case report anak ii

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

2ebruari Firdiansdang muntangsel2ddrre276252079x445461xUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM ANAMNESISNama: An. YAUmur: 9 bulanRuang : AnggrekKelas : 3

Nama lengkap : An. YATempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 11 Mei 2014Nama Ayah : Tn. HPekerjaan Ayah : SwastaNama Ibu : Ny. APekerjaan Ibu : IRTAlamat : Sukoharjo 3/3 SukoharjoMasuk RS tanggal : 24 Februari 2015Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 9 bulanUmur : 34 tahunPendidikan Ayah : SMKUmur : 24 tahunPendidikan Ibu : SMA

Diagnosis Masuk : Diare Cair Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : M. Hafidz Firdiansyah, S.ked


2650xxUNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal : 25 Februari 2015 (Alloanamnesis dari Bapak dan Ibu pasien)KELUHAN UTAMA : Muntah-muntahKELUHAN TAMBAHAN : Diare, demam, lemes dan rewel.

1. Riwayat penyakit sekarang1 HSMRS :Pasien muntah-muntah sejak pagi, muntah pertama bercampur lendir tidak bercampur darah, muntah lebih dari 5 kali sebanyak masing- masing setengah gelas kecil, sore hari pasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Sukoharjo dan mendapatkan obat minum, kemudian pasien rawat jalan. Sepulang dari IGD pasien masih muntah-muntah dan ditambah lagi pasien diare. Muntah lebih dari 10 kali sebanyak masing-masing setengah gelas, obat yang didapat dari IGD tidak terminum dikarenakan selalu muntah setelah makan dan minum, sampai jam 3 pagi keesokan harinya pasien dapat minum obat muntah dan muntah berhenti. Diare lebih dari 3 kali sebanyak seperempat gelas kecil, diare tidak bercampur lendir dan darah. Pasien juga demam kemudian menjadi gelisah, rewel dan kehausan, pasien masih mau makan, selalu meminta minum dan selalu menangis apabila tidak diberi minum.

HMRS :Muntah membaik setelah obat yang didapat dari IGD terminum, tetapi pasien masih diare lebih dari 5 kali masing-masing sebanyak 1/3 gelas kecil sampai pasien dibawa ke poli anak RSUD Sukoharjo jam 08.00, pasien masih demam, rewel, gelisah dan selalu minta minum. BAK (+) sedikit, saat kencing pasien tidak menangis. Muntah dan diare tidak disertai, pilek dan sesak nafas. Pasien masih mau makan dan minum ASI. Kesan : Muntah-muntah dalam 2 hari sebanyak lebih dari 10 kali sebanyak setengah gelas kecil Diare encer tanpa bercampur lendir darah lebih dari 3 kali sebanyak 1/3 gelas. Demam 2 hari Rewel Keluhan tidak membaik setelah berobat ke Dokter Pasien selalu kehausan dan minta minum, selalu menangis apabila tidak diberi minum atau minumnya diambil

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan Riwayat menderita penyakit serupa : Disangkal Riwayat demam : Diakui Riwayat batuk lama : Disangkal Riwayat pilek : Diakui Riwayat asma : Disangkal Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal Riwayat kencing manis : Disangkal Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.



Pohon keluarga

4049505760575050

1320241721253437

9 Bl

Keterangan : : Laki laki

: Perempuan

: Meninggal

Kesan : Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PRIBADI1. Riwayat kehamilan dan persalinan :a. Riwayat kehamilan ibu pasienIbu G1P0A0 hamil saat usia 23 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 4 bulan kemudian rutin kontrol kebidan sebulan sekali. Ibu didiagnosis anemia saat hamil dan saat kontrol ibu mendapat vitamin yang tidak pernah diminum. Selama hamil ibu merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari pada trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/70 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.b. Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan anaknya di RS swasta Sukoharjo, dibantu oleh bidan. Setelah melahirikan ibu ditransfusi darah sebanyak 4 kantong. Umur kehamilan 9 bulan 7 hari dan lahir cukup bulan, dengan berat 2200 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir. c. Riwayat paska lahir pasienBayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning, mendapat ASI pada hari pertama,. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.



2. Riwayat makanan : Umur 0-6 bulan : ASI ekslusif Umur 6-8 bulan : ASI, bubur susu 1 hari 2 mangkuk kecil habis Umur 9-10 bulan : ASI, bubur nasi 1 hari 3 mangkuk kecil habis

Kesan: ASI ekslusif.

3. Perkembangan dan kepandaian Motorik HalusMotorik kasarBahasaSosial

Mengikuti objek dengan mata (3 bulan)Menggerakkan tangan dan kaki (1 bulan)Bersuara (1.5 bulan)Tersenyum (2 bulan)

Memegang benda (3 bulan )Tengkurap (3,5 bulan )Mengoceh spontan (4 bulan)Mengenal orang (4 bulan)

Meraih benda yang ada disekitarnya (5 bulan )Mengangkat kepala tegak ketika tengkurap (3 bulan)Menirukan bunyi (6 bulan) Takut pada orang asing(7 bulan)

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.



4. VaksinasiJenis

Hepatitis B4 kaliPada umur : 0, 2, 3, 4Bidan

BCG1 kaliPada umur : 1 bulanBidan

DPT3 kaliPada umur : 2, 3, 4Bidan

Polio4 kaliPada umur : 1, 2, 3, 4 Bidan

Campak---

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI

5. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat demam : diakui Riwayat batuk dan pilek : diakui Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi obat dan makanan : disangkalKesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:a. Sosial ekonomi Ayah seorang pegawai swasta dengan penghasilan tiap bulannya kurang lebih Rp. 800.000. Sedangkan ibu seorang ibu rumah tangga.b. Lingkungan Pasien tinggal bersama orangtua dan Mbah Buyut di rumah. Rumah memiliki ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur. Kamar mandi biasanya dikuras seminggu 2 kali. Pakaian dicuci setiap 3-4 hari sekali. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari papan, lantai rumah dari papan. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 20 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur. Air sumur yang digunakan untuk mandi dan mencuci pakaian dan minum. Sampah yang digunakan dibuang jauh disebelah rumah. Tidak ada tetangga yang sedang menderita muntah dan diare disertai demam yang serupa disekitar lingkungan rumah.Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA


7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Pusing (-), Demam (+), penurunan kesadaran (-) Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-) Respiratorius : Batuk berdahak(+), pilek (-), sesak (-) Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah (+), kembung (-), BAB (+) cair Urogenital : BAK (+) sedikit, Warna kencing kuning jernih. Integumentum : pucat (-), kuning (-), bintik merah (-) Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat bergerak (-), lemas (+)

Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorik, dan muskuloskeletal.

KESAN UMUMKeadaan umum : Lemah, rewelKesadaran : Kompos mentisSuhu badan : 36,3 0CNadi : 104x/menit, Pernapasan : 38x/menit

Kesan : keadaan umum lemah, rewel, dan demam (+)

Status Gizi Bb : 7,3 kg - Tb : 69 cm - Lingkar Kepala : 41 cm Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100 11/84 x 100 = 10.13 BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 14,08 kg/m2 BMI // U : diantara 0 SD s,d + 2 SD (Gizi Baik) BB // U : diantara 0 SD s,d + 2 SD (Gizi Baik) TB // U : +2 SD (Tinggi Seusai usia) BB // TB : diantara 0 SD sd +1 SD (Gizi baik)Kesan : status gizi pasien baikFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA


PEMERIKSAAN FISIKKulit : Warna kuning langsat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulangSendi : Gerakan bebas

Kesan: kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularisThoraks : Simetris, retraksi intercosta (-), ketinggalan gerak (-)Jantung : batas jantung jelaskan : Inspeksi : Iktus kordis tak tampak Palpasi : Tidak kuat angkat Perkusi : Kanan atas : SIC II LPS dekstra Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Kiri bawah : SIC V LMC sinistra Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-)

Kesan: leher dan jantung dalam batas normal



Paru-paru :KananDEPANKiri

Simetris (+), retraksi intercostal (-)InspeksiSimetris (+), retraksi intercostal (-)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)

SonorPerkusiSonor

SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)

KananBELAKANGKiri

Simetris (+)InspeksiSimetris (+)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)

SonorPerkusiSonor

SDV (+/+), Ronkhi halus (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi halus (-), wheezing (-)

Kesan : Terdapat retraksi interkostal dan suara ronki halus pada kedua lapang paru

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-) Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat > 5 dalam 1 menit Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-) Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit turun.Hati : Hepatomegali (-)Limpa : Splenomegali (-)Anogenital : warna kulit coklat, penis (+), preputium menyempit (-), peradangan glands penis (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), testis (+/+), meatus uretra (+).

Kesan : Abdomen dan anogenital dalam batas normal



Ekstremitas dan status neurologisEdema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik.

LenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanBebasBebasBebasBebas

TonusNormalNormalNormalNormal

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Clonus--

Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+)Patella (+), achilles (+)

Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-)Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)

Meningeal signKaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

SensibilitasNormal

Kesan : ektremitas terdapar ruam merah dan status neurologis dalam batas normal

Kepala : Normochephal ukuran : , rambut hitam, tidak mudah dicabut, ubun ubun besar cekung (+). Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+) 3mm : 3mm, mata cowong (-/-), sekret (-/-). Hidung : Sekret (-) warna putih jernih, epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-) Telinga : Sekret (-), hiperemis (-) Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-). Gigi : Caries (-), calculus (-)

I I I I

Kesan : Hidung terdapat nafas cuping hidung dan sekret berwarna putih jernih sedangkan mata, kepala dan mulut dalam batas normal.

FAKULTAS KEDOKTERAN

2654\40xxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 16 Februari 2015 (Tanggal periksa: 16 Februari 2015)NilaiNormal

Leukosit 13.06.0 17.5 103/ uL

Eritrosit5.243.60 5.20 106/ uL

Hemoglobin11.710.5 12.9 g/dL

HematokritL 38.735 43 %

Index eritrositMCVMCHMCHC73.924.2H 32.874 106 fl21 33 pg28 32 g/dL

TrombositL 763217 497 103/uL

RDW CV16.211.5 14 .5 %

PDW9.9Fl

MPV9.3Fl

P-LCR19.7%

PCT0.71%

Kesan : Pemeriksaan darah rutin hematokrit rendah, dan MCHC tinggi.

FAKULTAS KEDOKTERAN

2647xxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN

AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan lab

Muntah-muntah dalam 2 hari sebanyak lebih dari 10 kali sebanyak setengah gelas kecil Diare encer tanpa bercampur lendir darah lebih dari 3 kali sebanyak 1/3 gelas. Demam 2 hari Rewel Keluhan tidak membaik setelah berobat ke Dokter Pasien selalu kehausan

KU : Lemas, CM VS : Nadi : 104x/m, Suhu : 36,40C, pernapasan : 38x/menit Ubun-ubun besar cekung (+) Hidung: hidung terdapat sekret berwarna putih jernih. Dada : retraksi intercostal (-/-) Perut : Turgor kulit turun Thoraks: Pulmo : rhonki halus (-/-), Abdomen: peristaltik (+) > 5 kali Ekstremitas: Akral atas dan bawah hangat (+) Integumentum: dbn Status gizi baik Status neurologis: dbn Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin menunjukkan hematokrit dibawah batas normal, MCHC diatas batas normal

Daftar masalah (aktif dan inaktif) Aktif: Muntah-muntah dalam 2 hari sebanyak lebih dari 10 kali sebanyak setengah gelas kecil Diare encer tanpa bercampur lendir darah lebih dari 3 kali sebanyak 1/3 gelas. Demam 2 hari Rewel Keluhan tidak membaik setelah berobat ke Dokter Pasien selalu kehausan Ubun-ubun besar cekung (+) Perut : Turgor kulit turun Abdomen: peristaltik (+) > 5 kali Darah Rutin menunjukkan hematokrit dibawah batas normal, MCHC diatas batas normal Inaktif : Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan yang kurang baik

