case persalinan lama
DESCRIPTION
case obgynTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto-anammesis dan allo-anamnesis dengan bidan di
kamar bersalin RSUD Karawang pada tanggal 6 Mei 2014 pukul 04.00 WIB.
Identitas
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. SM
Usia : 22 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Pisangsambo
Tanggal masuk RS : 6 Mei 2014
Tanggal keluar RS : 9 Mei 2014
No. RM : 540199
Dokter penanggung jawab : dr. Unggul, Sp.OG
II. Identitas Suami
Nama : Tn. B
Usia : 25 tahun
1
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Pisangsambo
Suku : Sunda
ANAMNESIS (AUTO dan ALLOANAMNESIS dengan bidan)
Keluhan utama
Pasien datang dirujuk oleh bidan dengan G1P0A0 hamil aterm dengan PK II lama.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan, dengan HPHT tanggal 28 Agustus 2013,
taksiran partus 5 Juni 2014, usia kehamilan 37 minggu. Pasien mengeluh merasa mulas sejak
1 hari SMRS mulas semakin lama semakin sering disertai lendir dan flek-flek darah. Keluar
air-air (+) berwarna jernih dan tidak berbau sejak 6 jam SMRS. Pasien dikatakan oleh bidan
pembukaan 4 cm pukul 19.30, lalu 4 jam kemudian diperiksa pukul 23.30 mencapai
pembukaan 8, lalu 2 jam kemudian diperiksa pukul 01.30 pembukaan lengkap. Gerakan janin
masih dirasakan oleh pasien. Pasien dipimpin meneran oleh bidan selama 2 jam hingga pukul
3.30, namun tidak kunjung lahir, lalu pasien dianjurkan untuk di bawa ke Rumah Sakit.
Pasien juga mengaku merasa lemas (+). Selama kehamilan pasien hanya memeriksakan
kandungan 2x di Bidan. USG 1X usia kehamilan 7 bulan, dikatakan janin sehat. Riwayat
imunisasi TT 2X.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi disangkal pasien
2
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi juga disangkal ada dalam keluarga
pasien.
Riwayat Menarche
Pasien mengalami menstruasi pertama kali diusia 14 tahun, dengan siklus teratur dan lama
menstruasi biasanya kurang lebih 7 hari. Ganti pembalut sekitar 2-3x/hari. Nyeri haid (-)
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1x, diusia 21 tahun. Lama menikah 1 tahun.
Riwayat Obstetri
Anak I Kehamilan ini
Riwayat KB
Tidak pernah
B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB : 58 kg / 153 cm
Tanda Vital :
3
Tekanan darah : 110/70mmHg
Nadi : 90x/ menit
Suhu : 36,9 derajat Celcius
Pernafasan : 20x/ menit
Kepala : Normocephali, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikhterik (-/-)
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Kelenjar Tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reguler, mumur (-), gallop (-)
Abdomen : Sesuai dengan usia kehamilan
Ekstremitas : Akral Hangat (++/++), Oedem (--/--)
II. Status Obstetri
Leopold
Leopold I : Bulat, tidak melentik (bokong)
Leopold II : keras seperti papan disebelah kanan ibu (punggung kanan)
Teraba bagian-bagian kecil disebelah kiri
Leopold III : Bulat, melenting (kepala)
Leopold IV : Masuk PAP 1/5
4
TFU : 33 cm
TBJ : 3100 gram
DJJ : 140 dpm
His : 1-2x/10 menit/ 25 detik
Genitalia
Inspeksi : V/U tenang, perdarahan aktif (-)
Inspekulo : Tidak dilakukan
VT : Pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala di Hodge III-IV, UUK kanan
depan, molage (-), caput (-)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium
Hb : 10,6 g/dL
Leukosit : 18.160/mm3
Trombosit : 301.000/mm3
Hematokrit : 31,9%
Masa perdarahan : 2
Masa pembekuaan : 13
Gula darah sewaktu : 171 mg/dl
Serologi:
- HBSAg : Non reaktif
- Golongan darah : A rhesus (+)
5
Ultrasonografi:
- Janin presentasi kepala tunggal hidup, DJJ (+)
- Tidak ada kelainan torakoabdominal
D. DIAGNOSIS
PK II lama pada G1 hamil 37 minggu , JPKTH
E. PENATALAKSANAAN
- Observasi TTV, KU, DJJ/5 menit
- Lahirkan Janin – Percepat kala II Ekstraksi Vakum
Pukul 04.20, dengan ekstraksi vakum lahir bayi laki-laki dengan berat 3200 gram,
panjang 47 cm, Apgar score 8/9. Ibu disuntik Oxytocin 10 IU IM, tali pusat di klem dan
dipotong. Lahir plasenta lengkap, kontraksi uterus baik. Dilakukan eksplorasi dan didapat
Ruptur Perineum grade II - Episiotomi dilakukan Perineorafi.
F. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Follow Up
Tanggal 7 Mei 2014, oleh koass Obsgyn
S : Os merasa nyeri pada kemaluan, BAB (-), BAK (+), Kentut (+), ASI (-), mobilitas
aktif
O : CM/TSS
TD : 110/60 ; S : 36,6 derajat Celcius
6
N :92x/menit ; RR : 20x/menit
Status Generalis
Mata : KA -/- ; SI -/-
Paru : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : S1-S2 Reguler, murmur -, gallop –
Abdomen : Supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas : Hangat (+), Oedem (-)
Status Obstetri
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Inspeksi V/P : Tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)
A : P1 Post Ekstraksi Vakum ai PKII lama NH-1
P : Mobilisasi aktif
Cek DPL post partum
Foley catheter 1x24 jam
Cefadroxil 2 x 500mg
Asam Mefenamat 3x 500mg
SF 1x1
Tanggal 8 Mei 2014, oleh koass Obsgyn
S : Os merasa nyeri pada kemaluan <<, BAB (-), BAK (+), Kentut (+), ASI (+),
mobilitas aktif
O : CM/TSS
TD : 110/70 mmHg ; S : 36,8 derajat Celcius
7
N :88x/menit ; RR : 20x/menit
Status Generalis
Mata : KA -/- ; SI -/-
Paru : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : S1-S2 Reguler, murmur -, gallop –
Abdomen : Supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas : Hangat (+), Oedem (-)
Status Obstetri
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Inspeksi V/P : Tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)
A : P1 Post Ekstraksi Vakum ai PKII lama NH-2
P : Observasi TTV, kontraksi, perdarahan
Mobilisasi aktif
Cefadroxil 2 x 500mg
Asam Mefenamat 3x 500mg
SF 1x1
Laboratorium darah post Partum
Hb : 10,1 g/dl
Leukosit : 19.220 /UL
Tanggal 9 Mei 2014, oleh koass Obsgyn
S : Os merasa tidak ada keluhan, BAB (-), BAK (+), Kentut (+), ASI (+), mobilitas aktif
O : CM/TSS
TD : 110/70 mmHg ; S : 36,8 derajat Celcius
8
N :92x/menit ; RR : 20x/menit
Status Generalis
Mata : KA -/- ; SI -/-
Paru : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : S1-S2 Reguler, murmur -, gallop –
Abdomen : Supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas : Hangat (+), Oedem (-)
Status Obstetri
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Inspeksi V/P : Tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)
A : P1 post partus dengan ekstraksi vakum + Perineoraphy NH-3
P : Observasi TTV, KU, perdarahan, kontraksi
Mobilisasi aktif
Cefadroxil 2 x 500mg
Asam Mefenamat 3x 500mg
SF 1x1
Pasien diperbolehkan pulang.
BAB III
ANALISA KASUS
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa saat pasien di rumah mengalami mulas-
mulsa sejak 1 hari, pasien memasuki persalinan kala I fase laten, kemudian saat pasien datang
ke bidan, dan diperiksa oleh bidan didapatkan ada pembukaan 4 cm menandakan pasien
9
mulai memasuki persalinan kala I fase aktif. Kemudian di bidan di observasi oleh bidan
selama 4 jam didapatkan pembukaan 8 cm kemudian 2 jam kemudian didapatkan pembukaan
lengkap (10 cm) hal ini kemungkinan persalinan kala I baik fase laten maupun fase aktif
berjalan dengan normal, tidak ada perpanjangan. Observasi pada pasien sebaiknya
dicantumkan dalam partograf agar penilaian kemajuan persalinan dapat terpantau dengan
baik, namun pada pasien sayangnya tidak terdapat partograf.
Kemudian setelah pembukaan lengkap pasien dipimpin meneran oleh bidan, proses
tersebut dilakukan selama kurang lebih 2 jam namun tidak kunjung lahir, hal ini menandakan
pasien mengalami persalinan kala II lama, dimana berdasarkan teori, persalinan kala II pada
primigravida berlangsung kurang lebih 1 jam yang diperpanjang sampai 2 jam bayi harus
lahir.
Dalam persalinan kala II lama terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan
terjadinya hal tersebut antara lain 3P yaitu Passage, Passenger, dan Power. Passage atau
adanya kelainan jalan lahir seperti CPD, pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan jalan
lahir, namun hal ini dapat disingkirkan karena pada pasien dari hasil pemeriksaan dalam
kepala bayi sudah turun di Hodge III-IV, berdasarkan hal tersebut dapat disimpulkan bahwa
pada ibu tidak terdapat kelainan jalan lahir seperti CPD karena bagian terbesar janin dapat
melewati pintu atas panggul sampai di Hodge III-IV.
Kemudian dilihat dari faktor Passenger atau janin itu sendiri hal-hal yang
memungkinkan terjadinya PK II lama antara lain bayi besar atau malposisi. Bayi besar atau
makrosomia dapat disingkirkan karena berdasarkan pemeriksaan TBJ klinis didapatkan TBJ
klinis janin adalah 3100 gram. Kemudian malpresentasi dapat disingkirkan karena pada
pemeriksaan obstetri didapatkan presentasi kepala. Malposisi dapat disingkirkan karena dari
hasil pemeriksaan dalam atau VT didapatkan UUK berada di kanan depan.
Kemudian Power atau tenaga, pada pasien didapatkan kekuatan his 1-2x/10 menit/ 25
detik, hal ini bisa terjadi karena pada saat dipimpin meneran bayi tidak kunjung lahir sampai
2 jam menyebabkan ibu menjadi lelah dalam meneran. Pada kasus ini kemungkinan
penyebab dari PK II lama adalah kelainan power.
10
Di Rumah Sakit penatalaksanaan yang dilakukan adalah melahirkan janin dengan
mempercepat persalinan kala II menggunakan ekstraksi vakum. Indikasi ekstrkasi vakum
yang terpenuhi adalah:
1. Kepala sudah turun sampai station > +2
2. Presentasi belakang kepala atau presentasi muka dengan dagu didepan
3. Pembukaan lengkap
4. Ketuban telah pecah atau dipecahkan
5. Tidak ada disporporsi kepala panggul
6. Ibu tidak gelisah / kooperatif
7. Kepala dapat dipegang oleh cup vakum
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
B. EPIDEMIOLOGI
C. ETIOLOGI
D. GAMBARAN KLINIS
E. KRITERIA DIAGNOSIS
F. KOMPLIKASI
G. PROGNOSIS
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
11