inj. Ceftriaxon 1 gr/8jam

Inj.gentamicyn 80 gr/8jam

Inj.metronidazol /8jam

2 kalnex 1 gr/6jam

2 lasix 2x1 amp

HR 79RR 17A : post.op histerektomi Syok hipovolemik e.c. PPH e.c.

atonia uteri

2 dexamethason 3x1amp

2 pronalgen supp 4x1

27-03-12 KU baik, flatus (-), kembung (+)Keadaan TSS, kesadaran CMTD 120/80RR 20HR 85Sp O2 99%

Dx post op histerektomi, syok hipovolemik e.c. PPH e.c atonia uteri

Alinamin drip

NGT

28-03-12 KU baik, flatus (+)TSS, CMTD 130/100RR 20HR 74SpO2 96 %

Thorax : Abdomen : BU (+), luka post op (+),

bloody (-)Ekstremitas : oedem tangan -/-, kaki

+/+Dx : po histerektomi, syok

hipovolemik e.c. PPH e.c. atonia uteri

OT

29-03-12 S : perut sakit (+), lemas (+), pusing (+), BAB hitam sejak tadi malam

KU lemahDx post op histerektomi hari V

Periksa lab : DLCek ulang Ur/cr

Inj. Ceftriaxon 2x1 g

Inj. Gentamicyn /12jam

Inj. Metronidazol fl/12 jm

Inj.N.S amp/12

30-03-12 TD 170/90Hellp syndromPeriksa lab : DR, SGOT, SGPT,

asam lemak, ur/ca

Inj. Ceftriaxon 2x1 g

Inj. Gentamicyn /12jam

Inj. Metronidazol fl/12 jm

Dexamethasone 1 amp/8jam

31-03-12 Os merasa tidak ada keluhanTD 130/90N 72RR 24T 36,7

KU menurun, sesakKesadaran M (1), V (2), E (3)GCS (7)

Pasang O2

Di rujuk ke RSAM

CASE REPORT

G4P2A1 gravid 36 minggu dengan PEB triplet belum inpartu

Oleh :

Yoga KarsendaJohn Elfran S.Ayu RamadhiniHaryani D.Cintya Naya D.

Preceptor :dr. Wahdi Sj. , Sp.OG

SMF OBSTERI DAN GINEKOLOGIRSUD JENDRAL A. YANI

BANDAR LAMPUNGAPRIL 2012

ANALISIS KASUS

Dalam kasus ini didapatkan adanya preeklampsia berat. Diagnosis ini berdasarkan pada adanya hipertensi dan proteinuria yang dibuktikan dengan :

Tekanan darah pasien mencapai 140/100 mmHg

Dari urinalisa didapatkan adanya proteinuria +3 Oedema tidak lagi dianggap menjadi suatu tanda yang valid untuk preeklampsia. Sedangkan proteinuria ≥ +3 sudah termasuk kategori PEB (Abdul Bari, dkk., 2000). Faktor predisposisi PEB pada pasien ini belum diketahui.

Sindroma HELLP yang terdiri atas Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet counts. Sindroma ini merupakan kumpulan gejala multi sistem pada penderita PEB dan eklampsia (Haryono, 2004). Gejala klinis sindroma HELLP merupakan gambaran adanya vasospasme pada sistem vaskuler hepar yang menurunkan fungsi hepar. Oleh karena itu gejala sindroma HELLP memberi gambaran gangguan fungsi hepar yang dapat berupa : malaise, nausea, kadang- kadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di epigastrium kanan atas. Karena gejala dan tanda bervariasi maka seringkali terjadi salah diagnosis, sehingga ada peneliti yang merekomendasikan bahwa semua ibu hamil yang memiliki salah satu dari gejala tersebut hendaknya dilakukan pemeriksaan apusan darah, jumlah trombosit dan enzim hepar serta tekanan darah ibu. Diagnosis sindroma HELLP ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laborat (M. Dikman Angsar, 1995)

1. Bagaimana cara mendiagnosis HELLP SINDROM ?

Kriteria diagnosis sindroma HELLP menurut Sibai adalah sebagai berikut :(Cunningham, 1995)

- Hemolisisi)Schistiosit pada apusan darahii)Bilirubin ≥1,2 mg/dliii)Haptoglobin plasma tidak ada

- Peningkatan enzim hepar i)SGOT >72 IU/Lii)LDH >600 IU/L

- Jumlah trombosit rendahi)Trombosit <100.000/mm3

2. Bagaimana Penanganan HELLP SINDROM ?

Kejadian sindroma HELLP biasanya pada kehamilan muda, maka terdapat kontroversi pada penanganan sindroma HELLP. Prioritas utama adalah menstabilkan kondisi ibu terutama jika terjadi gangguan pembekuan darah.Penanganan pertama sesuai dengan penanganan PEB. Kemudian dilakukan evaluasi dan koreksi kelainan faktor-faktor pembekuan (Haryono, 2004).Untuk perawatan konservatif dianjurkan tirah baring total dengan infus plasma albumin 5–25%. Tujuannya untuk menurunkan hemokonsentrasi, peningkatan jumlah trombosit dan pengurangan beberapa gejala toksemia. Apabila jumlah trombosit <50.000/mm3 dilakukan tranfusi trombosit

KESIMPULAN

Karena sindroma HELLP adalah merupakan bagian dari pre eklampsia, maka etiopatogenesisnya sama dengan pre eklampsia. Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti patogenesis pre eklampsia atau sindroma HELLP.

KEPUSTAKAAN

Abdul Bari S., 2003. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. PB POGI, FKUI. Jakarta.

Abdul Bari S., George andriaanzs, Gulardi HW, Djoko W, 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark, 1997, William’s Obstetrics 20th. Prentice-Hall International,Inc.

Haryono Roeshadi. (2004). Sindroma HELLP dalam Ilmu Kedokteran Maternal. Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Surabaya.

M. Dikman Angsar. 1995. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPH- Gestosis). Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo.