FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jln. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Presentasi Kasus :

SMF ILMU JIWA

PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA I

Nama : Cathelin Stella Tanda Tangan

NIM : 112013287

Dr. Pembimbing : Dr.Elly Tania, SpKJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (Inisial) : Ny. A

Usia : 19 tahun (sesuai perhitungan seharusnya usia 40 tahun)

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 26 Januari 1975

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : Kelas 4 SD

Pekerjaan : Tukang sapu di monas dan pengamen di priuk

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Pondok Gede Nomor 28

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 12 Febuari 2015 pukul 11.00 WIB

1

A. KELUHAN UTAMA

WBS dibawa oleh satpol PP sejak 1 bulan yang lalu.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

WBS dibawa ke Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya I oleh Satpol PP sejak 1

bulan yang lalu. WBS mengatakan bahwa ia dibawa oleh bapak-bapak dengan

menggunakan mobil berwarna biru saat sedang mengamen di daerah Tanjung Priok. Ia

tidak mengetahui alasan ia di tangkap. WBS mengatakan bahwa ia tidak memiliki KTP.

Saat ditemui di PSBI BD I WBS sedang berjalan mondar mandir diruangannya

dan mengenakan topi. WBS mengatakan bahwa dirinya berasal dari Jakarta, dimana ia

bertempat tinggal di Tanjung Priok. WBS mengaku sudah 2 tahun terakhir mendengar

suara bisikan-bisikan dengan bahasa Jawa (halusinasi auditorik). Isi bisikan tersebut

mengejek dan kadang menyuruhnya, bisikan tersebut adalah “Peot”, “nyuri aja”,

“lakuin yang indah-indah saja”. Suara itu sekarang uda jarang terdengar. Selain itu

WBS juga pernah beberapa kali melihat bayangan abu-abu, yang diakui bayangan Riko

(saudara sepupu WBS) yang biasanya muncul saat tidur (halusinasi visual). Riko

tersebut diakui sepertinya aneh dan Riko sering sekali memegang ia, yaitu memegang

tangan WBS (halusinasi gustatorik). WBS juga mengaku mencium bau-bauan seperti

bau keringat (halusinasi olfaktori) saat Riko muncul dan WBS pernah 2 kali berbicara

dengan Riko (halusinasi visual).

WBS mengaku mengenal presiden Indonesia (diakui nama presiden adalah ibu

Tutut). Ia kenal presiden di stasiun dekat monas, WBS mengatakan ia kenal akrab

dengan Presiden dan sering makan bersama presiden (waham kebesaran). WBS

mengatakan ia pernah dioperasi oleh tukang masak Ibu Presiden di Pom Bensin

(waham bizzare). Hingga saat ini WBS juga masih sering bertemu Ibu Presiden di

Monas.

Selama di panti WBS mengaku lebih senang duduk dan berjalan. WBS

mengatakan ia dulu pernah mau dijahatin oleh orang lain, dimana orang itu melihat

terus ke arah WBS, dipanti kedoya pun juga ada yang mau menjahati dan

memukulinya. WBS mengatakan teman WBS yang merokok terus adalah yang jahat

dan selalu melihat ke arah WBS, WBS yakin bahwa temannya itu mau memukulnya

(waham curiga). WBS selalu menggunakan topi dan ia mengatakan topi dari

kakaknya. Sudah 2 tahun kakaknya memberikan topi tersebut, dan diyakini topi itu

2

adalah pendamping hidupnya dimana ia akan selalu dekat dengan suaminya dan hanya

akan dilepas saat ia makan dan mandi (waham bizzare).

WBS mengaku sudah menikah 1 tahun lalu dan mempunyai seorang anak berusia

15 tahun. WBS mengaku belum ada saudara yang menjenguknya hingga sekarang.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

Tidak ada

2. Riwayat gangguan medis

WBS mengaku tidak pernah dirawat di rumah sakit dalam waktu yang lama, tidak

menderita hipertensi, asma, diabetes melitus, tidak pernah kejang dan tidak pernah ada

trauma pada kepala. Namun WBS mengaku ia pernah keserempet motor dan

melakukan operasi kepala di Pom Bensin Tanjung Priok.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS mengaku pernah merokok waktu usia 20 tahun dan sekarang sudah jarang

merokok lagi. WBS tidak menggunakan zat psikoaktif lainnya.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

2012 2015

Keterangan :

Tahun 2012 :

WBS mulai mendengar suara bisikan-bisikan, melihat bayangan sepupunya yang

memegang tangannya dan selalu bau keringat. WBS juga mulai berbicara sendiri,

dan mulai curigaan dengan orang disekitarnya.

3

Tahun 2015 :

WBS kadang masih sering mendengar suara bisikan yang menyuruh maupun

mengejeknya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

WBS Tumbuh dan berkembang dengan baik. WBS tidak pernah sakit-sakitan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

Masa anak-anak : WBS merupakan anak keempat dari tujuh saudara. WBS

memiliki 3 orang kakak laki-laki dan 3 adik perempuan.

Hubungannya sangat baik.

Masa remaja : WBS mengatakan hanya bersekolah hingga kelas 4 SD dan tidak

mau melanjutkan sekolah, karena WBS mengatakan nilainya

jelek, nilai rata-ratanya hanya 0,6 dari 10.

Masa dewasa : WBS menikah dan mulai bekerja.

3. Riwayat pendidikan

WBS sekolah hingga kelas 4 SD, ia bersekolah di SD Pangkalan I, Cimakmur.

WBS tidak melanjutkan sekolahnya karena WBS mengaku ia malu karena nilainya

jelek.

4. Riwayat pekerjaan

WBS bekerja di Monas sebagai tukang sapu dan kadang mengamen di daerah

tanjung priok sejak 10 tahun lalu.

5. Kehidupan beragama

WBS diasuh dalam ajaran agama Islam. WBS mengaku ia tidak pernah sholat

karena musholanya jauh.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

4

WBS sudah menikah 1 tahun dan mempunyai seorang anak perempuan bernama

Lili.. WBS mengatakan usia anaknya 15 tahun dan ia tinggal sendirian, tidak tinggal

bersama WBS dan suaminya. WBS mengatakan hubungan dengan teman dan

tetangganya baik walau ada 2 orang yang mau memukulinya.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pohon keluarga

Keterangan :

Perempuan Menikah

Laki-laki Pasien

Meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal di panti sudah 1 bulan. WBS mengaku bahwa panti adalah departemen

kebersihan. Selama 1 bulan ini tidak pernah ada kerabat atau saudara yang menjenguk

WBS. Selama di panti WBS kadang membantu menyapu. Selain itu, WBS hanya diam

atau berjalan saja. Kadang WBS ngobrol dengan temannya atau bermain dengan kucing

yang ada di panti. WBS mengatakan temannya disini yang merokok itu jahat dan itu

yang mau memukulnya.

5

III. STATUS MENTAL

Didapat dari autoanamnesis pada tanggal 12 Februari 2015 di Panti Sosial Bina Insan

Bangun Daya I .

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang wanita berusia 40 tahun sesuai dengan usianya. Menggunakan alas

kaki berwarna putih dan menggunakan topi berwarna merah putih. Penampilan

kurang rapih.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : WBS sedang berada diruangannya dan tampak

berjalan mondar mandir.

Selama wawancara : WBS duduk dengan tenang dan masih menggenakan

topinya. WBS menjawab pertanyaan dengan baik. Namun pelafalannya

kadang sulit dimengerti. WBS kadang suka cekikikan sendiri.

Sesudah wawancara : WBS tampak tenang dan kembali ke tempat

tidurnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap cukup kooperatif, suara cukup dan kontak mata cukup

baik. Kadang pelafalan pasien sulit untuk dimengerti.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : WBS kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan yang

diajukan. WBS berbicara cepat, banyak, tidak ragu-ragu dan volume sedang

saat menjawab setiap pertanyaan walaupun beberapa pertanyaan tidak

diketahui oleh WBS.

b. Gangguan berbicara : Ada gangguan bicara. Pelafalan pasien kadang suit

untuk dimengerti.

