Pendekatan Kepada Pasien Dengan Perilaku Kekerasan

Pembimbing: dr. Marodjahan Siregar, SpKJDisusun Oleh: Vindy (112013213)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Panti Bina Insan Bangun Daya 1Jakarta 2014

Pendahuluan

• Pasien dengan perilaku kekerasan masalah serius yang butuh intervensi segera

• Termasuk dalam kedaruratan psikiatri• Dapat disebkan banyak hal (organik/ non

organik)• Penting peran dokter

Definisi

• Violence / tindak kekerasan agresi fisik yang dilakukan seseorang terhadap orang lain.

• Dapat timbul akibat berbagai gangguan psikiatrik

Epidemiologi

• Ribuan kekerasan terjadi di Amerika setiap tahunnya.

• Bagian emergensi paling sering terkena dampaknya.

• Para pekerja di bagian kesehatan jiwa risiko tinggi• 5% - 48% psikiatri memiliki risiko untuk dilukai

secara fisik oleh pasien• 40%-50% resident psikiatri terluka selama 4 tahun

program pelatihannya tidak terlatih atau kurang terlatih dalam penanganan pasien violence

Faktor Risiko

• Faktor risiko yang berhubungan dengan pasien gangguan psikiatrik

• Faktor risiko tambahan

Faktor Risiko Pasien dengan Gang. Psikiatrik

• Gangguan mental organik• Gangguan psikotik, seperti skizofrenia dan

manik• Intoksikasi alkohol atau zat lain• Gejala putus zat• Depresi agitasi• Gangguan kepribadian

Faktor Risiko Tambahan• Adanya pernyataan seseorang bahwa ia berniat melakukan tindakan

kekerasan.• Adanya rencana spesifik• Adanya kesempatan atau suatu cara untuk terjadinya kekerasan.• Laki – laki biasanya lebih sering melakukan kekerasan dibandingkan wanita.• Usia muda (15-24 tahun)• Status perekonomian yang rendah• Dukungan sosial yang kurang• Adanya riwayat melakukan tindakan kekerasan sebelumnya.• Adanya tindakan antisosial• Riwayat percobaan bunuh diri• Adanya stressor yang baru terjadi• Adanya riwayat pernah menjadi korban kekerasan• Mempunyai catatan kriminal.

Gambaran Klinis

• Merupakan bagian dari gaduh gelisah:– Agitasi: perilaku patologi dengan manifestasi

aktivitas verbal atau motorik yang tidak bertujuan– Agresif: menyerang– Kekerasan: agresi fisik oleh seseorang unnntuk

melukai orang lain

Penegakan diagnosis

• Dengan mencari tahu penyebab dan menyingkirkan diagnosis banding lainnya:– GMO– Komorbiditas akibat penyalahgunaan zat– Psikotik– Gangguan afek– Kepribadian

Diagnosis Banding

• Delirium• Skizofrenia• Mania• Depresi berat dengan gejala psikotik• Gangguan kepribadian

Delirium

• Gangguan kesadaran dan kognisi bukan penyakit tapi gejala mencari penyakit dasar

• Penyebab utama: penyakit ssp, penyakit sistemik, intoksikasi

• Dapat dibedakan menjadi:– Delirium berdasarkan kondisi medis umum– Delirium berdasarkan intoksikasi zat

Kriteria delirium bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif menurut PPDGJ III:• Gangguan kesadaran dan perhatian:– Dari taraf kesadaran berkabut sampai dengan koma– Menurunnya kemampuan untuk mengarahkan, memusatkan,

mempertahankan, dan mengalihkan perhatian.• Gangguan kognitif secara umum:– Distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi- seringkali visual– Hendaya daya pikir dan pengertian abstrak, dengan atau

tanpa waham yang bersifat sementara, tetapi sangat khas terhadap inkoherensi yang ringan.

– Hendaya daya ingat segera dan jangka pendek, namun daya ingat jangka panjang relatif masih utuh.

– Disorientasi waktu, pada kasus yang berat, terdapat juga disorientasi tempat dann orang.

• Gangguan psikommotor:– Hipo atau hiperaktivitas dan pengalihan aktivitas yang

tidak terduga dari satu ke yang lain.– Waktu bereaksi yang lebih panjang.– Arus pembicaraan yang bertambah atau berkurang.– Reaksi terperanjat meningkat.

• Gangguan siklus tidur – bangun;– Insomnia atau pada kasus berat, tidak dapat tidur sama

sekali atau terbaliknya siklus tidur –bangunn; mengantuk pada siang hari.

– Gejala yang memburuk pada malam hari.– Mimpi yang mengganggu atau mimpi buruk,yang dapat

berlanjut menjadi halusinnasi setelah bangun tidur.

• Gangguan emosional:– Misalnya depresi, anxietas atau takut, lekas

marah, euforia, apatis, atau rasa kehilangan akal.• Onset biasanya cepat, perjalanan penyakitnya

hilang timbul sepanjang hari, dan keadaan itu berlangsug kurang dari 6 bulan.