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada): Diare Cair Akut dengan Dehidrasi Ringan

FAKULTAS KEDOKTERAN

2650xxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK

Rencana pengelolaan a. Rencana Tindakan Bed rest Diet ASI dan makan pendamping ASIb. Rencana penegakan diagnosis Feses Rutinc. Rencana Terapi RL: 10 x 100 = 1000, 1 x 50 = 50. 1050/ = 12 tpm makro Inj. Dexamethason (Dosis: 0.1 1 mg/kgBB perhari): 1/3 A / 12 jam Cefotaxime (Dosis : 25 mg/kgBB 12 H IV): 250mg/ 8jam Nebulizer: ventolin, pulmicort, Nacl / 8 jam Paracetamol sirup (Dosis: 10 mg/ kgBB 4-6 H Oral): 1/2 cth/ 5jam kp demam d. Rencana Edukasi Menjelaskan tentang penyakit pasien Menjaga kebersihan lingkungan Menghindari faktor risiko (tidak kontak langsung dengan penderita batuk pilek atau batuk lama)

Nama dan tanda tangan Co Ass M. Hafidz Firdiansyah, S.ked (J500 100 105) Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh : Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal .. jam..:. Tanggal jam. Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( ) Nama lengkap Nama lengkap

FAKULTAS KEDOKTERAN

2650xxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAKFollow upTanggalSOAPTatalaksana

16 Februari 2015BB: 11 KgS/ sesak (+), demam (+), Batuk berdahak (+), pilek (+), muntah (-), BAB lembek (+) 1 kali warna kuning, Lendir (-), darah (-),BAK (+) N. netek ASI (+) sering. Rewel (+). O/ Vital sign:T : 38.1 C, HR: 148X/menit, RR: 40X/menitKU : CM, baikKepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung (+)Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+, Wh -/- Retraksi intercostal +/+ Cor : BJ I/II reguler Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), kembung (-), nyeri tekan (-)Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)

Hasil Laboratorium tanggal 16 Februari 2015AL : 11,9HB : 11,7HCT : 34,9AT : 267

A/ Susp. BronkopneumoniaTerapi:1. Infus RL 12 tpm makro2. Inj. Dexamethason 1/3 A/ 12jam3. Paracetamol syr 1/2 cth / 5 jam kp s > 37,54. Inj. Cefotaxim 250mg/8jm5. Nebulizer : ventolin 1/2, pulmicort 1/2 per 8 jam.6. Ro. thoraks

17 Februari 2015BB: 11 KgS/ sesak (+), demam (-), Batuk berdahak (+), pilek (+), muntah (-), BAB lembek (+) 1 kali warna kuning, Lendir (-), darah (-),BAK (+) N. netek ASI (+) sering. Rewel (+). O/ Vital sign:T : 36.9 C, HR: 118X/menit, RR: 56X/menitKU : CM, baikKepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung (+)Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+, Wh -/- Retraksi intercostal +/+ Cor : BJ I/II reguler Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), kembung (-), nyeri tekan (-)Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)

Hasil Foto ThoraksKesan : Gambaran Bronkopneumonia

A/ Bronkopeneumonia

Terapi:1. Diet lunak tinggi serat2. Infus RL 12 tpm makro3. Inj. Cefotaxime 250mg/ 8 jam4. Inj. Dexamethason 1/3 A/ 12jam5. Paracetamol syr 1/2 cth / 5 jam kp demam6. Nebulizer : ventolin 1/2, pulmicort 1/2 per 8 jam.7. Cetirizine 1 X 2.5 mg8. Fisioterapi dada

18 Februari 2015BB: 11 KgS/ sesak (+) berkurang, demam (-), Batuk berdahak berkurang, pilek berkurang, muntah (-), BAB cair (-), netek ASI (+). Rewel berkurang. BAK (+) N. Belum BAB sejak hari mingguO/ Vital sign:T : 36.5 C, HR: 140X/menit, RR: 36X/menitKU : CM, baikKepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), mata merah (-/-) bibir kering (-/-).Nafas cuping hidung (-)Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+, Wh -/- Retraksi intercostal +/+ Cor : BJ I/II reguler Abdomen: supel(+), peristaltik(+), kembung(-), nyeri tekan (-)Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)