6

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : tenang

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : biasa

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : cukup

d. Skala diferensiasi : luas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : kuat

g. Ekspresi : sesuai

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi :

Halusinasi auditorik (mendengar bisikan yang mengejek dan menyuruhnya),

halusinasi visual (melihat bayangan abu-bu yang dikenal sebagai sepupunya

Riko), halusinasi gustatorik (dimana Riko memegang tangannya), halusinasi

olfaktorik (mencium baun keringat tiap kali Riko datang)

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD kelas 4

2. Pengetahuan umum : buruk (tidak mengetahui nama presiden sekarang dan

presiden pertama Indonesia)

3. Kecerdasan : buruk (tidak dapat menjawab pertanyaan hitungan)

4. Konsentrasi : baik (menyimak dan menjawab pertanyaan dengan baik)

5. Orientasi

a. Waktu : baik (menyebutkan waktu pagi, siang, sore, malam)

7

b. Tempat : buruk (pasien tidak tau sedang berada di panti)

c. Orang : baik (tahu sedang berbicara dengan dokter muda)

d. Situasi : baik (pasien tahu jika ada temannya yang sedang ribut)

6. Daya ingat

a. Jangka panjang : baik (mengingat tempat tinggalnya)

b. Jangka pendek : baik (mengingat pekerjaannya)

c. Segera : baik (mengingat makanan yang dimakannya tadi pagi)

7. Pikiran abstraktif : buruk (mengkategorikan jeruk dan semangka adalah

duren)

8. Visuospatial : baik (WBS dapat menggambarkan jam sesuai dengan

instruksi)

9. Bakat kreatif : tidak dapat dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mandi, berpakaian, makan sendiri)

E. PROSES PIKIR

Bentuk pikiran : autistik

1. Arus pikir

Produktivitas : cukup baik

Kontinuitas : relevan

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi pikiran : tidak ada

Waham : ada (Waham Kebesaran : WBS yakin kenal baik

dengan presiden Indonesia saat ini ; waham curiga :

WBS yakin bahwa orang yang merokok jahat dan

orang yang melihatnya pasti mau memukulnya:

waham bizzare : WBS yakin ia di operasi oleh

tukang masak presiden di pom bensin)

Obsesi : tidak ada

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

8

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, selama wawancara pasien berlaku tenang, dan tidak menunjukkan gejala

yang agresif.

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : kurang baik (mengatakan jika ada orang yang berantem

WBS akan diam saja melihat)

b. Uji daya nilai : baik (saat ditanyakan apa yang akan dilakukan jika

menemukan dompet berisi banyak uang di jalan, pasien

menjawab “Gak tau mungkin kasih pak polisi”)

c. Daya nilai realitas : terganggu (tidak tau sedang dimana, WBS mengatakan

sedang di departemen kebersihan)

H. TILIKAN

Tilikan derajat I penyangkalan tota terhadap penyakitnya

I. RELIABILITAS

Baik (dapat dipercaya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan darah : 130/80 mmHg

4. Nadi : 88 x/menit

5. Suhu badan : 36,5 oC

6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

7. Bentuk tubuh : astenikus

8. Sistem kardiovaskular : dalam batas normal

9. Sistem respiratorius : dalam batas normal

10. Sistem gastrointestinal : dalam batas normal

9

11. Sistem musculoskeletal : dalam batas normal

12. Sistem urogenital : tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIS

1. Saraf kranial

Saraf otak I : tidak dilakukan

Saraf otak II : tidak dilakukan

Saraf otak III : refleks pupil terhadap cahaya (+) kiri dan kanan

Saraf otak IV : gerak mata normal, tidak ada deviasi bola mata, diplopia,

maupun nistagmus

Saraf otak V : tidak dilakukan

Saraf otak VI : gerak bola mata normal, dapat melihat ke arah kanan dan kiri

tanpa menolehkan kepala

Saraf otak VII : pasien dapat tersenyum, meringis, menutup mata simetris

Saraf otak VIII : tidak dilakukan

Saraf otak IX : tidak ada deviasi uvula

Saraf otak X : tidak dilakukan

Saraf otak XI : pasien dapat mengangkat bahu simetris dan memberikan

tahanan saat pemeriksa berusaha menekan ke bawah

Saraf otak XII : posisi lidah pasien normal, tidak ada deviasi atau pun tremor,

dapat digerakan ke kiri dan ke kanan

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan

3. Mata : sclera ikterik -/- , konjungtiva anemis -/-

4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

5. Ophtalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : tidak ada keterbatasan gerak

7. Sensibilitas : tidak ada penurunan ekstrimitas

8. Sistim saraf vegetatif : tidak dilakukan

9. Fungsi luhur : baik

10. Gangguan khusus : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10

Pemeriksaan yang dianjurkan:

Pemeriksaan darah rutin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS perempuan dibawa ke Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya I oleh

Satpol PP sejak 1 bulan yang lalu. WBS mengatakan bahwa ia dibawa oleh bapak-

bapak dengan menggunakan mobil berwarna biru saat sedang mengamen di daerah

Tanjung Priok. Ia tidak mengetahui alasan ia di tangkap.

