LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. J Umur : 16 Tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Nomor RM: 600671 Alamat: BTN Dewi Kumala Sari Blok AC 18 No.9 Mks Tgl masuk RS: 25 Maret 2013 Ruangan: L1 AB Km.5

ANAMNESISAnamnesis : AutoanamnesisKeluhan Utama : DemamAnamnesis terpimpin : Dialami sejak 4 hari yang lalu SMRS, demam tidak terus-menerus, terutama dirasakan meningkat pada malam hari, turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), nyeri kepala (+), pusing (+) Mimisan (-), riwayat mimisan (+) 1 hari dan 3 hari SMRS, perdarahan gusi (-), nyeri menelan (-) Batuk (+) kadang-kadang, lendir (-), sesak (-), nyeri dada (-) Mual (+), muntah (+) frekuensi 1x, isi cairan, nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+)BAB : Biasa, warna cokelat BAK : kesan lancar, warna kuningRPS : Riwayat demam berdarah sebelumnya (-) Riwayat typhoid (-)

B. STATUS PRESENT Sakit Sedang Status Gizi KurangBB : 45 KgTB : 165 cmIMT : 16,5 Kg/m2 Composmentis C. TANDA VITAL Tekanan darah : 120/60 mmHg Nadi (arteri radialis) : 92 x/menit, reguler Pernapasan : 24 x/menit, tipe thorakoabdominal. Suhu axilla : 38,4 0C

D. PEMERIKSAAN FISIS KepalaEkspresi : biasaSimetris muka: Simetris kiri = kananDeformitas: (-)Rambut: Hitam, lurus, sukar dicabut MataEksoptalmus/Enoptalmus: (-)Gerakan : ke segala arahTekanan bola mata: tidak diperiksaKelopak mata: edema palpebra -/-Konjungtiva : Anemis (-)Sklera : Ikterus (-)Kornea: JernihPupil: isokor 2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+) TelingaTophi: (-)Nyeri tekan mastoideus: (-)Pendengaran: Tinnitus (-), otore (-) HidungPerdarahan: (-)Sekret: (-) MulutBibir: Kering (-), sianosis (-)Gigi geligi: caries (-),Gusi: perdarahan (-)Tonsil: hiperemis (-), pembesaran (-)Farings: hiperemis (-)Lidah: kotor (-) LeherKelenjar getah bening: tidak ada pembesaranKelenjar gondok: tidak ada pembesaranDVS: R-2 cmH2OPembuluh darah: bendungan vena (-)Kaku kuduk: (-)Tumor: (-) ThoraxInspeksi : datar, ikut gerak napas, Simetris ki = kaPalpasi : MT (-), NT (-), VF : ki = kaPerkusi: Sonor ki = kaAuskultasi: BP : vesikuler BT : Rh : -/- Wh : -/- CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba Perkusi : Pekak, batas jantung kiri linea midclavicularis sinistra, batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas atas jantung ICS III sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, bunyi tambahan (-) AbdomenInspeksi: datar, ikut gerak nafas Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium, Hepar tidak teraba. Limpa tidak teraba.Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal Perkusi: Timpani Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan Rectum : RT sfingter mencekik, ampulla kosong, mukosa licin, handschoen feses (+), kuning, darah (-) Ekstremitas: Edema (-/-) Rumple Leede (+) Purpura (+) E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap (25/3/2013) RBC: 478.000 /ul WBC: 1500/ul HGB: 15 g/dl HCT: 45 % PLT: 72.000 /ul MON: - LYM: 0,48 L MON: 0,17 EOS: - BAS: 0,07

Kimia Klinik (25/3/2013) SGOT: 90 U/I SGPT: 30 U/I Ureum: 23 mg/dl Kreatinin: 1,0 mg/dl

Elektrolit (25/3/2013) Natrium: 135 mmol/L Kalium: 3,8 mmol/L Clorida: 102 mmol/L

Urin Rutin Warna: Kuning muda pH: 6,5 BJ: 1,015 Protein: Negatif Bilirubin: Negatif Urobilinogen: 1/+ Keton : Negatif Nitrit: Negatif Blood: Negatif Leukosit: Negatif Vit C: - Sedimen Leukosit: 0-1 Sedimen eritrosit: 1-2 Sedimen torak: - Sedimen Kristal: - Sedimen epitel sel: - Sedimen lain-lain: 4-5

F. DIAGNOSIS DHF grade II

G. PENATALAKSANAAN AWALIVFD NaCl 0,9% 40 tpmParacetamol 500mg 3x1Cek DR /12 jam

H. ANJURAN PEMERIKSAANLaboratorium : Darah rutin, ureum, kreatinin, SGOT/SGPT, urin lengkap.

FOLLOW UPTANGGALJAMPERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

26/3/2013T: 110/70N: 112 x/iP: 20 x/iS: 35,5C

S: Demam hari ke-5, saat ini demam (-), keringat dingin (+), lemas (+) Mimisan (+), riwayat mimisan sejak SMP (+) mual (+) muntah (+) berisi makanan & cairan, frekuensi 2x, NUH (+) nyeri kepala (+)O: Anemia (-), ikterus (-), Bp: vesikuler BT : Rh -/- Wh -/-, BJ I/II murni reguler BT:(-) Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien tidak teraba, NT (-) ekstremitas: edema -/-, peteki (+)A: DHF grade II

P/ terapi IVFD RL 40 tpm Paracetamol 500 mg 3x1

27/3/2013T: 120/40N: 92 x/iP: 24 x/iS: 37,2C

S: Demam (+) hari ke-6, mimisan (+) mual (+) muntah (-)O: Anemia (-), ikterus (+) Bp: vesikuler BT : Rh -/- Wh -/- BJ I/II murni reguler BT:(-) Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien tidak teraba ekstremitas: edema -/-, peteki (+) di seluruh tubuh