A/ Bronkopneumonia

1. Diet lunak, tinggi serat2. Infus RL 12 tpm makro3. Inj. Cefotaxime 250mg/ 8 jam4. Inj. Dexamethason 1/3 A/ 12jam5. Paracetamol syr 1/2 cth / 5 jam kp demam6. Nebulizer : ventolin 1/2, pulmicort 1/2 per 8 jam.7. Cetirizine 1 X 2.5 mg8. Salbutamol 1mgAmbroxol 5mgTrifed 1/6 tabPulv 3xI9. Fisioterapi dada10. Chest teraphy

19 Februari 2015BB: 11 KgS/ sesak (+) berkurang, demam (-), muntah (+) > 4 kali sore-malam warna putih + lendir, BAB cair (-). Batuk berdahak berkurang, pilek berkurang, netek ASI (+). Rewel (+). BAK (+) N. O/ Vital sign:T : 36.C, HR: 130X/menit, RR: 36X/menitKU : CM, baikKepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), mata merah (-/-) bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung -/-Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+, Wh -/- Retraksi intercostal +/+ Cor : BJ I/II reguler Abdomen: supel(+), peristaltik(+), kembung(-), nyeri tekan (-)Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)A/ 1 Bronkopneumonia2 Vomitus

1. Diet lunak, tinggi serat2. Infus RL 12 tpm makro3. Inj. Cefotaxime 250mg/ 8 jam4. Inj. Dexamethason 1/3 A/ 12jam5. Paracetamol syr 1/2 cth / 5 jam kp demam6. Nebulizer : ventolin 1/2, pulmicort 1/2 per 8 jam.7. Cetirizine 1 X 2.5 mg8. Salbutamol 1mgAmbroxol 5mgTrifed 1/6 tabPulv 3xI9. Fisioterapi dada10. Chest teraphy11. Inj. Ondansetron 1mg/8jam

20 Februari 2015BB: 11 KgS/ sesak membaik, demam (-), lemah (-), muntah (-), BAB cair (-). Batuk berdahak berkurang, pilek berkurang, netek ASI (+). Rewel berkurang. BAK (+) N. O/ Vital sign:T : 36.5 C, HR: 116X/menit, RR: 28X/menitKU : CM, baikKepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), mata merah (-/-) bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung (-)Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+, Wh -/- Retraksi intercostal (-/-) Cor : BJ I/II reguler Abdomen: supel(+), peristaltik(+), kembung(-), nyeri tekan (-)Ekstemitas: Hangat (+),sianosis (-)

A/ 1 Bronkopneumonia2 Vomitus membaik

1. Diet lunak, tinggi serat2. Infus RL 12 tpm makro3. Inj. Cefotaxime 250mg/ 8 jam4. Inj. Dexamethason 1/3 A/ 12jam5. Paracetamol syr 1/2 cth / 5 jam kp demam6. Nebulizer : ventolin 1/2, pulmicort 1/2 per 8 jam.7. Cetirizine 1 X 2.5 mg8. Salbutamol 1mgAmbroxol 5mgTrifed 1/6 tabPulv 3xI9. Inj. Ondansetron 1mg/8jam10. Fisioterapi dada

21 Februari 2015BB: 11 KgS/ sesak (+) BAB cair (+) lebih dari 5 kali, demam (-), muntah (-), Batuk membaik, sesak membaik, pilek membaik, netek ASI (+). Rewel membaik. BAK (+) N. O/ Vital sign:T : 36.5 C, HR: 128X/menit, RR: 44X/menitKU : CM, baikKepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), mata merah (-/-) bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung (-)Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+, Wh -/- Retraksi intercostal -/- Cor : BJ I/II reguler Abdomen: supel(+), peristaltik(+), kembung(-), nyeri tekan (-)Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)