WBS mengaku sudah 2 tahun terakhir mendengar suara bisikan-bisikan

dengan bahasa Jawa (halusinasi auditorik).. Selain itu WBS juga pernah beberapa

kali melihat bayangan abu-abu, yang diakui bayangan Riko (saudara sepupu WBS)

yang biasanya muncul saat tidur (halusinasi visual). Riko tersebut diakui sepertinya

aneh dan Riko sering sekali memegang ia, yaitu memegang tangan WBS (halusinasi

gustatorik). WBS juga mengaku mencium bau-bauan seperti bau keringat

(halusinasi olfaktori) saat Riko muncul dan WBS pernah 2 kali berbicara dengan

Riko (halusinasi visual).

WBS mengaku mengenal presiden Indonesia (diakui nama presiden adalah ibu

Tutut). Ia kenal presiden di stasiun dekat monas, WBS mengatakan ia kenal akrab

dengan Presiden dan sering makan bersama presiden (waham kebesaran). WBS

mengatakan ia pernah dioperasi oleh tukang masak Ibu Presiden di Pom Bensin

(waham bizzare).

Selama di panti WBS mengaku lebih senang duduk dan berjalan. WBS

mengatakan teman WBS yang merokok terus adalah yang jahat dan selalu melihat ke

arah WBS, WBS yakin bahwa temannya itu mau memukulnya (waham curiga).

WBS selalu menggunakan topi dan ia mengatakan topi dari kakaknya. Sudah 2 tahun

kakaknya memberikan topi tersebut, dan diyakini topi itu adalah pendamping

hidupnya dimana ia akan selalu dekat dengan suaminya dan hanya akan dilepas saat ia

makan dan mandi (waham bizzare). WBS mengaku belum ada saudara yang

menjenguknya hingga sekarang.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

11

Aksis I : Gangguan Klinis

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:

1. Gangguan jiwa, karena adanya:

Halusinasi Auditorik

Halusinasi Gustatorik

Halusinasi Visual

Halusinasi Gustatorik

Waham kebesaran

Waham bizzare

Waham curiga

2. Gangguan jiwa ini merupakan GMNO karena

tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi

tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan

jiwanya

tidak ada disorientasi

tidak ada gangguan memori

tidak ada ilusi

3. Menurut PPDGJ III, gejala ini termasuk skizofrenia, karena memenuhi kriteria

diagnostik, yaitu:

Halusinasi auditorik

Halusinasi gustatorik

Halusinasi visual

Halusinasi olfaktorik

Waham kebesaran

Waham curiga

Waham bizzare

Sudah berlangsung 2 tahun

Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental

Aksis III : Kondisi medik umum

Riwayat trauma kepala

12

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis V : Penilaian fungsi secara global

Global Assessment of Functioning (GAF) Scale : 60-51 Beberapa gejala sedang

(moderate), disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTAKSIAL

Aksis I : F20.1 Skizofren Hebefrenik

DD : F20.0 Skizofren Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Riwayat trauma kepala

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis V : GAF scale 60-51

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi : tidak ada

2. Psikiatri / psikologi : Halusinasi auditorik, halusinasi gustatorik, halusinasi

visual, halusinasi olfaktorik, waham kebesaran, waham bizzare dan waham curiga

3. Sosial / keluarga : ada (curiga dengan temannya)

XI. TERAPI

1. Farmakoterapi

Nama dokter : dr. Cathelin Stella

R/ Haloperidol 5 mg Tab No X

S 1 – 1 – 1 tab

13

Pro : Ny.A (40 tahun)

2. Rencana Terapi Selanjutnya

Psikoterapi

a) Terapi individual :

Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.

Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan

kontrol secara teratur.

Memotivasi pasien untuk menjalin hubungan yang harmonis dengan anggota

keluarga atau teman.

b) Terapi kelompok

Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di lingkungan

rumahnya bersama dengan rekan lainnya untuk menjalin sosialisasi yang

baik.

Memotivasi pasien untuk berani bersosialisasi dengan orang di sekitar.

14