Skizofrenia

• Gangguan psikotik yang paling sering ditemukan

• Etiologi belum pasti.• Yang memungkinkan untuk terjadinya tindak

kekerasan skizofrenia paranoid dengan halusinasi memerintah

Kriteria diagnosis skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III:• Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.• Sebagai tambahan:

– Halusinasi dan/ atau waham harus menonjol• Suara – suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

perintah, atau halusinasi auditorik tanpa verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

• Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain – lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

• Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau “passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar – kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

– Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

Gangguan mania

• Merupakan gangguan mental yang tidak dapat diprediksi.

• Pasien dapat bersikap agresif, paranoid, dan menunjukkan gejala psikosis lainnya.

Pedoman diagnosis mania dengan gejala psikotik menurut PPDGJ III:• Gambaran klinis merupakan bentuk mania

dengan gejala yang lebih berat dibandingkan mania tanpa gejala psikotik.

• Harga diri dapat membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran, iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejaran. Waham dan halusinasi sesuai dengan afek tersebut (mood – congruent).

Gangguan Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

• Gangguan depresi berat paling sering terjadi.• Didiagnosis bila gejala berjalan sekurang –kurangnya 2 minggu.• Gejala utama depresi:

– Afek depresif– Kehilangan minat dan kegembiraan– Berkurangnya energi dan mudah lelah

• Gejala tambahan:- Konsentrasi dan perhatian berkuranng- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna- Pandangan masa depan yang suram dan pesimis- Gagasan membahayakan diri atau bunuh diri- Tidur terganggu- Gangguan makan

Pedoman diagnosis depresi berat dengan gejala psikotik menurut PPDGJ III:• Memenuhi kriteria depresi berat yaitu:

– Semua 3 gejala utama depresi harus ada.– Ditambah sekurang – kurangnya 4 gejala lainnya, dan beberapa

diantaranya harus berintensitas berat.– Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaan, atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

• Disertai dengan waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal tersebut. Halusinasi auditorik atau olfaktorius biasanya berupa suara menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging busuk. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood - congruent).

Gangguan Kepribadian

• Kepribadian: Karakter atau cii seseorag dalam kehidupan sehari – hari

• Gangguan kepribadian: ciri kepribadian yang tidak fleksibel dan maladaptif disfungsi

• Yang memiliki risiko untuk berperilaku kekerasan:– gangguan kepribadian paranoid,– gangguan kepribadian antisosial,– gangguan kepribadian ambang

Pedoman diagnosis gang. Kepribadian paranoid menurut PPDGJ III:• Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan ddan

penolakan.• Cenderung untuk mennyimpan dendam, misalnya

menolak untuk memaafkan suatu penghinaan atau luka hati atau masalah kecil.

• Kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk mendistorsikan pengalaman dengan menyalah-artikan tindakan orang lain yang netral atau bersahabat sebagai suatu sikap permusuhan atau penghinaan.

• Perasaan bermusuhan dan ngotot tentang hak pribadi tanpa memperhatikan situasi yang ada (actual situation).

• Kecurigaan berulang tanpa dasar, tentang kesetiaan seksual dari pasangannya.

• Kecenderungan untuk merasa dirinya penting secara berlebihan yang bermanifestasi dalam sikap selalu merujuk ke diri sendiri (self-referential attitude)

• Preokupasi dengan penjelasan – penjelasan yang bersekongkol dan tidak substantif dari suatu peristiwa, baik yang menyangkut diri sendiri maupun dunia pada umumnya.

- Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari gejala diatas

Pedoman diagnosis gangguan kepribadian disosial menurut PPDGJ III:• Gangguan kepribadian inni biasanya menjadi perhatian disebabkan

adanya perbedaan yang besar antara perilaku dan norma sosial yang berlaku, dan ditandai oleh:– Bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain.– Sikap yang sangat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus –

menerus (persistent), serta tidak peduli dengan norma – norma, peraturan, dan kewajiban sosial.

– Tidak mampu memelihara suatu hubungan agar dapat berlangsung lama, meskipun tidak ada kesulitan untuk mengembangkannya.

– Toleransi terhadap frustasi sangat rendah dan ambang yang rendah untuk melampiaskan agresi, termasuk tindakan kekerasan.

– Tidak mampu mengalami rasa salah dan menarik manfaat dari pengalamannya, khususnya dari hukuman.

– Sangat cenderung menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku pasien yang membuat pasien konflik dengan masyarakat.

• - Untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari gejala diatas.

Pedoman diagnosis gangguan kepribadian emosional tidak stabil menurut PPDGJ III:• Terdapat kecenderungan mencolok untuk

bertindak secara impulsif tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, bersamaan dengan ketidakstabilan emosional.

• Dua varian yang khas adalah berkaitan dengan impulsivitas dan kekurangan pengendalian diri (ambang)

Panduan Wawancara dan Psikoterapi

• Bersikap suportif dan tidak mengancam. Mampu bersikap tegas dan memberikan batasan yang jelas.