A/ 1 Bronkopneumonia membaik2 Vomitus membaik 3 Diare cair akut tanpa dehidrasi1. Diet asi+air putih2. Infus RL 12 tpm makro3. Inj. Cefotaxime 250mg/ 8 jam4. Inj. Dexamethason 1/3 A/ 12jam5. Paracetamol syr 1/2 cth / 5 jam kp demam6. Nebulizer : ventolin 1/2, pulmicort 1/2 per 8 jam.7. Cetirizine 1 X 2.5 mg8. Salbutamol 1mgAmbroxol 5mgTrifed tabPulv 3xI9. Inj. Ondansetron 1mg/8jam10. Fisioterapi dada

22 Februari 2015BB: 11 KgS/ BAB cair membaik, sesak membaik, demam (-), muntah (+) 2 kali lendir putih, Batuk membaik, pilek membaik, netek ASI (+). BAK (+) N. O/ Vital sign:T : 36.5 C, HR: 120X/menit, RR: 28X/menitKU : CM, baikKepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), mata merah (-/-) bibir kering (-/-).Nafas cuping hidung (-)Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+, Wh -/- Retraksi intercostal -/- Cor : BJ I/II reguler Abdomen: supel(+), peristaltik(+), kembung(-), nyeri tekan (-)Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)A/ 1 Bronkopneumonia membaik2 Vomitus 3 Diare cair akut tanpa dehidrasi membaik

1. Infus RL 12 tpm makro2. Diit ASI3. Inj. Cefotaxime 250mg/ 8 jam4. Inj. Dexamethason 1/3 A/ 12jam5. Inj. Ondansetron 1mg/8jam6. Paracetamol syr 1/2 cth / 5 jam kp demam7. Nebulizer : ventolin 1/2, pulmicort 1/2 per 8 jam.8. Cetirizine 1 X 2.5 mg9. Salbutamol 1mgAmbroxol 5mgTrifed tabPulv 3xI10. Fisioterapi dada11. Lacto B 2x112. Zinc 1x1

23 Februari 2015BB: 11 KgS/ demam (-), muntah (-), BAB cair (-). Batuk berdahak berkurang, sesak membaik, pilek berkurang, netek ASI (+). Rewel berkurang. BAK (+) N. O/ Vital sign:T : 36.0 C, HR: 120X/menit, RR: 26X/menitKU : CM, baikKepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), mata merah (-/-) bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung (-)Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus -/-, Wh -/- Retraksi intercostal -/- Cor : BJ I/II reguler Abdomen: supel(+), peristaltik(+), kembung(-), nyeri tekan (-)Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)

A/ 1 Bronkopneumonia membaik2 Vomitus membaik 3 Diare cair akut tanpa dehidrasi membaik

1. Infus RL 12 tpm makro2. Diit ASI3. Inj. Cefotaxime 250mg/ 8 jam4. Inj. Dexamethason 1/3 A/ 12jam5. Inj. Ondansetron 1mg/8jam6. Paracetamol syr 1/2 cth / 5 jam kp demam7. Nebulizer : ventolin 1/2, pulmicort 1/2 per 8 jam.8. Cetirizine 1 X 2.5 mg9. Salbutamol 1mgAmbroxol 5mgTrifed tabPulv 3xI10. Fisioterapi dada11. Lacto B 2x112. Zinc 1x1

FAKULTAS KEDOKTERAN


BMI ( Body Mass Index ) berdasarkan Umur / BMI// U

FAKULTAS KEDOKTERAN


Berat Badan berdasarkan Umur / BB// U

FAKULTAS KEDOKTERAN


Panjang Badan berdasarkan Umur / TB// U

FAKULTAS KEDOKTERAN


Berat Badan berdasarkan Panjang bandan / BB// TB

FAKULTAS KEDOKTERAN

2650xxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

LAMPIRANFOTO : X FOTO THORAX AP

KETERANGAN :COR : Tidak membesar PULMO : Corakan bronkovaskuler meningkat. Tampak bercak bercak kesuraman pada kedua perihiler dan paracardial. Kedua hilus pulmo tidak melebar. Diafragma dan sinus baik.KESAN : Gbr. Bronchopneumonia

7

case report anak ii

Documents