Hasil lab (26/3/2012):WBC : 2560 /ulHb : 14,3 g/dlRBC : 439.000 /ulPLT : 36.000/ul

A: DHF Grade IIP/ terapi IVFD RL 40 tpm Paracetamol 500 mg 3x1

28/3/2013T: 110/40N: 80 x/iP: 24 x/iS: 36,9 C

S: Demam (-), bebas demam 1 hari mual (-)O: Anemia (-), ikterus (-) Bp: vesikuler BT : Rh -/- Wh -/- BJ I/II murni reguler Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien tidak teraba

ekstremitas: edema -/-, rash covallesence (+)

Lab (27/3/2013) :WBC : 4820 /ulHb : 14,0 g/dlRBC : 305.000 /ulPLT : 77.000 /uL

A: DHF Grade IIP/ terapi IVFD RL 40 tpm Paracetamol 500 mg 3x1 (KP)

29/3/2013T: 110/60N: 80 x/iP: 24 x/iS: 36,5 C

S: Bebas demam 2 hari, lemas (+) Mual (-)O: Anemia (-), ikterus (-), Bp: vesikuler BT : Rh -/- Wh -/- BJ I/II murni reguler Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien tidak teraba, NT (-) ekstremitas: edema -/-, peteki (+)

Lab (28/3/2013) :WBC : 4280 /ulHb : 14,5 g/dlRBC : 285.000 /ulPLT : 115.000 /uLA: DHF Grade IIP/ terapi IVFD RL 40 tpm Paracetamol 500 mg 3x1

30/3/2013T: 110/70N: 76 x/iP: 24 x/iS: 36,5 C

S: Bebas demam 3 hariO: Anemia (-), ikterus (-), Bp: vesikuler BT : Rh -/- Wh -/- BJ I/II murni reguler Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien tidak teraba,NT (-) ekstremitas: edema -/-

Lab (29/3/2013) :WBC : 4590 /ulHb : 15,1 g/dlRBC : 274.000 /ulPLT : 200.000 /uL

A: DHF Grade IIP/ terapiAff infuse conectaRawat jalan

RESUME

Seorang anak laki-laki usia 16 tahun, masuk RS dengan keluhan demam yang dialami sejak 4 hari yang lalu SMRS, demam tidak terus-menerus, terutama dirasakan meningkat pada malam hari, turun dengan obat penurun panas disertai dengan nyeri kepala dan pusing. Mimisan (-), riwayat mimisan (+) 1 hari dan 3 hari SMRS. Batuk (+) kadang-kadang, lendir tidak ada. Mual (+), muntah (+) frekuensi 1x, isi cairan, nyeri ulu hati (-), dan nafsu makan menurun. BAB : Biasa, warna cokelat, BAK : kesan lancar, warna kuning, RPS : Riwayat demam berdarah sebelumnya (-), Riwayat typhoid (-).Pada pemeriksaan fisik didapatkan sakit sedang, gizi kurang, dan composmentis. Tekanan darah 120/60, nadi 88x per menit, pernapasan 24x per menit, suhu axilla 38,40C. Pada pemeriksaan kepala tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan thorax dalam batas normal, BP vesicular, BT Rh -/-, Wh -/-, BJ I/II murni regular. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada daerah epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba. Pemeriksaan ekstremitas ditemukan rumple leede (+) dan purpura.Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan : RBC : 478.000 /ul WBC: 1500/ul HGB: 15 g/dl HCT: 45 % PLT: 72.000 /ul LYM: 0,48 LDari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorum penderita tersebut didiagnosis dengan DHF Grade II.

DISKUSI

Seorang anak laki-laki usia 16 tahun, masuk RS dengan keluhan demam yang dialami sejak 4 hari yang lalu SMRS, demam tidak terus-menerus, terutama dirasakan meningkat pada malam hari, turun dengan obat penurun panas disertai dengan nyeri kepala dan pusing. Mimisan (-), riwayat mimisan (+) 1 hari dan 3 hari SMRS.Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu axilla 38,40C., Hepar dan lien tidak teraba. Pemeriksaan ekstremitas ditemukan rumple leede (+) dan purpura.Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan : WBC: 1500/ul HGB: 15 g/dl HCT: 45 % PLT: 72.000 /ul LYM: 0,48 LDiagnosa penyakit demam berdarah menurut WHO tahun 1997 dapat dilihat berdasarkan kriteria diagnosa klinis dan laboratories. Berikut ini tanda dan gejala penyakit demam berdarah yang dapat dilihat dari penderita kasus demam berdarah adalah :1. Diagnosa klinisa. Demam tinggi mendadak dan berlangsung terus menerus selama 2-7 harib. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan: Uji tourniquet positif Peteki, ekimosis, epistaksis, dan perdarahan gusi Hematemesis dan atau melenac. Pembesaran hati (hepatomegali)d. Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

2. Diagnosa laboratorisa. Trombositpenia, biasanya pada hari ke-3 sampai ke-7 ditemukan penurunan trombosit hingga 100.000/mmHgb. Hemokonsentrasi, meningkatnya hematokrit sebanyak 20% atau lebihDua kriteria pertama ditambah trombositopemia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue.

Pasien diberikan terapi berupa IVFD RL 0,9% 40 tpm, pada penderita DBD ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. Karena tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun koloid dapat diberikan. Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluaran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol 500 mg 3x1.7