• Dokter harus mengatakan langsung kepada pasien bahwa tindak kekerasan tidak dapat diterima

• Tenangkan pasien bahwa ia aman disini. Dokter menunjukkan sikap tenang serta penuh kontrol

• Menawarkan obat kepada pasien supaya lebih tenang

Evaluasi dan Penatalaksanaan

1. Lindungi diri:a. Jangan mewawancarai pasien bersenjatab. Jangan mewawancarai pasien yang bersikap kasar

seorang diri atau di ruang tertutup. Lepaskan barang yang dapat ditarik oleh pasien.

c. Jika akan mengikat pasien minta bantuan staf terlatih untuk mengikat pasien

d. Jangan biarkan pasien memiliki akses ke ruangan yang memiliki banyak barang untuk dijadikan senjata

e. Bila duduk dengan pasien paranoidjarak minimal sepanjang lengan

f. Waspada terhadap tanda – tanda kekerasan

2. Selalu waspada terhadap tanda – tanda munculnya kekerasan:

a. Adanya kekerasan terhadap orang atau benda sebelum masuk ke rs

b. Ancaman verbalc. Senjata atau benda yang digunakan sebagai senjatad. Agitasi psikomotore. Pasien dengan intoksikasi alkohol atau zat lainf. Pasien yang memiliki waham kejarg. Pasien dengan halusinasi yang menyuruh

3. Pastikan bahwa terdapat jumlah staff yang cukup untuk mengikat pasien. Mintalah bantuan anggota staf lain sebelum agitasi pasien meningkat. Seringkali, unjuk kekuatan dengan menghadirkan banyak anggota staf yang tampak kuat sudah cukup untuk mencegah tindak kekerasan.

4. Pengikatan pasien hanya dilakukan oleh mereka yang sudah terlatih. Biasanya sesudah diikat diberikan benzodiazepin atau antipsikotik untuk menenangkan pasien. Berikan suasana tenang.

5. Setelah pasien ditenangkan, maka lakukan evaluasi diagnostik yang tepat, meliputi tanda –tanda vital, pemeriksaan fisik, dan wawancara psikiatrik. Evaluasi risiko bunuh diri, dan membuat rencana penatalaksanaan yang meliputi penanganan tindak kekerasan yang mungkin muncul kemudian

6. Eksplorasi kemungkinan dilakukannya intervensi psikososial untuk mengurangi risiko kekerasan. Jika tindak kekerasan yang dilakukan berhubungan dengan situasi atau orang tertentu, cobalah pisahkan situasi atau orang tersebut. Cobalah lakukan intervensi keluarga dan manipulasi lingkungan lainnya.

7. Mungkin pasien perlu dirawat untuk mencegahnya melakukan tindak kekerasan. Observasi harus dilakukan terus menerus, meskipun pasien dirawat di ruang perawatan psikiatri yang terkunci.

8. Jika penanganan psikiatrik bukan hal yang sesuai dalam suatu kasus, maka mungkin perlu melibatkan polisi atau aparat hukum.

9. Calon korban harus diperingatkan seandainya masih ada kemungkinan bahaya yang mengancam, misalnya pasien yang tidak dirawat.

Terapi psikofarmaka

• Tergantung diagnosis pasien• Biasanya pasien akan ditenangkan dengan obat

goongan benzodiazepin atau antipsikotik• Contoh obat yang dipakai:– Flufenazin, trifluoperazin atau haloperidol diberikan 5

mg per oral atau IM.– Oanzapine 2,5 mg – 10 mg per IM, maksimal 4 kali injeksi

sehari, dengan dosis rata – rata per hari 13 – 14 mg.– Lorazepam 2 – 4 mg, diazepam 5-10 mg per IV secara

perlahan (dalam 2 menit)

Prognosis

• Bergantung diagnosis pasien• Umumnya akan terjadi kekambuhan perilaku

kekerasan (lebih dari 61,7%)• Bila ditangani lebih cepat dan tepat maka

prognosis membaik

Kesimpulan• Pasien dengan perilaku kekerasan dapat tejadi dimana saja.

Hampir sebagian besar pekerja di rumah sakit mengalami kekerasan yang diakibatkan oleh perilaku pasien.

• Butuh tindakan kedaruratan psikiatri yang tepat dan cepat dalam menghadapi pasien tersebut sehingga tidak menimbulkan korban.

• Metode – metode pendekatan tersebut dapat dilakukan dengan cara menjaga jarak aman dengan pasien, menegaskan kepada pasien untuk tidak melakukan kekerasan ataupun dapat pula dilakukan pengikatan pada pasien.

• Selain itu pemberian obat – obatan golongan benzodiazepin atau antipsikotik juga dapat bermanfaat untuk menenangkan pasien.

• Umumnya pasien dengan perilaku kekerasan akan kambuh kembali, namun bila dilakukan pengobatan secara rutin dan tepat maka angka kejadian kekambuhan dapat diturunkan.

Terima KasihGbu